腹部创伤精要课件

腹部创伤 普外科 概述 由于物理 化学 生物或其他因素对人体皮肤粘膜及其被覆下的组织器官的损伤 造成局部或全身功能障碍 创伤分类 按部位分类 颅脑 颌面部 颈部 胸部 腹部 脊柱 骨盆 四肢和泌尿系统 按性质分类 开放性 闭合性 挤压伤 爆震伤 冲击伤 烧伤 冻伤等派生出混合伤 复合伤 多处伤和多发伤 按伤情分类 贯通伤 速度和能量极高的投射物 人体伤道 入口和出口 盲管伤 速度和能量不太高的投射物 人体伤道 入口 切线伤 与人体表面形成切线 出入口连在一起 浅槽性伤道 反跳伤 速度和能量已耗尽 无伤道 表浅伤 按需手术处理的紧急程度分类 危重伤员 需要立即手术处理 内脏伤大出血 伴有休克的胸腹内脏伤 胸部开放伤 一类伤员 可在伤后3 6h内手术 不伴有腹部内脏伤 四肢动脉伤已上止血带 臀部深部创伤 大面积软组织伤 眼部伤伴眼内异物 严重烧伤 二类伤员 可在伤后6 12h内手术 闭合性胸部伤 四肢烧伤 开放性骨折 关节伤 不伴动脉出血的肌肉损伤 颌面伤 三类伤员 可在伤后12h以后手术 未感染的软组织伤 某些穿透伤 闭合性骨折 不伴有大面积软组织伤的四肢伤 局限性烧伤 创伤分级 第1位表示创伤部位代号 分9个区 皮肤 包括擦伤和烧伤 头颅部 颌面部 颈部 胸部 腹部及骨盆内脏器 脊柱 上肢 下肢第2 3位数字代表同一分区内不同损伤器官和部位代号第4 5位数字代表创伤严重性水平的代码 同一器官或部位数字越大 伤情越重小数点后一位表示多发伤伤员总的伤情严重性的代码 共分6级 轻度创伤 中度创伤 重度创伤 严重创伤 危重创伤 极重创伤 无法挽救生命的创伤 创伤评分 一种从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应 如呼吸系统功能 呼吸频率 呼吸困难 循环系统功能 收缩压 毛细血管再充盈情况 中枢神经系统功能 意识水平 据此评分可估计伤员的创伤严重程度 并决定伤员是否需要进入创伤救治系统 创伤评分 14 16分 生理变化小 存活率高4 13 生理变化明显 救治效果好1 3 生理变化大 死亡率高灵敏度63 88 特异度75 99 TS小于12为重伤标准 TS A B C D E A 昏迷评分 GCS 换成5级评分 GCS 14 15为5分 11 13为4分 8 10为3分 5 7为2分 3 4为1分B 呼吸频率 次 分 20 24为4分 25 35为3分 35为2分 10为1分 0为0分C 呼吸困难 无为1分 有为0分D 收缩血压 kPa 11 97 90mmHg 为4分 9 31 11 83 70 89mmHg 为3分 6 65 9 17 50 69mmHg 为2分 0 6 51 0 49mmHg 为1分 无脉搏为0分E 毛细血管再充盈试验 正常 2s以内 为2分 延迟 2s以上 为1分 无反应为0分 Glasgow昏迷评分 睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2词语不清3刺痛能逃避4不睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲3无反应1 去皮层强直 刺痛肢体伸直2 去脑强直 无反应1 创伤指数 TI Kirkpatrick使用创伤指数来估计损伤的严重性 0 7分为轻度损伤 8 18分为中度严重损伤 需住院治疗 很少引起死亡 18分以上一半以上死亡 创伤病理机制 创伤发生后 人体产生相应的创伤和修复反应两个过程 是人体全身动员以维持生命 达到体内平衡和稳定 纠正创伤后全身损害以及避免局部伤情恶化 转为创伤修复的过程 全身反应 内分泌系统的反应丘脑下部与垂体功能肾上腺功能的变化代谢反应蛋白质的代谢反应糖和脂肪的代谢反应 内分泌系统反应 全身反应以内分泌系统的改变最为敏锐 在创伤的最早期即参加全身的调节活动 主要是受着神经系统的控制 也受着体液成分变化的影响 丘脑下部与垂体功能 受中枢神经系统调节的内分泌主要调节器官直接分泌少量激素产生各种促激素 如对肾上腺皮质 甲状腺 性腺和胰腺等分泌各种相应的促激素 促肾上腺皮质激素 ACTH 