重症感染与泰能（2016）课件

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进 临床诊断要点及抗生素治疗策略 重症感染 一 重症感染诊断要点 急 危 重症 多发伤 大手术等有无合并细菌感染 1 判断是否为或合并感染 T WBC CRP PCT CritCareMed2010 38 457 463 PCT可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标 PCT的参考值说明 不鼓励应用抗生素 建议应用抗生素 强烈建议应用抗生素 其下降80 时 建议停用抗生素 当其下降90 时 强烈建议停用抗生素 Lancet2010 375 463 74 长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能JNlhonMedSch 2007 74 3 236 240 细菌感染时炎症指标的综合考虑 JournalofInfection 2010 60 409 416 2 判断是何部位感染 剖学和生理学的因素决定了肺部或下呼吸道是全身感染性疾病中最常发生的部位 Henriksen报道1713例全身脓毒症的患者 其中1077例 62 9 是由于下呼吸道感染所导致 CritCareMed 2015 43 1 13 21 IDSA描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌 ExpertRevAntiInfectTher 2013 11 2 159 177 3 判断是何病原菌感染 WBC总数正常 N 正常 CRP正常 高热 病毒WBC总数正常 N 正常 CRP较高 发热 非典型WBC总数很高 低 N 较高 高热 阳性菌WBC总数不很高 N 很高 发热畏寒 阴性菌WBC总数较高 发热明显 ERS相对不高 肠杆菌WBC总数正常 N 较高 不发热 ERS高 非发酵菌CRP高 局部细菌感染PCT高 细菌感染引起全身反应 肺炎时判断是何病原菌感染 美国CunhaBA MedClinNorthAm2001 85 1 43 根据影像学特点 NEnglJMed 2014Oct23 371 17 1619 28 痰直接涂片的8大类病原体 肺炎链球菌葡萄球菌卡他布兰汉菌酵母样菌 G 杆菌黏液型铜绿假单胞菌霉菌嗜血杆菌 痰革兰染色确可以提供信息 要取得好的痰标本太难 临床医生没这方面的经验 40 患者留的痰标本是不合格的 NEnglJMed2015 372 3 痰涂片 WBC大量吞噬和 或伴行G 双球菌 矛头状或瓜子仁状排列 形似肺炎链球菌 痰涂片 WBC大量吞噬和 或伴行G 球菌 葡萄状排列 形似葡萄球菌 痰涂片 WBC大量吞噬和 或伴行G 杆菌 细长 大肠 铜绿 短小粗大G 杆菌 球杆菌 鲍曼不动杆菌 黏液型铜绿假单胞菌 红色菌体外包裹一层染色略淡的生物膜 真菌 念珠菌 曲霉菌 竹节状菌丝 抗酸染色 由于传统的微生物培养所需时间较多且准确性较差 所以人们已开始转而寻求一些可用于快速 2h 识别病原体或增加微生物诊断特异性的检测新技术 理想情况下 完美的此类检验方法应是无创的 不仅能实时识别相关的病原体及其耐药模式 还可用于评估患者的临床预后 1 蛋白质分析 电离飞行时间质谱法 1 2小时2 免疫荧光自动显微镜检测 利用基因组和表型技术进行检测3 多重阵列分析技术4 VOC 挥发性碳分子 检测技术 Kollef etal Currentopinioninpulmonarymedicine 2015May 21 3 268 72 开发快速病原菌诊断新技术的重要性 4 判断是否为耐药菌感染 耐药菌感染主要危险因子 以前90天内使用过抗菌药物 65岁来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者体内有固定装置 如深静脉导管 气管插管 机械通气 导尿管 各种引流管 胸 腹 脑室 腰大池等 与医院有着 千丝万缕 关系的复杂患者免疫功能低下 糖尿病 恶液质 长期使用激素 多重耐药G 菌感染高危因素汇总 5 判断病情的严重程度 脏器与全身 病种重 血行感染 骨髓炎 心内膜炎 中枢感染等程度重 呼吸道 肠道 泌尿道 皮肤软组织等的重度感染病种重 程度重 极危重 肺炎 呼衰 休克 器官功能障碍指标 1 低血压状态 BP40mmHg 心排指数 CI 3mmol L 急性少尿 尿量0 5ml kg 1h 1 持续2小时以上血肌酐增加 44 2 mol L 0 5mg dl 器官功能障碍指标 2 高胆红素血症 总胆红素 70 mol L 4mg dl 血小板减少和凝血普 60秒或国际标准化比值 INR 1 5腹胀 肠鸣音减少 持续时间 24h意识状态之格拉斯哥评分 GCS 14分 重症社区获得性肺炎 SCAP 的诊断标准 1 中华医学会呼吸病学分会 2013 20 20 11 15 2 MandellLA etal ClinInfectDis2007 44 suppl S27 72 尽管年龄是CAP发病的重要风险因素 合并症也在肺炎发病和确定其严重程度中占据重要位置1CAP患者合并慢性阻塞性肺疾病 COPD 充血性心力衰竭 糖尿病 老年痴呆等基础疾病是SCAP的独立因素2 合并症是影响CAP严重程度的又一重要因素 JordiRello etal CriticalCare2008 12 Suppl6 S2TakashiIshiguro etal InternMed 2013 52 317 324 PCT水平与CAP患者严重程度正相关 PCT与CURB 65评分相关性高 随评分升高而增加 SchuetzPetal Virulence 2010Mar Apr 1 2 88 92 CritCareMed2008 36 Suppl S17 S27 BNP与NT proBNP可用于感染严重度的评估 心率 神智 尿量 血压 老年患者神智不清手术后免疫功能低下恶液质 肺炎 重症肺炎 重症感染 Severesepsis和Septicshock血流感染 心内膜炎 中枢感染粒缺伴发热 总体把握感染的严重程度 危重症患者感染 重点强调基础疾病及其功能状态多重耐药菌感染 重点在于抗生素应用不当则死亡率增加 合并症的存在 多种相关生命体征评分 器官功能评分 某些实验室指标 监控参数 指数 都是重症感染需要全面考虑的不同侧面 6 抗生素的选择 对病原体耐药性 