低级别胶质瘤的诊疗策略课件

低级别胶质瘤的诊疗策略 概述 缓慢生长的肿瘤约占成人原发脑肿瘤的10 占胶质瘤的20 25 分类 毛细胞星形细胞瘤 弥漫性浸润性胶质瘤 毛细胞星形细胞瘤 小儿常见 小脑半球青年人中也有低级别 复发以后也常为低级别手术可治愈 完整切除后 90 可以长期生存 非完整切除后 70 80 可以长期生存 弥漫浸润型胶质瘤 30 40岁多发 比高级别胶质瘤的发病年龄年轻20岁生长缓慢但是最终复发致命80 转变为高级别胶质瘤 组织学分类 弥漫型星形细胞瘤 50 纤维性 原浆型 肥胖型 类似间变型少突胶质细胞瘤 28 星形少突胶质细胞瘤 22 预后 弥漫型星形细胞瘤 5年生存率47 少突胶质细胞瘤 5年生存率79 星形少突胶质细胞瘤 5年生存率57 http cbtrus org 2010 NPCR SEER Table23 pdf 分子病理标志物 增值指数 ki 67 3 预后较好1p 19q联合缺失IDH 1突变MGMT启动子甲基化 1p 19q联合缺失 70 75 少突胶质细胞瘤中出现 35 40 少突星形细胞瘤 纯的星形细胞瘤中少见预后较好的标志物 中位生存时间 联合缺失组约15年vs无缺失组约5年对化疗敏感性更好 1P 19q与弥漫型胶质瘤 IDH突变 IDH突变 IDH和MGMT IDH MGMT TP53 1P 19Q 临床表现 影像学 毛细胞星形细胞瘤 边界清晰 囊形变 增强 血管性水肿少见 影像 弥漫浸润型胶质瘤 ct 弥漫 无增强 少突胶质细胞瘤有增强 影像 弥漫浸润型胶质瘤 mri T1低信号 无增强 T2低信号 治疗 毛细胞型星形细胞瘤 更合适全部切除 边界清楚 术后密切随访 70 80 次全切除后可以获得长期生存 很少转化为高级别胶质瘤 不常规推荐术后辅助放化疗 复发或未切除的病变可以给与55 55gy照射 弥漫浸润型胶质瘤 手术放疗化疗 手术 常规首选 明确诊断 肿瘤减容由于弥漫性浸润 不易完整切除 很少可以治愈全切或次全切有生存获益 可以有更精准的病理诊断 手术技术 神经导航超声导航荧光造影5 ala电生理监测唤醒手术 放疗 3个临床随机对照试验评价了放疗的剂量和时间 Eortc22485 即刻放疗vs延时放疗 Eortc22484 45gyvs59 4gy Ncctg86 72 51 50 4gyvs64 8gy Eortc22485 314例接受手术或活检的LGG 纳入标准 幕上LGG 16 65岁KPS 60 随机分为54gy 30次vs观察直至进展后放疗 vandenbentetal lancet2005 366 985 990 Eortc22485 Eortc22485 Eortc22485 65 观察组的患者在复发是接受了放射治疗复发后的中位生存时间为3 4年vs1 0年 观察组更好 70 复发后为高级别没有生活质量 QOL 研究 Eorct22485 结论 早期和延迟放疗在总生存上没有差异 早期给予放疗可以推后复发 对放疗及复发对生活质量的影响并不清楚 1年内的癫痫 放疗组25 观察组41 P 0 03 Eortc22484 379低级别胶质瘤接受手术或活检 纳入标准 幕上低级别胶质瘤 包括未完整切除的毛细胞星形细胞瘤 16 35岁 karnofsky 60 随机分为45gy 25次vs59 4gy 33次 karimetal ijrobp1996 36 549 556 Eortc22484 Eortc22484 亚组分析 切除程度 肿瘤大小 Eortc22484 切除程度的分析切除多的os和pfs显著获益 Eortc22484 Eortc22484 T1a小于3cm 单侧T1b小于5cm 双侧T25 10cm 不侵犯脑室 单侧T3累计脑室 单侧T4累计脑室 双侧或幕上下 Eortc22484 高剂量组的急性毒性反应更多 15 vs8 要求 1周的休息晚期毒性无差异 两组都没有放射性坏死 Eortc22848 结论 45gy以上并没有获益 疾病进展相关因素 切除范围 肿瘤大小 病理级别 星形来源差 神经功能缺失 Eortc22484 22485 预后较差的影响因素 年龄 40 肿瘤直径 6 星形细胞来源 