心衰护理课件_1

1 心力衰竭病人的护理 主讲 张启迪 教学内容 1 概念2 心力衰竭病因及机理3 临床表现4 辅助检查5 诊断要点6 治疗要点7 常用护理诊断9 护理常规 概念 各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及 或 射血能力受损而引起的一组综合征临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿 概述 4 2 诱因 诱因 感染 心律失常 过度体劳及情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加 治疗不当 其他 发病机制 代偿机制 1 Frank Starling机制 2 心肌肥厚 当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制 心肌肥厚心肌细胞数并不增多 以心肌纤维增多为主 3 神经体液的代偿机制1 交感神经兴奋性增加2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活3 体液因子的改变 1 心钠肽和脑钠肽 ANP和BNP 房压增高ANP分泌增加 对抗肾上腺素 RAS的钠水潴留效应 BNP储存于心室肌内 和ANP作用相同心衰 循环中的ANP和BNP降解很快 排钠 利尿扩血管作用减弱 2 加压素 AVP 垂体分泌 抗利尿 周围血管收缩 维持血将渗透压 释放受心房牵张受体的调控 心衰时 受体敏感性下降 AVP释放不能受到相应的抑制 血浆AVP升高 水潴留 血管收缩 3 内皮素 心衰时 受血管活性物 去甲肾 血管紧张素 血栓素 影响 分泌增加 强烈收缩血管 细胞肥大增生 参与心脏重塑 4 心肌损害与心室重构心室扩大与心室肥厚 在此过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等均有相应变化 即心室重构过程 最终心肌细胞变性坏死 纤维化 收缩力下降 顺应性降低 重构更明显 形成恶性循环 最终发展至不可逆转的终末阶段 概述 临床类型 按发展速度分 急性和慢性 按发生部位分 左心衰 右心衰和全心衰 按有无舒缩功能的障碍 收缩性和舒张性 心功能分级及客观评价 临床表现 1 左心衰 肺淤血及心排血量降低为主 呼吸困难 劳力 夜间阵发 端坐呼吸 急性肺水肿 症状咳嗽 痰 咯血心排血量降低表现 肾 尿少 肾功减退 体征 心脏 左室大HR 心尖s3 P2 脉搏 交替脉肺部 湿罗音原有心脏病的体征 2 右心衰 症状 体循环淤血胃肠道 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀等肝淤血 肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血 尿少 夜尿增多 16 体征 1 颈静脉征 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝 颈静脉返流征 更具特征性 2 肝大和压痛 3 水肿 右心衰典型体征4 心脏体征 三尖瓣关闭不全的反流性杂音 17 肝颈静脉怒张 肝肿大 图 19 全心衰竭 同时具有左 右心衰竭的表现 或以某一侧心力衰竭表现为主 当左心衰竭继发右心衰竭时 由于右心排血量减少 可使左心衰竭的肺瘀血减轻 症状改善 扩张型心肌病合并全心衰竭时 肺瘀血常不明显 这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 20 X线检查 心影大小 肺淤血程度等 超声心动图 EF 50 心脏结构等 心 肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查 通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压 心排出量 心脏指数及中心静脉压 实验室检查 21 治疗目标 缓解症状 提高生活质量 阻断神经内分泌激活和心室重塑 降低心衰死亡率和住院率 延长病人寿命 治疗原则 积极治疗原发病 控制诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 治疗要点 治疗方法 1 病因治疗 去除或限制基本病因消除诱因 2 一般治疗 休息 限制钠盐3 药物治疗 1 利尿剂的应用 2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素II受体拮抗剂 