应激性溃疡的防治策略课件

1 应激性溃疡的防治策略 2 应激性溃疡 StressUlcer SU 是机体遭受严重创伤 危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂 溃疡 甚至出血 SUB 和穿孔等 重症患者合并SUB的死亡率高达80 为全身性重症疾患引起的常见消化道急症 3 SU发生率因应激源和统计方法不同 文献报道差异很大 在休克 创伤 烧伤 脑外伤 呼吸功能衰竭 肾功能衰竭以及严重感染等应激情况下 患者在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂或溃疡 内镜检查显示其发生率可达100 多数胃粘膜病损可在7 14 内消失 如果糜烂等病变持续 则可出现大出血 但发生大出血者仅占2 10 4 上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月在重症监护病房 ICU 住院的176例上消化道出血的病因进行了分析统计 结果显示SU是ICU中上消化道出血的首位病因 占59 66 病死率18 75 北京积水潭医院统计发现 烧伤面积大于30 的患者 SU的发生率可高达80 100 5 脑血管病变患者的SU发生率非常高 在重型颅脑损伤中其发生率为40 80 脑出血 14 76 脊髓损伤 2 20 尸检发现中枢神经系统疾病患者SU发生率为12 是非神经系统疾病患者的2倍 天坛医院每年收治重型颅脑外伤逾800例 重型颅脑外伤合并严重SUB患者病死率在90 以上 78例延髓肿瘤手术后患者SUB发生率为75 6 6 危重患者的SU发生率相当高 颅脑创伤患者约为10 4 73 6 大面积烧伤患者约18 9 37 0 脑血管意外患者约为14 7 55 6 MODS患者则高达43 5 85 0 7 年龄65岁以上 特别是合并糖尿病者 严重烧伤 面积 30 严重感染 弥散性血管内凝血 DIC 与SU相关的高危因素包括 高危因素 8 多器官功能障碍综合征 MODS 严重创伤和各种困难复杂的大型手术 与SU相关的高危因素包括 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 行机械通气3 以上 各种类型休克或持续低血压状态 高危因素 9 长期应用损伤胃粘膜的药物 心脑血管意外 其他各种严重疾患如中毒等 严重心理应激 与SU相关的高危因素包括 高危因素 10 应激 激活 补体巨噬细胞多形核细胞 释放 炎症介质 细胞因子 损伤靶器官 胃肠道 SU 肠功能障碍 心血管 心源性休克 肺 ARDS 肾 肾功能不全 肝 休克肝 多器官功能障碍综合征 MODS 发病机制 11 通常认为应激状态下3大因素对SU的形成起主要作用 黏膜缺血 黏膜屏障受损 胃酸分泌升高 发病机制 12 胃酸是SU发生 发展和并发SUB的重要条件 SU的发生机制因应激源不同而异 SU的发生涉及神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损伤因子损伤作用相对增强等病理生理过程 是多因素综合作用的结果 发病机制 13 在神经内分泌失调方面一般认为下丘脑 室旁核和边缘系统是应激的整合中枢 TRH 5 羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了SU 发病机制 神经中枢及中枢神经介质通过交感肾上腺髓质 副交感胆碱能神经及其他外周神经体液因子 作用于胃粘膜局部 引起粘膜保护因子保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强 导致SU 14 粘膜保护机制削弱具体表现为微循环障碍 粘膜屏障崩溃 上皮增殖抑制 细胞保护功能减弱 胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等 其中微循环障碍被认为是发生SU的基础 胃粘膜损伤因子作用增强胃酸 胆盐等损伤因子参与SU的发生 加速了胃粘膜病变的进程 发病机制 15 应激时 由于胃粘膜屏障功能减弱 胃酸向粘膜内逆流量增加 粘膜处理胃酸能力减弱 胃酸对胃粘膜的损伤相对增强 黏膜内pHi能较好的反映胃酸在SU中的作用 发病机制 16 正常情况下pHi保持中性 应激时其下降程度主要由反流入黏膜内的 总量与黏膜血流量决定 应激时内脏血流量减少 胃肠黏膜缺血 上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐和黏液 胃黏膜屏障遭到破坏 反流入黏膜内的 总量增加 而由于黏膜血流量减少 不能将其带走 使pHi明显下降 从而导致溃疡形成 发病机制 17 胃液 胃粘液层 粘液颗粒 被覆上皮细胞 胃粘液 粘膜屏障 18 胃酸在SU发生中的作用 胃酸分泌相对增加 胃酸逆流增加 粘膜处理酸能力减弱 应激时 发病机制 19 SU起病隐袭 多无明显的前驱症状 SUB或休克表现也往往被严重原发病 如烧伤 脓毒败血症 所掩盖 在出现呕血 