敏感性靶部位的药物有效浓度大剂量下重要脏器的损害程度最好选用强效杀菌剂 一般可根据有关指南来选择 推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物 细菌和 或真菌 的一种或多种药物 并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 1B 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 二 重症感染抗生素治疗策略 经验覆盖责任菌 把握高危因素和临床表现 争分夺秒抢时间 早期 剂量用法争达标 PK PD个体化 联合用药可考虑 吸入 腹腔感染等 力争转向目标菌 病原学诊断 临床疗效靠评估 抗感染疗效 及时转换下阶梯 降阶治疗 尽量实现短疗程 猛打快停 1 争分夺秒抢时间 起始充分的治疗 InitialAdequateTherapy 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性 起始适当治疗的延误 未能覆盖致病责任菌 不充分治疗InadequateTherapy 使用最少数目的抗生素来经验性治疗 覆盖 最有可能的致病菌 Moreisbetter Lessismore 正确的给药途径 静脉 正确的剂量足量 前负荷剂量适量 维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间 2 正确的给药方法 Cmax峰浓度Cmin谷浓度t1 2半衰期V orVD 分布容积AUC曲线下面积Cl清除率蛋白结合 与抗生素相关的重要药代动力学参数 正常人群 分布容积增加心输出量增加肝 肾血流增加血清蛋白水平降低清除增加ICUs特有的肾脏替代治疗 重症患者 Sepsis患者血浆药物浓度变化 70 23 7 JoaoGoncalves Pereira etal CriticalCare2011 15 R206 重症患者抗菌治疗的主要误区 ThiagoLisboaetal RevBrasTerIntensiva 2011 23 2 120 124 10大误区 仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平 分布容积改变者 未调整剂量 急性败血症患者处方抗菌药物 低估了肌酐清除率 忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案 可能存在剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程 不必要地延长抗菌治疗时间 MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐 TulienTextoris etal EuiJAnaesthesiol2011 28 318 324 45 ExpertRevAntiInfectTher 2013 11 2 159 177 抗生素的初始剂量或开始治疗24小时内的给药剂量 可能决定重症患者的预后及MDR病原菌发生的风险 危重患者中无论脂溶性 水溶性 短效 长效抗生素均需要增加初始剂量 增加抗生素初始剂量改善临床预后 第三间隙体液分布增加 水肿 胸 腹腔积液 毛细血管渗漏 液体复苏治疗 肥胖 增加抗生素初始剂量 ExpertRevAntiInfectTher 2013 11 2 159 177 针对高耐药菌 持续体液丢失或分布容积增加 外科引流 持续或加重的毛细血管渗漏 低蛋白血症 水肿 AKI 启动CRRT 肾功能恢复期 尿量增多 药物清除率升高 心排量增加 肾脏灌注增加 肝脏灌注增加 增加抗生素维持剂量 ExpertRevAntiInfectTher 2013 11 2 159 177 肝肾功能受损须减量时重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量 必须根据药物的清除状况和肝 肾功能状态进行调整和指导时间依赖型抗生素 减剂量 不减次数浓度依赖型抗生素 减次数 不减剂量 MartaUlldemolinsetal CHEST2011 139 1210 1220 病人资料 如性别 年龄 民族 体重指数等病情状态 心率 血压 肌酐清除率 血清白蛋白浓度 体液过载状态 有无体外循环 机械通气 CRRT等感染资料 T 血象 CRP PCT ESR等临床诊断 微生物培养结果 可选用的抗生素 相应达标率 建议 首选 抗生素采用 给药方法 次选 浙医二院药敏及达标率申请 报告单 以上由临床医生填写 浙二医院微生物检测中心 3 疗效评估 治疗72h疗效评价 患者一般状况 生化检查 胸片等临床与病原学检查结果的分析培养出的细菌是否致病菌报告耐药 临床是否耐药治疗无反应的分析 诊断是否正确 致病菌及耐药性评估是否正确 抗感染治疗方案是否合理 抗菌药物剂量 疗程是否合适 临床事实最重要 4 尽可能降价治疗 5 抗生素治疗疗程 ATS IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果 亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天 如果证实存在MDR病原体 治疗时间可延长至14天 治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 6 治疗无反应时的考虑 社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别 病原学结果 无反应肺炎 诊断错误 药物不能覆盖 产生并发症 免疫功能损害 三 多重耐药菌感染抗生素的选择 尽早经验性覆盖 及时目标性治疗 重视个体化方案 关注群体化耐药 依据临床转归 判别实验室意义 准确 就是最好的 重拳 P 0 02 不恰当抗菌治疗方案 恰当抗菌治疗方案 患者相关的存活概率 随访时间 天 针对MDR菌感染不恰当治疗方案显著增加患者死亡率 A Vasudevanetal JournalofGlobalAntimicrobialResistance 2013 1 123 130 碳青霉烯类是硫霉素基础上研发的新型 内酰胺类抗生素 具有广谱 强效 对ESBLs及绝大多数 内酰胺酶高度稳定 药敏可靠 接种物效应小 临床疗效好 对肠杆菌科细菌 大肠 