醛固酮拮抗剂 3 受体阻滞剂 4 正性肌力药 洋地黄 多巴胺 5 硝酸酯类3 非药物治疗 起搏器治疗 心脏移植 心室辅助装置等 心力衰竭的现代治疗 改善症状利尿剂地高辛ACEI血管紧张素 受体拮抗剂 受体阻滞剂 提高生存率 受体阻滞剂ACEI螺内脂 抗肾素 血管紧张素系统药物 1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 1 作用 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构2 制剂 卡托普利 开博通 12 5mg 2 d 贝那普利 洛汀新 5 10mg1 d培哚普里 雅施达 4mg1 d 2 抗醛固酮制剂 螺内酯小剂量应用 受体阻滞剂 长期治疗能改善HF患者临床状况和左心室功能 降低住院率 使死亡危险性进一步并能显著降低猝死率 这是其他药所未有的 也正是其在慢性HF治疗中地位不可取代的有力证据 作用机制 不但作用心脏 减慢心率 心电活动稳定 而且能作用中枢 阻断交感神经作用 增强迷走神经对心脏的作用 减少猝死的发生 受体阻滞剂适应证 指南推荐适用于所有慢性收缩性HF患者 心功能 级病情稳定患者 以及阶段B 心功能 级 LVEF 40 的患者 级心功能HF患者 需待病情稳定后 在严密监护下由专科医师指导应用 类推荐 证据水平A 禁忌证 主要为支气管痉挛性疾病 心动过缓及二度及以上房室传导阻滞 正性肌力药 1 洋地黄类药物制剂与用法 1 地高辛 0 25mg 1 d 2 3h血浓度达高峰 4 8h获最大效应2 毛花甙丙 西地兰 静注后10min起效 1 2h达高峰 总量0 8 1 2mg3 毒毛花甙K 静注后5min起效 0 5 1h达高峰 总量0 5 0 75mg 2 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺 70年代研究出来用于临床 小剂量扩血管 增加心肌收缩力 而不增加心率 主要短期用于慢性心衰急性加重 心衰会有什么感觉 限制患者日常生活能力 利尿剂 ACEI 好比减轻货车上的货物 受体阻滞剂 限制毛驴速度 从而节约能量 地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜 吸引毛驴快跑 33 气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血 水钠潴留有关活动无耐力与心排血量下降有关潜在并发症 洋地黄中毒 护理诊断 心理护理 1 呼吸困难病人常因影响日常生活及睡眠而心情烦躁 痛苦 焦虑 使呼吸困难加重 应与家属一起安慰鼓励病人 帮助树立战胜疾病的信心 稳定病人情绪 以降低交感神经兴奋性 有利于减轻呼吸困难 2 医务人员在抢救时必须保持镇静 操作熟练 忙而不乱 使病人产生信任与安全感 避免在病人面前讨论病情 以减少误解 饮食原则 1 给予低盐易消化饮食 限制钠盐摄入 每日食盐摄入量在6g以下 防止水在体内潴留 导致浮肿和心脏负担加重 2 食物以高热量 高蛋白 多维生素 易消化为宜 注意少量多餐 因进食过饱会增加心脏负担 诱发心力衰竭 3 保持大便畅通 增加含粗纤维丰富的饮食 多吃水果 蔬菜 适量的饮蜂蜜水 腹部按摩 必要的时候给缓泻剂或者开塞露 休息与活动 运动锻炼对减缓心力衰竭病人自然病程有利 是一种能改善病人临床状态的辅助治疗手段 1 制定活动计划 告诉病人运动训练的治疗作用 鼓励病人体力活动 心衰症状和体征急性加重期或怀疑心肌炎的病人除外 督促其动静结合 循序渐进增加活动量 可遵循卧床休息 床边活动 病室内活动 病室外活动 上下楼梯的活动步骤 2 活动过程中监测 若病人活动中有呼吸困难 胸痛 心悸 头晕 疲劳 大汗 面色苍白 低血压等情况时应停止活动 如病人经休息后症状仍持续不缓解 应及时通知医生 3 急性肺水肿发生时 立即协助病人取坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 减轻心脏负荷 合理氧疗 一般吸氧流量2 4L min 急性肺水肿的病人6 8L min高流量鼻导管吸氧 给氧时可在氧气湿化瓶内加入50 的酒精 有助于消除肺泡内的泡沫 如不能耐受可降低酒精浓度至30 或给予间断吸入 病情观察 1 持续心电监护 注意监测生命体征 尿量 心电图并作详细记录 观察水肿出现或变化的时间 部位 性质 程度等 准确记录24小时出入液量 同时观察水肿局部皮肤有无感染及压疮的发生 