降阶梯治疗在重症感染的应用课件

降阶梯治疗在重症感染中的应用 抗微生物治疗面临挑战 人口老龄化 药物或疾病导致的免疫缺陷状态 有创医疗技术广泛应用病原体多样化 杆菌 条件致病菌 非典型致病菌细菌耐药日益普遍 多耐药病原增加新抗生素开发周期长 耗资大有效抗感染治疗同时保护现有抗生素 重症感染高死亡率 剃刀边缘 中性粒细胞减少或缺乏的感染非中性粒细胞减少的重症感染HAP 不适当治疗的归因病死率 VAP 败血症重症社区获得性肺炎脑膜炎 针对院内获得性感染改善预后 降低成本 心目中的理想治疗方案 及时起效 降低死亡率缩短总疗程 降低花费减少继发感染和细菌耐药的出现 AlpeshN AminCurrentOpinioninPulmonaryMedicine2004 10 Suppl1 S19 S22 Itisnowclear 不适当初始治疗是HAP相关死亡率的主要危险因素根据诊断实验修正初始经验治疗不能降低死亡危险即使推荐广谱抗生素治疗 一旦获得微生物学数据 也应谨慎缩窄抗菌谱 以避免延长使用广谱抗生素 从而减少耐药发生的危险 HoffkenG NiedermanMS Chest 2002 122 6 2183 2196 达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗 初始适当经验治疗 重视适时降级 广谱抗生素治疗改善预后 针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生 提高成本 效益比 正确识别重症感染敏感预计病情发展方向 降阶梯治疗的患者群 HAPVAP菌血症严重败血症重症社区获得性肺炎脑膜炎 非中性粒细胞减少患者的重症感染 重症HAP的定义 需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞严重脓毒症伴血压下降和 或器官功能障碍 AmericanThoracicSociety AJRCCM1996 153 1711 1725 我国重症肺炎的标准 意识障碍 呼吸频率 30次 min PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 血压 90 60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48小时内病变扩大 50 少尿 尿量 20ml h 或 80ml h 或急性肾功能衰需要透析治疗 初始适当经验治疗改善预后 适当治疗 定义 通常要求患者获得的抗生素治疗方案能够有效对抗致病病原 广义还应包括 及时给药 合适的剂量和给药间隔 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 MichaelS Niederman etal CritCareMed2003 31 608 616 不适当抗微生物治疗 定义 有微生物学证据证实的感染 当病原及药敏结果被确定时 没有得到正在进行的有效治疗原因 延迟给药 处方延迟 标本留取耐药菌的出现 初始用药无效 KollefMHetal Chest1999 115 462 474KollefMH ClinInfectDis2000 31 Suppl4 S131 S138 初始适当经验治疗是预后的一个决定因素 15 收入院的CAP患者 n 1452 初始经验治疗失败 GonzaloHern ndez etal MicrobesandInfection6 2004 1004 1014 MenendezR etal Thorax2004 59 960 965 ICU感染患者 n 655 前瞻性定群研究 接受起始适当抗生素治疗患者 n 169 的死亡率降低 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 医院死亡率 不适当治疗适当治疗 p 0 001 p 0 001 ICU起始不适当治疗对重症HAP或败血症患者死亡率 的影响 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Harbarth 2003 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 起始适当治疗 起始不适当治疗 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 RelloJetal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 200 死亡率 Valles 2003 24 7 91 37 38 15 6 33 3 60 8 28 4 61 9 24 39 63 31 16 2 死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率 包括HAP患者 VAP患者 血液感染患者 而不是其他研究中的肺炎患者 KollefMHetal Chest1998 113 412 420 IbrahimEHatal Chest2000 118 146 155 HarbarthSetal AmJMed2003 115 529 535 VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 老年住院治疗CAP患者 n 14069入院8h内 25 未得到抗生素治疗8h内得到抗生素治疗者 入院30d内死亡率下降抗生素治疗每提前1h 30d内死亡率进一步下降 MeehanTP etal JAMA1997 278 2080 2084 延迟治疗也是不适当治疗 改变或调整初始不适当治疗并不能改善预后 依据经纤支镜或气管内吸出物定量培养结果 改变VAP患者的抗生素治疗 没有更多益处1或并未改善死亡率2 3KollefandWard4 GertH ffken et al CHEST2002 122 2183 