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临床输血规范检验科马燕 河南弘大心血管病医院 尊重 博爱 精医 济人 55 2 临床输血规范 一 输血的适应症二 临床用血的主要种类三 成分血的用途四 WHO临床输血原则五 输血的不良反应六 临床大出血的输血措施七 血浆的合理使用八 2013年血库工作方向 55 3 1 大出血 出血是输血的主要适应证 特别是严重创伤和手术中出血 一次失血1000ml 要及时输血 晶体液或并用胶体液扩容 结合红细胞输注 有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆 输血的适应症 55 4 2 贫血或低蛋白血症 手术前如有贫血或血浆蛋白过低 应予纠正 血容量正常的贫血 原则上应输注浓缩红细胞 低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液 3 严重感染 输血可提供抗体 补体等 以增强抗感染能力 输注浓缩粒细胞 同时采用针对性抗生素 对严重感染常可获得较好疗效 4 凝血异常 对凝血功能障碍的病人 术前应输给有关的血液成分 如无上述制品时 可输给新鲜血或血浆 如血友病输抗血友病球蛋白 纤维蛋白原缺少症输冷沉淀或纤维蛋白原制剂 55 5 全血悬浮红细胞去白细胞红细胞洗涤红细胞机采血小板浓缩血小板冷沉淀凝血因子新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆冷沉淀后冰冻血浆 临床用血的主要种类 55 6 成分血的用途 55 7 1 去白悬浮红细胞目的 提高携氧能力 减少白细胞 血小板 血浆引起的不良反映输注决定 要考虑临床症状 实验室参数输注指征 Hb 100g L不需要输血Hb 70g L 手术 60g L 非手术 考虑输血产品特性 2U 200ml 10 Hb 40g WBC残存量 5 106 2 6 保存剂量 每次成人2 4U 成人为1U h 对心血管病患者及儿童患者不宜超过每小时1ml Kg疗效评估 60公斤的血容量正常患者每输2U 理论上约提升Hb10g L或HCT0 03考虑到Hb允许误差10g L 实际评估时以提升20g L为标准 注意事项 有输血过敏反应时 应避免血浆再输注 55 8 2 血小板产品特性 22 2 输注决定 血小板计数 临床状况 其它出血风险因素输注指征 非手术 5 109 L 立即输 10 50 109 L 根据出血情况 考虑输 15 109 L 积极输 20 109 L 无严重出血 但有感染等并发症 应该输手术 大手术或创伤检查时血小板应 50 109 L眼部手术时 100 109 L以失血和血小板减少为主因的重症病人 不论血小板计数多少都推荐输注输注剂量 成人每次1治疗量单采血小板 小儿每次1 2U 10kg一次足量 以病人耐受为准 快速输注 ABO血型相同疗效评估 1个治疗量可提升血小板计数20 40 109 L 区别 普通采集袋 专用采集袋 55 9 世界卫生组织提出 一个国家的人口献血率达到10 30 的水平 才能基本满足本国临床用血需求 目前 香港和澳门的人口献血率分别为30 和23 高收入国家为45 4 而我国大陆人口献血率只有9 55 10 禁忌证 血栓性血小板减少性紫癜 可促进血栓形成而加重病情 输血后紫癜 输注血小板非但无效且输入未做抗原检测的PIA阳性的血小板 会加重病情 肝素诱导型血小板减少症 可导致急性动脉栓塞输注血小板的注意事项 输注前要轻摇血袋使血小板悬起 切忌粗鲁摇动 以防血小板损伤 摇匀时出现云雾状为合格 无云雾状为不合格 疗效差 如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散 血小板的功能随保存时间的延长而降低 从血库取来的血小板应尽快输用用输血器以病人可以耐受的最快速度输入 以迅速达到一个止血水平 若因故 如病人正在高热 未能及时输用 则应在常温下放置 每隔10分钟左右轻轻摇动血袋 