神经功能缺失 神经功能缺失0 2 低危组 中位生存时间7 7年 高危组 中位生存时间3 2年 Ncctg86 72 51 203例手术或活检的低级别胶质瘤 纳入标准 幕上低级别胶质瘤 除外毛细胞星形细胞瘤 18岁 随机分为50 4gy 28次vs64 8gy 36次 shawetal jco2002 20 2267 2276 OS PFS无显著差异 Ncctg86 72 51 Ncctg86 72 51 毒性 两组中共13 出现3 5级毒性 3 5级严重毒性 放射性坏死和脑炎 2年时5 vs2 5 高剂量组更常见 Ncctg 86 72 51 结论 超过50 4gy并没有获益 高剂量组可能出现更多的严重毒性 预后良好的因素有 切除范围 肿瘤大小 组织病理 星形细胞来源的较差 年龄 放射治疗小结 术后即刻进行放疗VS复发后放疗的总生存时间无差异 仅提高无进展生存45 50gy以上并没有显著获益 高剂量组增加了放疗毒性年龄 组织病理 肿瘤大小 切除范围影响预后目前仍缺乏晚期放疗毒性的研究 化疗 目前没有标准化方案有两个有关CCNU的研究有较好的结果 但是没有临床差异PCV和temozolomide也有部分研究 CCNU swog 随机分配60例未完整切除的患者进行55gy 同步CCNU 化疗组的中位生存时间较长 7 4年vs4 5年 没有显著性差异 结束研究的原因是入组太慢 如果有足够的病例数可能会有明确的结果 PCV Rtog98 02 3组 组1 低危险 age40 部分切除或活检 随机分为54gy 6周期辅助pcv procarbazine ccnu vincristine PCV Rtog98 02 251例患者入组 RT 126例vsRT PCV 125例 总体OS PFS n 251 OS 未达到 大于8 5年 vs7 5年 PFS 未达到 大于6 1年 vs4 4年 2年后OS PFS n 251 OS 3年和五年生存率为84 和74 VS72 和59 P 0 02PFS 3年和五年PFS为74 和66 VS52 和37 P 0 001 TM2 采用同步加辅助化疗的方法可以显著延长胶质母细胞瘤患者的生存 Stupp便于服用良好的毒性反应 Temozlomide 44例患者 新诊断少突或少突星形细胞瘤 复发低级别胶质瘤75mg m2 day 7weeksno 4weeksoff 6周期或肿瘤进展 kesarietal clinicalcancerresearch2009 15 330 337 Temozlomide 95 疾病控制率 20 PR 75 SD中位生存 72月中位无进展生存呢38月 Temozlomide 生存显著好的因素 mgmt启动子甲基化 72月VS29eeee 1p 19q联合缺失 72月vs 27月毒性 较好耐受 Temozlomide Duke大学II期临床研究 复发低级别胶质瘤46患者给予12周期TM2 进展后停用96 疾病控制 24 CR 37 CR 35 SD quinnetal jco2003 21 646 651 化疗 总结 CCMU PCV temozolomide都有效 化疗增加了毒性反应 TMZ有很多的优势 GBM中疗效较好 轻微的毒性反应 1p 19q联合缺失的患者获益更多 少突胶质细胞成分 治疗的反应 急性毒性反应 放射 疲劳 头痛 恶心 呕吐 头皮刺激 脱发 外耳炎 治疗的反应 晚期反应 放射性坏死 低剂量治疗中不常见 恶性变 毛细胞星形细胞瘤罕见 神经认知功能下降 潜在原因 放射治疗 化疗 肿瘤进展 血管疾病 抑郁 营养不良 药物 神经认知功能减退 Ncctg86 72 51中20例患者进行了心理测试 10例来自50 4gy组 10例来自64 8gy组评价时间 放疗前和每18个月持续5年基础数值低于本年龄段的平均数据治疗后的初次评价评分较治疗前有提高3年内的随访数据显示并没有显著地神经功能缺失 laack etal ijrobp2005 63 11758 1183 正在进行的临床研究 Eortc22033III期临床试验 疾病进展 采用抗癫痫药物仍不受控制的癫痫发作 神经功能症状随机分为标准放疗剂量组和TMZ组