21961RelloJ etal AmJRespirCritCareMed1997 156 196 2002Sanchez NietoJM etal AmJRespirCritCareMed1998 157 371 3763LunaCM etal Chest1997 111 676 6854KollefMH WardS Chest1998 113 412 420 开始或改变治疗 n 51 维持不变n 51 停止治疗n 28 130例VAP患者60例mini BAL 73 3 为不适当治疗据mini BAL调整抗生素 医院死亡率 选择初始适当治疗应考虑的因素 患者资料 有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间 住院时间 既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式药物代动力学和药效学 正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归 Karam GeorgeH etal CritCareMed2003 31 2 648 650 SchentagJJ etal ClinInfectDis1998 26 1204 1214 YoungRJ etal JAntimicrobChemother1997 40 269 273 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 区域抗生素使用模式对于确定ICU初始经验治疗十分重要 与ICU患者相比 氟喹诺酮类耐药的铜绿假单胞菌在门诊患者更常见 氟喹诺酮类的使用可能与铜绿假单胞菌对碳青酶烯类和派拉西林耐药增加有关 广泛使用三 四代头孢菌素可能导致多耐药的Gram 病原体出现 三代头孢菌素 抗厌氧菌药物和氟喹诺酮类的使用可能与VRE有关 对所有感染患者选择任何经验治疗都要考虑近期抗生素用药史 FridkinSK etalClinInfectDis 1999 29 245 252 LivermoreDMClinInfectDis2002 34 634 640 LandmanD etal ArchInternMed2002 162 1515 1520 CarmeliY etal EmergInfectDis2002 8 802 807 1994 2001年ICU最常见的革兰氏阴性菌 株 铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属 时间 1994年 2001年医院 4 14家菌株 554 1949株 陈民钧等 1994 2001中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究 1994 2001主要抗菌药物对ICU革兰阴性菌敏感率变化趋势 陈民钧等 1994 2001中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究 与HAP病原学相关的危险因素 金葡菌 昏迷 头颅创伤 近期流感病毒感染 糖尿病 肾衰竭铜绿假单胞菌 长住ICU 皮质激素 既往抗生素治疗 结构性肺病 粒缺 晚期AIDS军团菌 激素 地方性或流行性因素厌氧菌 腹部手术 可见的吸入 重症HAP的治疗建议1 2 MRSA所致1 AmericanThoracicSociety AJRCCM1996 153 1711 1725 2 WunderinkRGetal Chest2003 1789 1797 早发重症HAP 氨基糖苷或环丙沙星 亚胺培南 抗假单胞菌广谱青霉素或三 四代头孢菌素 氨曲南 抗MRSA的万古霉素或linezolid 二 三代头孢菌素 含酶抑制剂的 内酰胺类 氟喹诺酮类 克林霉素 氨曲南 晚发重症HAP 日本呼吸病学会指南 轻度有危险因素HAP 抗假单胞菌 内酰胺类 碳青酶烯 三 四代头孢 氨基糖甙 氟喹喏酮类氟喹喏酮类 碳青酶烯类 抗MRSA的糖肽类 万古霉素或替考拉宁 氟喹喏酮类 大环内酯类 利福平 抗假单胞菌三代头孢菌素或四代头孢碳青酶烯类 中度有危险因素HAP重症HAP TheJapaneseRespiratorySociety Respirology2004 9 S16 S24 VAP的初始经验治疗 应考虑 疾病严重程度 轻 中 重 发生时间 早or晚 感染少见或多耐药病原体的危险因素当地流行病学数据 VAP的病原学 与经验治疗有关 未用过抗生素治疗的早发性VAP 肠杆菌科细菌嗜血杆菌属MSSA肺炎链球菌发病前15天内未用抗生素的迟发性VAP 链球菌MSSA肠杆菌科细菌 部分菌株产AmpC酶 用过抗生素治疗的早发性VAP 非发酵GNB 铜绿假单胞菌链球菌嗜血杆菌属用过抗生素的迟发性VAP 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌MRSA VAP的病原学 与经验治疗有关 起始经验治疗 早期发生的轻 中度VAP 适用于 无危险因素 既往未接受抗生素治疗 未居住在急性或慢性医疗机构 acute orchronic carefacility 起始经验治疗 迟发重度VAP 重症感染的初始适当治疗 立即给药 有时可在涂片指导下给药 针对最可能的病原 覆盖所有可能的病原广谱 敏感药物 果断的经验治疗 A Sandiumenge etal IntensiveCareMed 2003 29 6 876 883 是否联合用药 有危险因素并且早期发病的重症HAP患者以及晚期发病的重症HAP患者 建议初始治疗联合用药 COPD或插管1周的HAP患者 因铜绿假单胞菌的危险性 应联合用药 AmericanThoracicSociety AJRCCM1996 153 1711 1725 A Sandiumenge etal IntensiveCareMed 29 6 2003 876 883 获取病原学证据 初始适当经验治疗与理想降阶梯之间的桥梁 