防止血小板聚集 不能放入4 冰箱暂存 55 11 3 新鲜冰冻血浆产品特性 新鲜冰冻血浆 含全部凝血因子 因子 80IU 血浆蛋白 50g L 普通冰冻血浆 不含有 和 因子 20 以下保存 输注决定 PT APTT Plat FIB Hb HCT等能指导血浆输注适应症 严重肝病时各种蛋白质 凝血物质合成障碍者 烧伤凝血因子缺乏 血友病甲 乙DIC 凝血因子消耗出血期 低容量性休克 给碱性药物及晶体液后适时补充失血性休克 给碱性药物等晶体液和红细胞悬液后适时补充体外循环 与红细胞悬液配比成含各种活性凝血因子的全血 血栓性血小板减少性紫癜 手术及创伤输血指南 指出 只要FIB 0 8g l 即使凝血因子只有正常的30 凝血功能仍可能维持正常 即患者血液置换量达全身血液总量 实际上还会有三分之一自体成分 包括凝血因子 保留在体内 仍然有足够的凝血功能 55 12 剂量 首次为15 20ml kg 大出血 手术可达30 60ml kg 以10ml kg维持由于FFP对提高凝血因子能力有限 若为提高凝血因子水平而加大输注量 可能导致循环超负荷 因此最佳选择是冷沉淀 疗效评估 输注FFP10 20ml kg 可提升凝血因子20 50 注意事项 不良反应 急性过敏反应输注血浆的注意事项 输注前肉眼观察为淡黄色的半透明液体 如发现颜色异常或有凝块不能输用 融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输入 以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性 因故融化后未能及时输用的新鲜冰冻血浆 可在4摄氏度冰箱暂时保存 但不得超过24小时 更不可再冰冻保存 55 13 4 冷沉淀产品特性 规格 1U 容量 20 30ml 20 保存含 因子 80IU 纤维蛋白原约200mg 纤维蛋白 60mg输注适应症 纤维蛋白缺乏症 获得性 因子缺乏导致出血 DIC 术后出血及重度创伤 血友病目前 冷沉淀与凝血酶复合物制剂 纤维蛋白胶已较为广泛的应用于临床外科伤口止血 手术切口愈合及皮片移植 输注剂量 F 缺乏 成人50kg 15IU kg 每12h重复输注 以保持不出血水平 用3天纤维蛋白缺乏 成人1次给予大剂量输注 15mg kg 15袋 疗效评估 每次输40IU 10kg 可提升 因子10 输1U可提升纤维蛋白原50 100mg L冷沉淀注意事项 ABO血型相容原则输注 不需做交叉配血 输注前37 水浴中10分钟内融化 融化过程中必须不断轻轻摇动 避免局部温度过高 融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用 不可再重新冻存 半衰期12h 55 14 急性失血病人首先采取有效复苏措施 同时评估是否需要输血 病人血红蛋白水平尽管重要 但不是决定输血的唯一因素 缓解临床症状的需要 预防病人死亡和病情恶化等都是支持做出输血决定的因素 临床医务人员应该知晓输给病人的血液和血液制品有传播输血传染病的危险 只有当输血对病人的好处大于所冒险时才应进行输血医生应明确记录输血的原因 WHO输血原则 55 15 细菌污染反应继发性血色病循环负荷过重枸橼酸盐蓄积中毒肺血管微栓塞电解质 酸碱平衡紊乱和氨血症输血后出血倾向输血相关传染病 非免疫因素 免疫因素 发热反应溶血性输血反应过敏反应输血相关性急性肺损伤输血相关移植物抗宿主病输血后紫癜血小板输注无效症肿瘤复发术后感染 红细胞 血浆 白细胞 白细胞 淋巴细胞 血小板 铁 多数为大肠埃希 铜绿假单胞 变性杆菌等G 杆菌 K 氨 乳酸 WBC PLAT 纤维蛋白形成微聚物 输血的不良反应 免疫抑制 55 16 403次输血反应分析 反应类型反应率 发热反应52 1 210 403 过敏反应42 6 172 403 溶血反应4 5 18 403 循环负荷过重0 7 3 403 美国芝加哥医疗中心报告 输血管理明确规定 血制品一经血库发出 一律不得退回 55 17 输血相关性急性肺损伤 死亡率 5 