桡骨远端骨折课件_16

桡骨远端骨折 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm内的骨折 这个部位是松质骨和密质骨交界处 是解剖薄弱的地方 容易发生骨折 其发生率约占急诊骨折病人的17 应用解剖 桡骨的远端膨大 其掌侧面较平 背面稍突起 有许多纵行凹沟 为伸肌腱经过处 共有6个肌腱室 肌腱均在伸肌支持带的束缚下 与骨面紧贴 因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤 桡骨远端关节面被分成3部分 舟骨凹 月骨凹和乙状切迹 分别与舟骨 月骨 尺骨小头构成关节 腕背侧的六个肌腱室 腕背侧的六个肌腱室 横断面 应用解剖 尺倾角正常22 23度 掌倾角正常10 12度 桡侧长度为11 12毫米 桡骨茎突比尺骨茎突长1 1 5厘米 腕关节的稳定依靠关节囊 韧带和周围的肌腱维持 其中关节囊内韧带起着十分重要的作用 固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨 TFCC 起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部 形成周缘厚 中央薄的圆盘状结构 也称之为关节盘 该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用 应用解剖 腕关节的三柱理论 包括桡侧柱 中柱 承力柱 尺侧柱 控制柱 桡侧柱对腕部有稳定作用 中柱主要作用为腕部的屈伸活动 尺侧柱控制腕部的旋转运动 腕关节的三柱理论 桡骨远端骨折的分型 AO分型A型 关节外骨折 B型 部分关节内骨折 和C型 完全关节内骨折 A1 尺骨骨折 桡骨完整 A2 桡骨简单或嵌插骨折 A3 桡骨粉碎骨折 B1 桡骨矢状面骨折 B2 桡骨背侧缘骨折 B3 桡骨掌侧缘骨折 C1 关节与干骺端简单骨折 C2 关节简单 干骺端粉碎 C3 关节与干骺端均粉碎 桡骨远端骨折的分型 AO 不稳定桡骨远端骨折提示 背侧粉碎范围超过掌背侧距离50 干骺端掌侧骨折粉碎原始背倾角小于20度原始骨折横向移位大于1厘米原始骨折短缩大于5毫米关节内骨折合并尺骨骨折严重骨质疏松 这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位 治疗 闭合复位外固定经皮穿针固定外固定支架固定或合并有限内固定切开复位内固定 手术治疗的目的 在尽可能保持骨折块血供和减少支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的固定 治疗 A型骨折 大多数可通过闭合复位外固定达到良好复位 若骨折不稳定 可采用经皮穿针或Kapandji技术维持复位 若骨折问有肌腱嵌入 开放骨折 干骺端或骨干粉碎则需要切开复位内固定 Kapandji技术 骨折内穿针技术 用1到3根直径为1 6mm的克氏针分别通过腕背侧第一 二肌腱室 插入骨折间隙后 通过杠杆作用纠正掌倾角 尺偏角畸形 并将针固定在骨折端近侧皮质上 Kapandji技术 适应证 年龄 65岁的关节外骨折 伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折 禁忌证 骨质疏松 严重移位粉碎的关节内骨折 治疗 B1型骨折手术指征 旋转移位 肌腱嵌入 桡骨茎突压缩伴骨缺损 可用2枚克氏针固定 若骨折块大于螺钉直径的3倍以上 也可用带垫圈的松质骨螺钉固定 同时加用l枚克氏针防止旋转 治疗 B2型骨折当腕背伸旋前时 近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨折合并桡腕关节的背侧脱位 通过牵引及腕背伸位固定可使桡骨关节复位 但背侧骨块却不能在这个位置复位 因此切开复位是必要的 可用克氏针或螺钉固定 有时也可用背侧钢板固定之 治疗 B3型骨折腕伸直位着地 掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘撕脱骨折 由于近排腕骨的压缩 导致关节面中央骨块的凹陷 因此大多数情况下都需要切开复位内固定术 治疗 B3型骨折以 T 形支撑钢板掌侧固定 钢板远近端应接触皮质 