肝肾综合症课件

肝肾综合症 HEPATORENALSYNDROME HEPATORENALSYNDROME肝肾综合征 Renalabnormalities肾脏异常 Markedrenalvasoconstriction肾血管强烈收缩 MarkedreductionofGFR肾小球滤过率明显降低 Impairedsodiumandwaterexcretion钠水排泄能力损伤Circulatoryabnormalities循环异常Arterialhypotension Lowsystemicvascularresistance动脉性低血压 全身血管阻力降低Normal reducedcardiacoutput心输出量正常 降低Markedactivationofvasoconstrictorsystems血管收缩系统明显激活 DegreeofrenalvasoconstrictioninHRS InternationalAscitesClub Hepatology1996 HEPATORENALSYNDROMECLINICALTYPES肝肾综合征临床分型 Type1Rapidlyprogressiverenalfailure doublingoftheinitialserumcreatinineconcentrationtoalevelgreaterthan2 5mg dLinlessthan2weeks迅速进展型肾功能衰竭 血清肌酐浓度最初加倍增长最终高于2 5mg dL 这段时间少于2周 Clinicalpresentation acuterenalfailure临床表现 急性肾功能衰竭Type2 Stablerenalfailure稳定型肾功能衰竭Clinicalpresentation refractoryascites临床表现 难治性腹水 肝肾综合征 国际腹水协会诊断标准 主要标准肾小球滤过率低 血清肌酐 1 5mg dL或24小时肌酐清除率 40mL min 2 未出现休克 进行性细菌感染 体液丢失及正使用肾毒性药物治疗3 在停止使用利尿剂和血浆扩容治疗后肾功能无持续性改善4 蛋白尿 500mg 日 超声检查未见阻塞性尿路病变或肾实质病变 Arroyoetal Hepatology1996 肝肾综合征 国际腹水协会诊断标准 血清肌酐 133 mol L 1 5mg dl 2 停止使用利尿剂和使用白蛋白 1g kg 日 最多100g 日 扩容治疗后2天 血清肌酐水平无改善 1 5mg dl 3 未出现休克 或近期使用过肾毒性药物4 无肾实质病变 蛋白尿 500mg 日 无微小血尿和 或超声波肾脏异常发现 SalernoFetal Gut2007 Majordifferences Renalfailurewithongoingbacterialinfection butintheabsenceofsepticshockisconsideredHRS Treatmentcanbestartedwithoutwaitingforresolutionofinfection PlasmavolumeexpansionshouldbeperformedwithalbuminratherthansalineMinordiagnosticcriteriawereremovedastheyaddedlittletothediagnosisofHRS Gin sPetal Lancet2003 肝肾综合征的诊断 肾衰竭 serumcreatinine 1 5mg dL 血清肌酐 1 5mg dL 肾毒性药物 NSAIDS 体液耗竭 休克 短暂性 持续性 进展性 肾毒性 急性小管坏死 肾前性肾衰竭 生化参数 肝肾综合征 超声发现肾脏异常 肾实质病变 感染征象 蛋白尿和 或血尿 临床征象 肾脏超声检查 感染诱导的肾功能衰竭 肝肾综合征的发病机制及治疗原则 肝肾综合征 肝硬化 内脏动脉扩张 动脉有效血容量降低 脑血管收缩 维持动脉有效血容量 肾血管收缩 肱 股血管收缩 血管收缩系统激活 门脉高压 肝移植 心功能损伤 InitialmanagementchecklistforpatientswithHRS AdmissiontomonitoredcareunitCentrallineplacementishelpfulbutnotmandatoryCompletebloodtestsExcludeongoinginfectionAbdominalultrasoundtoexaminetheliverandkidneys24hrurinecollection UrinesodiumUrinevolumeUrinesediment DiagnosticparacentesisAlbumin cellcount cultureinbloodculturebottlesPlasmaexpansionwithalbumintoruleoutprerenalrenalfailureNutritionconsultationEvaluationfororthotopiclivertransplantation PREVENTIONOFHRS RenalfailurefromSBPcanbepreventedwithIValbumin 1 5gr kgatdiagnosisand1gr kg48hourslaterNorfloxacin400mg day selectedpatients Plasmaexpansionaftertherapeutictaps 肝肾综合征血管收缩药物治疗 Vasopressinanalogues 加压素类似物 Terlipressin特利加压素Ornipressin鸟氨酸加压素Alfa adrenergicagonists 肾上腺素激动剂 Norepinephrine去甲肾上腺素Midodrine米多君Other 其它 Octreotide奥曲肽 AngeliPetal Hepatology1999DuvouxCetal Hepatology2002OrtegaRetal Hepatology2002WongFetal Hepatology2004 肝肾综合征血管收缩剂疗法 HRS的诊断 Albumin 白蛋白 20 40g day Albumin 白蛋白 50g day Albumin 白蛋白 IV1g Kg Midodrine 米多君 p o 2 5 37 5mg dayOctreotide 奥曲肽 300 600 g day 12 3 6 9 0 Days 15 TerlipressinIVbolus 特利加压素单次静脉注射 0 5 2mg 4 6h 3 6 7 0 Days 12 3 6 9 0 Days 15 Norepinephrine 去甲肾上腺素 0 5 3mg h 治疗目标 血清肌酐低于1 5mg dL Terlipressin Initialdose 0 5to1mgevery4 6hoursIncreaseinastepwisefashionto1 2mgevery4 6hoursevery3daysifasignificantreductioninserumcreatininelevel 25 ofthepre treatmentvalueor 1mg dL isnotobservedduringa3 dayperiod Therecommendeddoseofalbuminis1g kgfollowedby20 40g day Inmostcasesrenalfunctionstartstoimprovewithin5 6days Sideeffects approximately10 cramps diarrhea ischemicevents HRSimprovesin 40 60 ofpatientsLowrecurrenceupondiscontinuationoftherapy 肝肾综合征对治疗的反应 Mart n LLah Metal EASL2007 Prosthesis TIPS Who Bili130mEq LMELD 18Age 65LoculatedascitesNocardiacdiseaseNopulmonaryhyperten