黑便后才被注意 上消化道出血为SU的首发症状及主要表现 偶有全胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔 临床表现 20 SU一般发生于 临床表现 烧伤 脓毒症后的3 5 创伤和大手术后的7 10 严重中风和心梗的数小时至2周的时间内 21 SU临床特点 病情愈重 发病率越高 一旦发病 死亡率很高 发病时间集中在3 5d内 无明显前驱症状 主要临床表现出血 严重可致休克 临床表现 22 主要依靠病史和临床表现 急诊胃镜检查为重要确诊手段 凡在严重应激状况下突然出现呕血或黑便甚至休克 应重点考虑SU的可能性 临床诊断 23 病变部位胃体最多 十二指肠 食管空肠 病变形态缺血 充血水肿 糜烂 溃疡 出血 穿孔 内镜特点 临床诊断 24 各部位SU的胃镜所见 25 的病理特征表现为胃体 胃底等泌酸部位多发的糜烂 表浅溃疡 点状或片状出血灶 直径0 5 1 0厘米 甚至更大 显微镜下可见粘膜上皮溶解坏死 固有膜血管充血渗出 淋巴与浆细胞浸润等急性炎症表现 病变周围和基底无慢性炎症表现 临床诊断 26 对活动性 持续性隐性出血 内镜检查如无法确定出血原因和部位者 选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测出0 1ml min的出血 为胃镜的有效补充方法 其诊断阳性率为50 77 但临床上甚少使用 钡餐检查对本病的诊断价值十分有限 临床诊断 27 采取预防SU的方法 能有效降低SU发生率和死亡率 现代SU的预防措施包括病因治疗 ICU监护治疗 改善微循环和药物预防等综合措施 预防应激性溃疡 全面持久抑酸是关键 SU的预防 28 处理原发疾病 终止病理环节 对高危人群进行胃肠道早期监护 一般性预防 SU的预防 胃液pH或胃黏膜pHi 胃液 呕吐物 粪便隐血 29 积极治疗原发病 祛除应激源 尤其是控制重症感染和创伤 维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡 主要包括 有效的镇静 适当的使用血管扩张剂以改善微循环 SU的预防 30 刺激消化液和胃肠道激素的分泌 提高患者的免疫功能 促进胃肠蠕动 维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌 内毒素移位 明显减少肠源性感染的发生 SU的预防 早期肠内营养 31 谷氨酰胺 胃肠道必需营养素 保护肠屏障功能 防止菌群易位 提高免疫功能 肠细胞能量来源 SU的预防 32 药物预防 保护胃粘膜 抗酸与抑酸 改善微循环 SU的预防 33 呼吸衰竭 机械通气超过72 凝血机制障碍 一年内有消化性溃疡或上消化道出血史 GCS评分 10 脊髓损伤 一般认为 具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施 应用大剂量皮质激素 SU的预防 34 烧伤面积 35 器官移植 部分肝切除术 多发伤 创伤程度积分 16 肾功能不全 肝功能衰竭 SU的预防 35 抑酸 抗酸药剂为目前预防与治疗SU的最重要的药物 抑酸剂分为质子泵拮抗剂 PPI 和H2受体拮抗剂 H2 RA 两大类 黏膜保护剂是保护胃黏膜的重要药物 SU的预防 36 SU的预防 抗酸剂氢氧化铝凝胶 5 碳酸氢钠 PPI奥美拉唑 兰索拉唑 潘拖拉唑 雷贝拉唑 H2 RA西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 黏膜保护剂硫糖铝 米索前列醇 抑酸剂 丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平 G H2 M PP H K 壁细胞 洛赛克 不同抑酸剂的作用机理 药物 胃粘膜保护剂硫糖铝20ml tid qid 连续4 6周 奥美拉唑40mg静滴 q12h 连续2周 H2RA 西咪替丁口服200mg 静滴400mg qid 连续4周 雷尼替丁口服150mg 静滴50mg bid 连续3周 法莫替丁口服20mg 静滴20mg bid 连续2周 SU的预防 39 PPI的抑酸作用最强 其疗效明显优于H2 RA 抗酸药和黏膜保护剂 H2 RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂 但医源性肺炎的发生率较高 可能影响其将来应用 临床证实 SU的预防 40 抗酸剂已被黏膜保护剂取代而不再发挥重要作用 黏膜保护剂可吸附胃蛋白酶和胆酸 改善胃黏液 黏膜屏障和黏膜血流 从而可防治再灌流损伤和SU 由于对胃内酸度影响较小 因此其医源性肺炎发生率低 临床证实 SU的预防 17 9 0 胃内pH 4 胃内pH 4 20 16 12 8 4 0 预防SU 胃内pH一定要 4 MartinLF MaxMH PolkHGJr FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill availdsignofsepsis Surgery 1980 88 1 59 68 溃疡发生率 SU的预防 42 不同胃内pH出血的发生率 MartinLFetal Surgery1980 88 1 59 例数上消化道出血发生率 pH4 039例55077例180 不同抑酸剂的维持时间 P 0 001vs omeprazoleMerkiHSetal Gastroenterology1994 106 60 64 MedianTime pH 4 不同药物具有不同的胃内酸度控制 ChineseJournalofDigestiveDiseases2001 2 13 16 奥美拉唑 与H2拮抗剂作用的比较 奥美拉唑 H2受体拮抗剂 抑制质子泵 泌酸的最终环节 拮抗组胺受体 对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 作用强大 完全阻止各种抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性迅速产生耐受性 作用持久 递增 3 5d用药12小时后作用减弱 后达稳态增加剂量不能克服 胃内pH维持平稳胃内pH波动较大 DavidC Metz MDUniversityofPennsylvania 奥美拉唑与雷尼替丁预防SU效果比较 Levy DigDisSci 1997 雷尼替丁组3531 两组比较 P 0 05 奥美拉唑组326 例数SU发生率 PPI与H2RA预防SUB效果比较 LevyMJetal DigDisSci 1997 42 1255 1259 Patients 硫糖铝 雷尼替丁 奥美拉唑预防SUB效果比较 PatientsBleeding BLEEDING n 108 AzevedoJRetal CritCareMed 2000 27 411 0 5 10 15 20 25 奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者SU对比研究 奥美拉唑 西咪替丁 无抗酸药物组 王寅生等 中华消化杂志1999 19 34 35 2 7 17 07 23 26 SU发生率 P 0 05 50 微循环改善剂 硝酸甘油 PGI2 莨菪碱类 SU的预防 51 应激性溃疡出血病情凶险 必须高度警惕 及早治疗 一旦发现胃液中有咖啡色液或鲜红色液 即使生命体征平稳 也应立即开始治疗 SU的治疗 52 SU并发消化道出血的治疗 止血及防止再出血 迅速提高胃内pH 使之 6 维持有效血容量 输血 补液 SU的治疗 53 使胃内pH持续维持在6以上可以 持续阻止胃酸分泌 巩固内镜治疗疗效 使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓 使凝血反应得以进行 部分恢复血小板聚集功能 SU的治疗 54 病灶处血栓形成对SUB的止血起着关键的作用 胃蛋白酶对血栓溶解起主要作用 而胃酸直接溶栓的作用相对较小 血小板的黏附和聚集对血栓形成起重要作用 胃蛋白酶的活性呈pH依赖性 胃蛋白酶原向胃蛋白酶的转化也呈pH依赖性 胃蛋白酶 人类主要的胃蛋白酶 在pH为1 4时才有活性 pH为1 5 3 5时活性最理想 pH 3 5时活性很低 pH为4 6时失活 pHi 6时被破坏 SU的治疗 pH1 4之间有两个最适pH 可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6时活性完全丧失 AdaptedfromBerstad1970 0 20 40 60 80 100 胃蛋白酶最大活性 1 2 3 4 胃液pH pH与人胃蛋白酶活性 在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚 将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想 0 10 20 30 40 50 60 70 血小板解聚率 Ph 7 3 pH 4 8 对照 胃蛋白酶 57 血小板聚集也呈高度的pH依赖性 pH6时才能聚集 血小板聚集的最佳状态为pH7 8 血栓才能形成 只有24 内大部分时间胃液维持pH 6才能控制活动性上消化道出血 SU的治疗 FromgreenFW etal 1978 不同pH下血小板的聚集率 0 20 40 60 80 100 77 24 13 0 7 3 6 8 5 9 6 1 pH 血小板聚集率 70 60 50 40 30 20 10 0 7 5 7 2 6 8 6 6 6 4 沙卫红等 胃肠病学与肝病学杂志 1998 不同pH对血小板聚集率的影响 聚集率 pH对止血过程的影响 GreenFW etal 1978 pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长 pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH6 8以下止血反应异常 