最新于布为围术期液体治疗ppt模版课件

围术期液体治疗PerioperativeFluidTherapy 上海第二医科大学附属瑞金医院麻醉科于布为 液体治疗 液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量 保证各器官和组织的氧供 同时维持机体水 电解质和酸碱平衡 Goals 目标 Lessvolumeinfused 输入较少的容量Lessedema 尽可能避免引发水肿Quickrestorationofgeneralandmicrocirculatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的 并伴有尽可能好的组织氧合 Goals 目标 围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供 DO2 和氧耗 VO2 平衡 液体治疗 维持组织充足灌注的前提 氧供 心脏指数 动脉血氧含量 正常 DO2330mlO2 min m2危重 DO2 600mlO2 min m2 液体治疗需解决的两个问题 量 质 液体治疗的分类 一 维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义 对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水 电解质及糖的供给二 补偿性液体治疗replacefluidtherapy resuscitation 定义 对失水病人给予的水 电解质的补给 RESUSCITATION MAINTENANCE NUTRITION Crystalloid 1 Replaceacuteloss hemorrhage GIloss 3rdspaceetc 1 Replacenormalloss IWL urine faecal 2 Nutritionsupport ELECTROLYTES FLUIDTHERAPY Colloid 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充 失多少 补多少 需多少 补多少 补偿性液体治疗 需多少 根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断 补偿性液体治疗 Frank Starling曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度脉搏氧饱和度波形 尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率 充足灌注的临床表现 一 术前液体损失量 禁食禁饮 二 术中液体输注量三 额外丢失量 需多少 补偿性液体治疗 围手术期液体量的估算 维持性液体治疗量 补偿性液体治疗量 术前液体损失量 术中液体损失量 额外损失量 1 10kg 4ml kg hr11 20kg 2ml kg hr21 kg 1ml kg hr 小手术 4ml kg hr中手术 6ml kg hr大手术 8ml kg hr 1kcal能量消耗需散失1ml水分 液体的选择 一 等渗晶体溶液生理盐水乳酸林格氏液醋酸林格氏液 液体的选择 二 胶体白蛋白血浆蛋白成分明胶 琥珀明胶 聚明胶肽 羟乙基淀粉低分子右旋糖苷全血 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分 Aftera1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients slightlylessthan20 remainedinplasmavolume while80 hadgoneintotheinterstitialbytheendoftheinfusion 有效循环血容量 effectivecirculatingvolume Effectivecirculatingvolumeisdefinedasthatpartoftheextracellularfluid ECF thatisinthevascularspaceandeffectivelyperfusingtissues Thebloodvolumeis60 65ml kgandisdistributed15 inthearterialand85 inthevenoussystem 人体水分的分布比例 新生儿1岁2 10岁成人体液总量80 70 65 60 细胞内液35 40 40 40 细胞外液组织间液40 25 20 15 血浆5 5 5 5 功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分 举例 50公斤体重的成年人 体液总量 60 30L细胞内液 40 20L组织间液 15 7 5L血管内容量 5 2 5L 人体水分的分布比例 影响血管内外水分布的因素 静水压渗透压 280mOsm kg 晶体渗透压 278 39mOsm kg 胶体渗透压 1 61mOsm kg 25mmHg 胶体渗透压占血浆总渗透压的0 5 左右 维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白 1g白蛋白能维持14 15ml的水5 白蛋白500ml 含25g白蛋白 能维持 25g 14 15 约375ml的水 StarlingHypothesis 体液在血管内外的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果 TheStarlinghypothesis Capillary Interstitialspace Drainagebythelymphaticsystem P1 hydrostaticpressureattheproximalendofthecapillary P2 hydrostaticpressureatthedistalendofthecapillary Arteriole Venule P1 P2 35 25 15 晶体的输入量一般为缺失量的3 4倍 大量晶体易导致水肿 包括脑水肿 肺水肿 肠道水肿 术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后 仅有20 的液体滞留在血管内 而80 进入组织间隙 2050ml 输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内 输入10250mlLR方能满足需要 理想血浆代用品的标准 分子量应该 肾阈 70 000D 消除半衰期t1 2 6小时 最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用 无蓄积作用无抗原性对各系统无损害 大量输注晶体溶液易出现的问题 血管内滞留时间短 时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿 胶体溶液的特点 扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少有过敏 凝血障碍 肾功能损害等不良反应之可能价位较高 increasesECF ICFISFPlasma Replaceacute abnormalloss Isotonicinfusion 800ml200ml Ringer sacetateRinger slactateNormalsaline increasesICF ECF ICFISFPlasma ReplaceNormalloss IWL urine Hypotonicinfusion 5 dextrose 85ml 255ml 660ml increasesPlasma EVF ICFISFPlasma Hypertonicinfusion 7 5 NatriumChlorid increasesPlasma EVF ICFISFPlasma Colloidinfusion AlbuminHydroxyethylstarchDextran 实验研究 围诱导期6 贺斯急性扩容治疗对血流动力学影响的临床研究 目的 研究使用晶体溶液或6 贺斯进行急性扩容治疗后对患者血液动力学的影响 病例选择 择期行腹部手术 平卧位 ASAI II级 年龄20 65岁 重50 80kgHct 0 35 Hgb 12g ml随机分成乳酸林格氏液组 A组 和6 贺斯 B组 麻醉方法及AHHD的实施 眯唑安定0 04mg kg后开始输液20分钟内输注7ml kg A组予乳酸林格氏液 B组予6 贺斯 予芬太尼3mg kg 1分钟后维库溴铵0 1mg kg 丙泊酚1mg kg 10秒内推完 2分钟后再予0 6mg kg 行气管插管 麻醉方法及AHHD的实施 同时继续补液 在20分钟内输完13ml kg A组予乳酸林格氏液 B组予6 贺斯 直至液体总量达20ml kg时术中根据出血量和中心静脉压调节补液量 晶胶比1 1 直至液体总量达40ml kg 监测指标 记录基础值 7ml kg 插管前 插管即刻 插管后3min 5min 10min 15min 20min 20ml kg 40ml kg的各项指标监测有创血压 iBP 中心静脉压 CVP 心率 HR 脑电双频指数 BIS 血气和电解质 利用BioZ com CardioDynamics公司 SanDiego CA 监护仪记录心排量 CO 体血管阻力 SVR 胸腔液体水平 TFC 结果 一 随着补液量的增加 CVP持续升高 心率在整个血液稀释和麻醉诱导过程中保持平稳 组间无明显差异 晶体组在诱导后血压下降明显 胶体组保持平稳 两组发生低血压的比例分别为43 和27 P 0 01 结果 二 随着血液稀释