破坏肝的水解酶 灭活皮质醇 使人体应激能力下降引起神经 心 肺 肝 肾和血管的功能下降 血压不升 渗出增多 气体交换障碍 抗利尿激素 ADH ADH增多导致醛固酮增加 水钠潴留临床上出现尿少 水肿 心功能紊乱 缺氧 休克 水电解质紊乱和酸碱平衡失调 促甲状腺素 TRH 促生长激素 GRH TRH和GRH分泌减少促使全身代谢能力降低 体温不升 抵抗力降低 促胰腺激素肾上腺糖皮质受体 促胰腺激素和肾上腺糖皮质受体的损害 造成体内的糖元合成和分解功能障碍 影响全身康复 肾上腺功能 创伤初期 肾上腺素呈数倍至十数倍地增加分泌 其中对a受体占优势的肾上腺素能组织 如皮肤 粘膜 肾组织 脂肪组织和腹腔脏器血管暂时收缩 而对 受体占优势的组织内血管收缩作用减小使冠脉供血增加和心肌收缩 从而使心脏和脑组织供应血液保持常态抑制胰岛素的分泌以提高血糖 增加嘌呤的代谢来影响脂肪和蛋白质的合成 导致伤后氮的丧失增加 糖皮质激素 以氢化考的松为代表调整全身防御 维持生命机能 改善人体糖 脂肪和蛋白质体内活动 维持机体的平衡稳定创伤时体内皮质类固醇的活动可由正常的每天20 30mg上升300 400mg或更高创伤后的预防性大剂量应用皮质激素对防止肾上腺皮质功能衰竭是极为需要的 盐皮质激素 以醛固酮为代表增加肾远曲小管和集合管对Na 的重吸收 组织内钠盐增加 造成液体潴留有利于改善有效循环量和血压醛固酮过高引起血压异常升高 液体潴留致组织间隙水肿 氮类皮质激素 主要为性激素 在创伤中阐述较少 其他激素 生长激素分泌也增加 以适应体内糖 脂肪 蛋白质的代谢甲状腺素大量分泌参与改善周身的反应 蛋白质的代谢反应 创伤愈严重 蛋白质的耗损和需要愈明显 较大的创伤每日需要20 35g蛋白质 严重创伤可高达12Og或更多尿氮排出量显著增加 其中大部分由体内的血浆蛋白和肌蛋白分解 补充不及时必然造成负氮平衡 不利人体的康复严重时影响着细胞内转氨酶 乳酸脱氧酶的作用 破坏组织的代谢使体内的免疫能力下降球蛋白的供应不足 增加炎症反应和病菌的侵入1g氮同时可带动释放3mmol的钾 造成钾离子的紊乱 影响着钠离子或氢离子交换在创伤的愈合过程中自始至终要保持正氮平衡 糖的代谢反应 创伤发生时均有血糖的上升 与儿茶酚胺类物质的调节有关可动员体内的肝糖元 肌糖元 乳酸盐和甘油等迅速分解为葡萄糖 以利于对创伤的应激能力 还能抑制胰岛的作用 对抗胰岛素的分促进酶活动使氨基酸转氨后变成葡萄糖加速蛋白质的分解 促使创伤恶化 脂肪的代谢反应 人体脂肪的储备是碳水化合物与蛋白质的总储能两者总和的6倍 是一种最经济的供能来源较大的创伤每日可消耗25O 500g脂肪 因此在创伤治疗中 改善脂肪性物质的补给 转换脂肪的代谢 是减少糖 蛋白质消耗的重要手段 局部反应 创面反应表现为炎症性发展过程 或为防御机能 即白细胞 吞噬细胞活跃 产生抗体 不断清除有害物质毁损组织细胞失活 变性 崩解 产生炎性代谢产物 组织内分解的蛋白分解酶 脂肪分解酶和淀粉酶被激活 加速组织液化 H 升高 加剧组织酸中毒周围组织水肿 渗出增加 代谢紊乱 炎症性细胞向损伤区游离渗出 其中以白细胞 吞噬细胞增多最为明显 血液循环 创伤局部充血扩张 血流加快 水肿 淤滞 加重了创伤周围的反应 局部表现除红肿 发热外 还呈暗红和紫绀色 肉芽组织形成 中性白细胞 吞噬细胞大量向损伤区游走 对创伤内的细菌 坏死组织进行吞噬 清除 淋巴细胞产生淋巴因子及抗体以调整局部防御机能 增强其他细胞的吞噬机能 促使各种化学介质渗出 加速成纤维细胞和毛细血管增生 血浆释放内源性介质 溶肽酶和抑肽酶等主要调节血管的舒缓 血液的凝集 组织的分解 微生物的失活等通过改善纤维蛋白酶原的活性来增加血管的通透性和白细胞的趋向性通过补体系中的过敏毒素即C3a和C5a等释放各种介质来影响组织胺的变化 组织释放的化学介质 5 羟色胺和其他组织胺增强血管平滑肌的收缩能力 增加毛细血管通透性 促进白细胞的趋化作用慢反应过敏物质和前列腺素加强白细胞的趋化能力 细胞内溶酶体释放出多种蛋白酶 以增加吞噬能力 创伤的修复 从本质上说就是创伤的愈合过程白细胞 吞噬细胞不断清除伤口内失活组织 细菌和异物创面上不断出现毛细血管肉芽 