2 控制输液量 1000ml 和输液速度 滴数以15 30滴 分为宜 防止输液速度过快 观察意识皮肤温度 颜色等变化 如出现血压下降 四肢厥冷 意识障碍等休克表现时立即通知医生配合抢救 口腔及皮肤护理 1 心衰病人长期卧床或胃肠道淤血而致食欲不振 恶心 呕吐 或因呼吸困难而发生口干口臭 使细菌在口腔内繁殖而发生口腔炎 可根据病人情况给含漱剂漱口或口腔护理 2 心衰的病人常伴有水肿 特别是重度水肿 对于长期卧床者应勤翻身 按摩 必要时臀下垫气垫 保持床铺平整 用药观察 1 应用洋地黄类药物期间要向病人讲明其作用及副作用 发药前测量心率低于60次 分 通知医生暂停一次给药 当病人心电监护出现各种心律失常和心力衰竭加重 主诉食欲减退 恶心 呕吐 心悸 头痛 黄绿视 视力模糊时 应及时通知医生 2 利尿剂可增加尿量排出 减少血容积 减轻心脏负荷 从而缓解呼吸困难及水肿 常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂 袢利尿剂和保钾利尿剂 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症 从而诱发心律失常或洋地黄中毒 故应监测血钾及有无乏力 腹胀 肠鸣音减弱等低钾血症的表现 口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮 以减轻胃肠道不适 外周静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1 5g 3 应用血管扩张剂时 一般先从小剂量 低速度开始 要密切观察病情变化和用药前后血压 心率的变化 随时高速用药剂量 防止血管扩张过度 心脏充盈不足 心率加快 血压下降等不良反应 血管扩张剂常见的副作用有头痛 头晕 颜面潮红 恶心 呕吐 腹部不适 体位性低血压等 急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降 甚至完全丧失了心排血功能 导致组织 器官灌注不足和急性瘀血的综合征 急性心力心衰竭 1 急性心肌梗死及其并发症2 感染性心内膜炎致瓣膜损害3 急性而严重的心脏负荷增加 如血压急剧升高4 严重心律失常5 输液过多过快 病因 心脏收缩力 心排血量急剧 瓣膜急性反流 肺静脉压快速 液体渗入到肺泡和肺间质 急性肺水肿 病理生理 发病机制 心脏收缩力 心排血量急剧 瓣膜急性反流 肺静脉压快速 液体渗入到肺泡和肺间质 急性肺水肿 49 突发严重呼吸困难 呼吸频率常达每分钟30 40次 强迫坐位 面色灰白 发绀 大汗 烦躁 同时频繁咳嗽 咳粉红色泡沫样痰 心尖区可闻及舒张期奔马律 双肺满布湿啰音及哮鸣音 严重者出现心源性休克甚至死亡 临床表现 CompanyLogo 抢救程序 CompanyLogo 体位立即协助病人取端坐位 双腿下垂 减少静脉回流 减少心脏前负荷给氧予以高流量鼻导管吸氧 6 8升 分 对于病情严重者应给以面罩加压给氧 使肺泡内压在吸气时增加 利于气体交换 同时对抗组织液向肺泡内渗透 在吸氧的同时使用抗泡沫剂 使肺泡表面张力降低而破裂 消失 增加气体交换面积 一般通过50 乙醇湿化 若病人不能耐受 可降低乙醇的浓度 30 40 或间歇使用连接心电监护迅速建立双通道遵医嘱急查血 BNP 心衰新指标 遵医嘱静脉用药 CompanyLogo 药物治疗 强心 利尿 扩血管 平喘a 镇静 吗啡5 10毫克静脉注射 必要时间隔15min重复使用 共2 3次年老体弱者应减少剂量或改为肌注 吗啡依据 扩张外周血管 外周阻力下降 镇静 减轻病人的烦躁不安 心负荷下降 吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 呼吸浅表缓解 b利尿 速尿20 40毫克 于2分钟内推完 10分钟内起效 利于肺水肿缓解 c 强心剂 西地兰0 2 0 4mg静脉推 增强心肌收缩力 使心排血量增加 洋地黄类药物的毒性反应 心脏毒性反应 最危险 是中毒最常见的早期心脏反应 主要表现为各类心律失常 神经系统反应 头晕 头痛 视力模糊 黄 禄视 消化道反应 恶心 纳差 呕吐腹泻 对于急性心肌梗死 在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物 CompanyLogo d 血管扩张剂 硝酸甘油 5 10毫克静脉滴注硝酸甘油的作用 降低心肌耗氧量 舒张小静脉使会心血量减少 前负荷减少 扩张小动脉