胆管扩张病例讨论课件

病例讨论肝外二区刘慧琴 Thesistitletoopenthereport 病史汇报 33床 李享艳 女 20岁 诊断 1 胆管扩张2 急性胰腺炎患者因 反复上腹痛十余年 于1 22号入院 患者10年前无明显诱因出现上腹痛 为阵发性隐痛 与当地医院就诊诊断为胰腺炎 予内科治疗后症状缓解出院 2年前 4个月前及2个月前再次发作上腹痛 均当地医院内科治疗缓解后出院 1天前再发上腹痛为进一步治疗由急诊入院 入院后予抗感染 解痉止痛 护肝 护胃及生长抑素治疗 否认既往史 已婚已育 家庭经济能力一般 有家属陪护 患者情绪比较稳定 Thesistitletoopenthereport 病史汇报 Thesistitletoopenthereport 1 22号上腹部MR结果 1 胆总管上段 胰腺段及肝门部胆管囊性扩张 符合先天性胆总管囊肿2 胆囊炎胆囊管囊性扩张3 胰腺形态饱满 急性水肿性胰腺炎可能 并胰周少许积液 患者上腹部CT显示1 左右肝管及肝内胆管重度扩张2 动脉期肝左叶内侧见斑片状低密度影 考虑灌注不良 患者于2 16号9 25在全麻下行左半肝切除 胆囊切除 胆囊囊肿切除 胆道探查 胆道镜检 胆肠吻合术 15 00回室 术后予禁食 吸氧2L 分 心电监护 胃肠减压 温氏孔引流管 留置导尿 镇痛泵 补液 抗炎 止血治疗 持续予5 GS250ML 善宁1 2MG静脉泵入维持24小时 胃管 160 450ml D黄白色 于2 21号拔除尿管 1250 3050ml D黄色于2 18号拔除温氏孔 0 210ml D淡血性 于2 22号拔除生长抑素 入院续用至今CVP 6 12cmH20MBG 4 3 12 2mmol LT 2 17号至2 21号波动于36 7 39 9度 2 22号以后恢复正常NRS疼痛评分 术前2 5分术后1 4为2到5分 5天以后2分以下 检验结果 先天性胆总管囊肿 Thesistitletoopenthereport 概括 先天性胆总管囊肿又称胆总管扩张症 是以胆总管囊肿或梭状扩张 伴有或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形 是最常见的一种先天性异常 也为先天性肝胆系统囊肿中最多见的一种疾病 可同时存在其他病变 多在婴儿和儿童期发现 女性发病高于男性 占总发病率的60 80 解剖图 先天性胆总管囊肿 病因1 先天性胰胆管交界部发育畸形2 胆道发育不良3 病毒感染4 神经分布异常临床表现1 腹痛2 包块3 黄疸 先天性胆总管囊肿 CompanyLogo 先天性胆总管囊肿 Thesistitletoopenthereport 先天性胆总管囊肿 治疗本病如不手术治疗 多因反复感染 胆汁性肝硬化 胆总管穿孔或癌变而死亡 因此当患者明确诊断后应及时手术 手术方式 胆总管外引流手术 扩张胆总管肠管吻合的内引流手术 扩张胆总管 胆囊切除 肝总管肠管吻合的胰胆分流 胆道重建手术 也即所谓根治性手术 该患者后的主要护理诊断和护理措施 术后护理诊断 与手术创伤有关 与术后机体抵抗力下降及继发感染有关 疼痛 清理呼吸道低效 营养失调 与术后禁食水 低于机体需要量有关 与痰液粘稠 咳嗽无力有关 体温升高 护理措施 疼痛 与手术创伤有关评估疼痛部位 性质 时间 频率 伴随症状 术后病情平稳后取低半卧位 以减轻手术切口的张力 从而减轻疼痛 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛 如按摩 放松疗法 转移病人的注意力 如听音乐 看动画片和家属聊天等 护理措施 体温升高 与术后机体抵抗力下降及继发感染有关1 物理降温 采用温水擦浴 冰敷等物理方法 防止体温继续升高 如出汗较多 应及时擦干汗液 更换潮湿的衣服 2 控制感染 遵医嘱应用足量有效的广谱抗菌药 保持伤口敷料的清洁干燥 如有污染或渗出较多时应及时更换 严格执行无菌技术 3 遵医嘱使用药物降温 护理措施 清理呼吸道无效 与痰液粘稠 咳嗽无力有关1 保持室内适宜温度与湿度 使病人呼吸舒畅 2 指导清醒病人有效咳嗽排痰 做深呼吸每4小时1 2次 每次5 10分钟 3 协助病人翻身 拍背 促使脓痰及痰痂松脱 易于排出 4 给予雾化吸入 遵医嘱应用化痰药物 护理措施 营养失调 与术后禁食水 低于机体需要量有关1 禁食期间 肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质 补液速度宜慢 避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症 2 肠功能恢复 肛门排气后 让病人少量多次饮水 观察有无腹胀 呕吐等不良反应 给予清淡流质饮食 2 3d后改为半流质饮食 以低脂高能 富有营养 少食多餐为原则 持续2 3d后改为普食 潜在并发症 出血 1严密观察生命体征 发现心率增速 脉率增快 血压下降时 应及时找原因 并报告医师处理 同时测量血压 2观察伤口敷料 腹部体征 引流液及大便量 颜色及性状 并准确记录 以发现出血之先兆 3嘱病人卧床休息 减少外界不良刺激 关心安慰病人 让其安静 克服恐惧心理 4出血时 加速输液 输血 以补充血容量 防止休克发生 遵医嘱及时使用止血药物 潜在并发症 胆瘘 术前营养状况未改善 胆道感染为控制 术中胆肠吻合不严密 术后吻合口裂开均可引起胆漏 术后病人若出现发热 腹胀和腹痛等腹膜炎的表现 或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样 应考虑有胆瘘发生 保持引流通畅 注意观察引流液的色质量 加强抗生素治疗 有效控制感染 及时更换切口敷料 补充液体 电解质 纠正酸中毒禁食 给予肠外营养以供给足够的能量和营养 潜在并发症 胆道感染 患者发热不退 腹部压痛