pH7 0止血反应正常 pH5 4以下血小板聚集及凝血不能 61 应卧床休息 积极治疗原发疾病 密切监测生命体征 开放输液通路 输血输液维持体液平衡 防治休克 一般治疗 SU的治疗 62 一般治疗 适当应用止血剂 纠正凝血障碍 加强营养支持 大量出血者应禁食 选用适当抗生素控制感染 停用胃黏膜损害药物 SU的治疗 63 放置直径较粗胃管 充分引流胃液 还可注入冷等渗盐水进行胃灌洗 这样一方面可以清除贮留的胃液和血凝块 避免胃扩张 另一方面可以清除返流入胃内的十二指肠内容物 此外胃的灌洗引流还可促使溃疡出血的凝固 也可动态观察出血的进展情况 胃管引流 SU的治疗 64 胃管内可注入5 碳酸氢钠溶液 每3 4 1次 每次注入30ml 注入后夹闭胃管30min 使胃腔pH 6 药物治疗 局部用药 胃管内还可注入胃粘膜保护剂硫糖铝 第1 每2 1次 每次60ml 第2 3 每2 1次 每次20ml 以后每4 1次 每次10ml SU的治疗 65 应慎用胃黏膜血管收缩药物 如去甲肾上腺素 和冰水灌洗 因为可以加重胃黏膜缺血 凝血酶500 1000U胃管内注入 每天4 6次 药物治疗 局部用药 SU的治疗 66 2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出 诊断明确后推荐使用大剂量PPI 如奥美拉唑80mg静推后 以8mg h输注持续72h 药物治疗 全身用药 PPI 奥美拉唑首剂80mg静推后 40mg静推 q8h SU的治疗 奥美拉唑对胃内pH的控制 40mgiv80mgiv8mg hVD 24小时内维持时间 242016128404812162024 pH 6 P 0 05 小时 小时 pH 4 P 0 05 LaterrePFetal CritCareMed 2001 29 1931 0 4 8 12 16 20 12 63 2 32 h 19 48 1 63 h 奥美拉唑40mg 奥美拉唑80mg 8mg h P 0 006 24h胃内pH 6的时间 两种不同剂量奥美拉唑治疗SUB比较研究 LATERREPF HorsmansY Intavenousomeprazoieincrticallyillpatients arandomized crossoverstudycomparing40with mgplus8mg houronintragastricpH CareMed 2001 29 1931 5 69 西咪替丁静滴600mg 每6h一次 雷尼替丁静滴50mg bid 法莫替丁静滴20mg bid 药物治疗 全身用药 H2RA SU的治疗 70 生长抑素 内源性胃肠肽 药物治疗 全身用药 抑制胃酸 胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌 收缩内脏血管 降低门脉压力 减少出血 减少组胺等应激性因素的作用 SU的治疗 刺激胃黏液释放 保护胃粘膜 71 善宁0 1mg皮下注射 q8 q6 思他宁250ug静脉注射 然后250ug h静滴 止血药物直至出血停止后再维持3 5 生长抑素 内源性胃肠肽 SU的治疗 和宁250ug静脉注射 然后250ug h静滴 生长抑素治疗SUB的临床效果 0 2 4 6 8 10 输血量 止血时间 生长抑素 雷尼替丁 生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁 JLBalibreaCancereetal 12 P 0 06 P 0 05 生长抑素和硬化剂对早期再出血的疗效比较 0 成功率 副反应 生长抑素 硬化治疗 两者疗效相当 但生长抑素安全性高 JLBalibreaCancereetal 10 20 30 40 50 60 70 80 4 24 80 84 79 出血明显 治疗效果不理想时 可考虑经胃镜对病变进行电凝或激光凝固止血 内镜治疗 介入治疗 当应激性溃疡出血严重 控制不满意时 可考虑行选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影 将出血血管栓塞 SU的治疗 80 应激性溃疡出血目前多数经非手术治疗能够止血 且相当一部分患者由于全身病情过于危重而死亡 因而需手术治疗的并不多 手术的适应证是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者 手术治疗 SU的治疗 81 以提高胃液pH为目的来预防SU有造成医源性肺炎 NosocomialPneumonia NP 的危险 与之相关的死亡率高达70 接受机械通气的患者更易并发 对此已引起广泛关注 有多种机制导致细菌进入肺部 包括误吸 血源播散 原位繁殖 上消化道细菌移位 医源性肺炎 82 胃酸可杀灭摄入胃内的细菌 在酸性环境下 只有幽门螺杆菌才可以生存下来 用抑酸剂后胃液pH 4 这时胃腔内革兰阴性菌可大量生长 据统计 当胃液pH4 0时 细菌检出率高达59 医源性肺炎 胃肠道定植菌是口咽部细菌的重要来源 这些