中间与皮质留有几毫米的空隙 以确保固定后产生的压力 远端螺钉可不用 若伴有矢状面的骨折时远端需用螺钉固定 若伴有桡骨茎突骨折 可用克氏针固定 复位与否不能通过切开关节观察 可从骨折表面皮质对合情况及x线确定 中央凹陷骨块可经掌或背侧切口撑起骨块后植骨固定 治疗 C1型骨折无移位者可直接用石膏固定 有移位时 特别是有软组织嵌入时 可取背侧第三肌腱室桡侧和桡骨茎突处两切口 用克氏针或松质骨螺钉固定 也可用钢板将远端骨块与干骺端固定 有时用经皮克氏针或螺钉加外固定架的方法 治疗 C2型骨折复位后还需要外固定架 经皮穿针或钢板固定 如复位后X线显示背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时 目前都同时采用骨移植 外固定架可在术后3 4周安全拆除 骨移植的方法是 在背侧拇长展肌与拇长伸肌腹间作一2cm纵切口 透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块 取髂骨植骨 治疗 C2型骨折若掌背干骺端均粉碎 复位和固定更加困难 首先使双边不稳定变成单边不稳定 先用支撑钢板固定掌侧骨块 再将背侧骨块用克氏针固定在掌侧骨块上 在这种骨折中 使用外固定架也是可行的 治疗 C3型骨折需大量松质骨移植 也有用骨水泥代替骨移植 关节骨折块可用克氏针固定 用外固定架维持桡骨长度 桡骨远端骨折 无移位 移位 可复位 难复位 不稳定 A2 B1 C1 闭合复位 石膏固定 经皮穿针 经皮复位 随访 A3 关节内 B1 B2 B3 C2 C3 外固定架 植骨 接骨板固定 切复内固定 螺钉 接骨板 克氏针 张力带 外固定架 有限切开复位 克氏针固定 植骨或接骨板固定和植骨 稳定 不稳定 功能锻炼 继发移位 切复钢板固定的指征 A型骨折手法复位失败者B型骨折关节面移位明显者C1 C2型和部分C3型骨折 切复钢板固定 首选掌侧入路以下情况选择背侧入路 B2型骨折 背侧骨折粉碎 估计复位后有明显的骨质缺损 需要术中背侧植骨者 外固定架治疗桡骨远端骨折逐渐被国内外学者接受 术后即可活动指间关节及掌指关节 改为微动后即可活动腕关节 减少了创伤性关节炎和关节强直的发生率 为那些不能用内固定稳定固定的严重粉碎性骨折 特别是骨质疏松的患者的固定提供了可能 便于开放性损伤特别是软组织损伤严重 伤口污染严重的处理 优点 外固定架治疗桡骨远端骨折 外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45度 远端两针放在第二掌骨中部及基底部 经过2 5cm的切口进入 近端两针放在距骨折线8 10cm的桡骨干上 经肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入 经皮穿针治疗桡骨远端骨折 有近百年的历史 具有手术简单 二次取出容易 较少影响肌腱功能等特点 主要适用于关节外骨折 闭合复位后早期出现再移位的骨折 以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折 成人治疗效果评价 Anderson 优 愈合 腕关节伸屈活动范围丢失 10 前臂旋转丢失 25 良 愈合 腕关节伸屈活动范围丢失 20 前臂旋转丢失 50 不满意 愈合 腕关节伸屈活动范围丢失 20 前臂旋转丢失 50 失败 畸形愈合 不愈合 或难以处理的慢性骨髓炎 可以接受的结果 关界面不平整小于2毫米桡骨短缩小于5毫米残余背倾小于10度 长期随访结果显示腕关节功能与创伤后畸形密切相关 许多学者认为桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素 桡骨短缩过多 尺骨相对过长 撞击月骨关节面 造成关节软骨的退行性变 疼痛 形成腕尺侧撞击综合症 有报道高达15 的患者出现正中神经受压症状 调整腕关节位置后 经24 72小时观察 正中神经功能无恢复 需行腕管切开减压 晚期并发症 畸形愈合不愈合软组织并发症交感神经反射性营养不良 畸形愈合 表现 影响美观 关节外畸形 关节内畸形治疗 去除阻挡 恢复骨的正常解剖 挽救性治疗治疗遵循个体化原则 单纯外观畸形不主张矫正 引起疼痛或功能丧失的畸形需矫正 关节外 改善显著 关节内 挽救功能 减轻疼