成纤维细胞和胶原纤维蛋白 糖蛋白 粘蛋白的增生透出 形成新鲜肉芽组织伤后24小时就大量出现 影响因素 年龄小 组织分化程度低 机体营养好以及血循环佳者再生愈合力强神经体液调节器官结构状况有关全身因素局部因素 全身因素 全身营养不良 重度贫血 低蛋白血症高糖血症脂肪代谢的改变维生素的缺乏水和电解质的平衡失调 局部因素 伤口坏死组织清除不彻底异物在伤口内存留血液循环不良固定不良 创伤死亡三个高峰 伤后数秒至数分钟 常由于脑 脑干 高位脊髓 心脏 主动脉和其他大血管损伤所致伤后数分钟至数小时 尤其伤后1小时为黄金小时 常由于硬膜下血肿 硬膜外血肿 血气胸 肝脾破裂等所致伤后数天至数周 多因脓毒症和多器官衰竭致死 手术治疗 operation 手术次序 主要是根据伤情来定威胁生命的严重伤如开放性胸部伤 大出血 颈部伤 阻塞呼吸道的颌面部伤等应在积极抢救休克的同时紧急手术不至于立即威胁生命的严重伤 如颅脑外伤 休克不明显的闭合性胸 腹部伤 四肢开放伤等 可在抢救休克的同时进行必要的检查和术前准备 待休克缓解后处理一般性外伤则可有计划地进行治疗 颅脑伤合并其它脏器损伤 广泛的脑挫伤 颅内血肿等 合并伤为胸外伤 血气胸或腹腔内出血 二者均很重 多伴有出血性休克 应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术合并伤轻 则重点在颅脑伤的手术合并伤为其他脏器的内出血危及生命 而无明显脑受压 则需紧急处理合并伤 颅脑伤早期处理 目的有二对可以用外科治疗的病变如硬膜外 硬膜下或颅内血肿作出诊断并予以处理继发性脑损害的防治 脑保护 脑保护 亚低温 35 5 以下 降低脑耗氧量 维持正常的脑血流和细胞能量代谢 控制氧自由基的产生 降低细胞外损伤周围区兴奋性氨基酸 EAA 浓度 维护血脑屏障功能 抑制内源性损害因子的释放 减少细胞损害控制血糖水平 3 0 7 5mmol L范围钙通道阻滞剂 尼莫地平 心痛定 西比灵和异搏定EAA拮抗剂 MK 801 GYK152466 氯胺酮和右吗喃自由基清除剂 维生素C 维生素E 甘露醇和脂溶性21 氨基类固醇 U74006 忌用高渗葡萄糖 可用脑复新 胸外伤合并其它脏器损伤 胸壁有较大的缺损及其造成的开放性气胸 急性心脏外伤 心包填塞 持续性胸腔大出血或连续性大量漏气而疑有胸心大血管伤或大气管断裂以及膈肌破裂发生膈疝 应优先处理胸外伤胸腹联合伤 腹腔内出血 应同台分组进行开胸和剖腹术 不能同台处理 则先开胸解除呼吸循环障碍 再剖腹探查 剖胸指征 即刻大量或进行性血胸张力性气胸引流无改善高度怀疑心脏 大血管损伤证实或高度怀疑气管 支气管损伤有膈肌损伤证据食管破裂 灼伤狭窄或异物经内镜未能取出严重浮动胸壁须手术固定乳糜胸保守治疗无效中量以上凝固性血胸胸廓出口综合征 腹部外伤合并其它脏器损伤 肝 脾破裂或大血管损伤 应积极剖腹术一般空腔脏器损伤要待其他危及生命情况稳定后再处理背 臀部的活动性出血 只要腹部脏器损伤不危及生命 均应作止血清创术 剖腹指征 腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围 腰大肌周围有积气 虽然腹腔穿刺阴性 但结合病史 体检疑有腹膜后十二指肠损伤 升结肠或降结肠腹膜后破裂者腹膜刺激征明显 疑有腹部内脏伤者创伤后出血性休克 其他部位创伤不重 而疑为腹内损伤者 急诊室手术指征 颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大 呼吸出现鼾声者胸 腹腔内脏损伤大出血 经抢救血压不升或升后复降者急性心脏外伤 心包填塞骨盆骨折伴有多发伤 不能搬动 腹膜后血肿增大 重度休克 需紧急手术止血者多发伤抢救中突然心搏骤停 胸外按压无效 需要开胸挤压者 术后处理 控制感染 抢救早期及术后足量使用抗生素 彻底引流感染灶 清除坏死组织 加强术后护理 预防肺 泌尿系感染和褥疮的发生加强营养支持 包括肠内肠外营养支持防治并发症 防治并发症 ARDS的防治 迅速纠正出血性休克及低心排出量及时纠正水 电解质及酸碱失衡尽量缩短手术时间输新鲜血并用微孔