争取最及时可靠的病原学检查 未使用抗生素 停用72h后 反复送检阳性率高痰培养 血培养 胸水培养VAP 支气管吸取物的定量培养 82 sensitivity 27 specificity 支气管内导管吸引纤维支气管镜 支气管分泌物 肺灌洗 BAL 94 sensitivity 92 specificity 保护性毛刷 89 sensitivity 94 specificity mini BAL 78 sensitivity 86 specificity 保护性BAL GonzaloHern ndez etal MicrobesandInfection6 2004 1004 1014 然而 培养结果不总是可靠 标本取送报告时间阳性率污染定殖VAP病变不均一性 治疗调整可能依然还是 经验治疗 对初始治疗无反应 临床和反复病原评价 以临床症状和影像学改变为主改进标本取材方法重新评价诊断按临床情况对抗生素进行经验调整 RosarioMenendez andAntoniTorres ClinPulmMed2004 11 298 306 重视成功初始治疗后的降级治疗避免广谱抗生素过度使用减少耐药 降低医疗成本 GertH ffken et al CHEST2002 122 2183 2196 降阶梯依据 病原学数据 临床反应 病原学证据 依药敏结果缩窄抗菌谱或单药治疗 评价临床反应选择经验降级 阳性 阴性 美国胸科协会 ATS HAP指南推荐 对于重症HAP患者 2 3天后 依据临床反应和培养结果 可以考虑单药治疗如果未分离到铜绿假单胞菌 耐药不动杆菌属或MRSA 且患者病情正在改善 则换用单药治疗是恰当的 AmericanThoracicSociety AJRCCM1996 153 1711 1725 HAP的疗程 长疗程 至少14 21天 多个肺叶受累营养不良空洞形成GNB坏死性肺炎铜绿假单胞菌和不动杆菌属短疗程 7 10天 金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌 AmericanThoracicSociety AJRCCM1996 153 1711 1725 对于复发的VAP 尤其是铜绿假单胞菌所致者 使用联合治疗14天1 2 3大规模 多中心 随机双盲临床实验证实 将VAP抗生素治疗方案从8天延长到15天 没有任何益处4 1J Rello etal Am J Respir Crit CareMed 1998 157 912 916 2D R Silver etal Chest1992 101 194 198 3A Combes etal Crit CareMed 2003 31 4 1102 1107 4J Chastre etal J Am Med Assoc 2003 290 19 2588 2598 利用临床肺部感染评分 CPIS 机械通气患者 n 21 CPIS 6的患者可能被诊断为肺炎 n 21 ICU患者 n 81 临床可疑VAP患者 初始CPIS 6者接受3d的单药治疗是安全的 3天后评分 6的患者停用抗生素 而评分高于6分的患者继续抗生素治疗 对照组平均ICU住院时间显著延长 14 7dvs9 4d 抗生素疗程大于3天的患者 97 vs28 显著增多 抗生素耐药和 或重叠感染发生率 38 vs14 显著增高 PuginJetal AmRevRespirDis1991 143 1121 1129 SinghNetal AmJRespirCritCareMed2000 162 505 511 临床指南 降阶梯治疗VAP 前瞻性研究 初始经验治疗方案 亚胺培南 环丙沙星 万古霉素 n 52 取代医师判断 n 50 1 2d后可针对培养结果调整或简化治疗方案 推荐疗程7天 除非临床情况不允许适当治疗比例显著升高 94 vs48 P 001 缩短疗程 9vs15days P 001 第2次VAP比例下降 8 vs24 P 03 仅可观察到院内死亡率 hospitalmortality 有下降趋势 住院时间亦无差异 IbrahimEH etal CritCareMed 2001 29 1109 1115 Dr Leoneandcolleagues 初始经验治疗 内酰胺类 核心抗生素 氨基糖苷类 70 或喹诺酮类 25 必要时 万古霉素 16 降阶梯 若可能3或4日后去除非核心抗生素 降为窄谱 败血症休克 n 10791人明确感染源 78人培养阳性 多敏感菌89 获得适当经验治疗 30d死亡率低于未适当治疗组 59 vs78 存活者52 81人降阶梯治疗 单药或窄谱 内酰胺类 MarcLeone etal CritCareMed2003 31 462 467 有发热和肺部感染的ICU患者 起始培养阴性患者 可以进行单药治疗 疗程7 8天2 4 根据临床反应决定疗程 可为10 14天4 临床反应良好的起始适当治疗 外科患者 第0 3天CPIS 6 保证肺部感染的临床可能性低 无肺外感染证据 排除诸如MRSA 铜绿假单胞菌 或不动杆菌的病原体 如果培养出的微生物是致病因子而不是定殖菌 那么根据体外敏感试验进行治疗 如果培养出的微生物不是致病因子或者培养结果为阴性 那么采用亚胺培南 美罗培南 哌拉西林 他佐巴坦 头孢吡肟 环丙沙星或大剂量左氧氟沙星单药治疗 临床怀疑肺部感染 起始培养结果为非发酵革兰氏阴性杆菌的患者 肺部 肺外感染的可能性低 这仅是观点 没有循证医学证据 培养前无抗生素 ATB 治疗史或ATB 72hr 培养前无抗生素 ATB 治疗史或ATB 72hr 起始培养阳性且为非高耐药病原体的患者 1 SinghNetal AmJRespirCritCareMed2000 162 505 511 2 IbrahimEHetal CritCareMed2001 29 1109 1115 3 DennesenPJWetal AmJRespirCritCareMed2001 163 1371 1375 4 ChastreJet