肺克 肠杆菌 高度敏感 对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强 耐受性良好 不良反应发生率较低 是治疗危重感染 混合感染 耐药菌感染和初始抗生素治疗失败患者的常用抗菌药物之一 肠杆菌科细菌 肺克大肠 四 主要MDR GNB感染与碳青霉烯抗生素的选择 既往抗菌治疗 尤其是头孢菌素和青霉素治疗 医院获得性感染住院时间 14天入住ICU插管 包括胃造口术 经鼻胃管 尿路插管 中心静脉插管 机械通气 KangCIetal AnnHematol 2012Jan 91 1 115 21 产ESBL肠杆菌感染的高危因素 A Vasudevanetal JournalofGlobalAntimicrobialResistance 2013 1 123 130 产ESBLs肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡 死亡风险因素 RR 一项对纳入16项相关的研究 对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析 风险 RR 1 8595 CI 1 39 2 47 P 0 001 2013年16家医院16794株大肠埃希菌耐药率 2013年CHINET监测网 2013年16家医院12121株克雷伯菌属耐药率 2013年CHINET监测网 碳青霉烯类对产ESBLs细菌敏感性很高 临床疗效显著 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时 可选择碳青霉烯类抗菌药物 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染 但迄今尚无确切临床研究证明 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产ESBLs细菌所致的轻度至中度感染 但由于对产ESBLs细菌感染的临床疗效不够理想 故对产ESBLs细菌严重感染的患者 不宜作为首选药物 在已上市的 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方中 以头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦的抗菌作用较强 当细菌产生大量 内酰胺酶时 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂复方的抗菌活性也会降低 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一 喹诺酮类可用于治疗产ESBLs细菌引起的轻 中度尿路感染 头霉素类抗菌活性并不很强 可以作为产ESBLs细菌的次选药物 需要注意到是 头霉素类易诱导细菌产生诱导 AmpC酶 从而出现耐药 青霉素类和头孢菌素均耐药 即使体外试验对某些青霉素类 头孢菌素敏感 临床上也应视为耐药 原则上不选用 我国产超广谱 内酰胺酶细菌感染防治专家共识 中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期 不同抗生素对产ESBLs肠杆菌科重症感染患者死亡率 起始充分治疗的产ESBL肠杆菌血流等重症感染97例患者 采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率最低 TumbarelloMetal AntimicrobAgentsChemother 2007 51 6 1987 94 下降80 碳青霉烯类 其他抗生素 碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌重症感染的首选治疗药物 产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择 PitoutJDD Drugs2010 70 3 313 333 ESBLs重症感染经验治疗的推荐意见 AJIC Vol 36No 4Supplement2013 S83 非发酵菌 铜绿 不动 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析 TumbarelloMetal Epidemiol Infect 2011 139 1740 1749 一项回顾性病例对照研究 病例组患者为2006 2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者 其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例 非 MDR铜绿假单胞菌感染患者66例 在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 MDR铜绿假单胞菌 2013年16家医院8257株铜绿假单胞菌耐药率 中国细菌耐药性监测 CHINET监测 2013年 体外研究显示 亚胺培南对铜绿杀菌速度快 1h杀菌活性达98 2 1h杀菌活性 MatsudaKetal JpnJAntibiot 2000Dec 53 12 667 71 亚胺培南对铜绿杀菌速度更快 一项抗菌药物对铜绿假单胞菌的体外抗菌活性研究 2013年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 常用抗假单胞菌药物评价 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 研究显示 入住ICU 长期住院 鲍曼不动杆菌定植 近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量 近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素 AnunnatsiriSetal SoutheastAsianJTropMedPublicHealth 2011 42 3 693 703 一项前瞻性病例分析 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 LeeYT etal ClinInfectDis 2012 55 2 209 15