25 症状 常发生于输血后2 4h 出现与体位无关的呼吸窘迫和低氧 就应考虑TRALI 鉴别诊断 心源性肺水肿 呼吸困难与体位有关 气喘 剧烈咳嗽 咳粉红泡沫痰 肺底可闻中细湿罗音或水泡音 对强心利尿等治疗效果较好输血过敏反应 一般抗过敏有效溶血性输血反应 一般发生在10 30分钟 寒战 高热 肌痛 四肢痛 呼吸困难 烦躁 轻度至中度黄疸 血红蛋白尿 尿少尿闭 可进一步出现肾衰 DIC 休克等 流行病学 继续使用全血的国家 TRALI发生率高于单用红细胞 输FFP的TRALI发生率大于红细胞 危重病人常输用FFP 易发生TRALI 且有并发症的死亡率更高 不同医院报告TRALI发生率为1 5000 1 1323总结 TRALI是第三大致命性输血并发症 输用FFP和含血浆的血制品可能是TRALI的罪魁祸首 针对目前随意使用血浆情况 再次强调不要把血浆作为扩容剂或营养之补充 仅用于凝血因子缺乏产生的微血管出血 对危重病人和心脏大血管手术输血更应慎重 以免因TRALI增加死亡率 55 18 输血相关移植物抗宿主病 发病率0 01 0 1 病死率高达84 90 发病机制 输入含免疫活性淋巴细胞的血液引起 最常见为全血 白细胞 血小板 红细胞新鲜冰冻血浆 冷沉淀不含完整淋巴细胞 不会引起TA GVHD 发病人群 先天性或获得性免疫缺陷患者 新生儿患者 癌症患者 医疗或心理造成的免疫抑制者大量输血和心血管手术患者常规输血患者诊断 无特异性症状和体征 极易误诊 加上患者迅速致死 临床很难想到和输血有关治疗 治疗效果极差 且不能降低病死率 因此 预防尤为重要 预防 严格掌握输血指征 无适应征患者坚决不输血 尤其避免亲属之间的输血使用辐射照血使用白细胞过滤器 55 19 血小板输注无效 定义 输注至少2次ABO血型相合而保存时间不超过72h的血小板后 血小板数目增加不满意 即临床出血症状未改善 血小板计数未见明显增高 有时反而下降 输入血小板体内存活期很短 输注后1hCCI 7 5和24hCCI 4 5或1h回收率 30 和24h回收率 20 实验室指标 输注后计数 输注前计数 体表面积输注后血小板增加数CCI 输入总数 1011 输注后计数 输注前计数 血容量 L 回收率PPR 输入总数 2 3产生原因 血小板质量 浓缩血小板在制备 保存 运输 输注过程中 质量受损同种异体免疫 反复输注易产生血小板同种抗体 再次输注发生抗原抗体免疫反应 患者血小板不升 甚至反降 产生抗体的频率主要取决于输注次数 次数越多 抗体产生率越高非免疫因素 发热 脾大 败血症 DIC 药物 如两性霉素 等解决 选择与患者HLA相配合的单采血小板输注去白细胞血小板 白细胞滤器 紫外线照射 浓缩血小板离心大剂量丙种球蛋白注射 封闭抗体血浆置换 血小板膜上存在HLA A B抗原 由于HLA具有较强的抗原性10次以上输注 阳性率30 85 55 20 临床大出血的输血措施 55 21 急性失血病人的输血 输血指征 失血量30 血容量时应输血输血方案 1 先输晶体液或并用胶体液补充血容量 再输红细胞提高携氧能力 2 失血量 30 应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白 根据plat计数决定是否输用血小板 3 血小板计数1 5倍时 应输FFP 剂量为10 15毫升 kg 5 如纤维蛋白原低于1g L 应输冷沉淀 剂量为1 2单位 10kg 55 22 大创伤出血的输血要点控制出血 高浓度的纤维蛋白原 冷沉淀 以减少出血红细胞输注与死亡率 10U 死亡率39 0 4U 死亡率0 6 新鲜冰冻血浆 血小板 悬液红细胞都是稀释性产品创伤输血的合理配合输用是决定严重创伤预后的关键失血量超过30 还应纠正凝血障碍及补充血浆蛋白 必要时输用血小板红细胞 冷沉淀 血浆 血小板各尽其用 55 23 定义 一次输血量 2500ml 或24小时内的输血量达到或超过5000ml 大量输血并发症 低体温 大量快速输入冷藏血液可引起严重的低体温 对开胸或开腹手术的病人尤其严重电解质 酸碱平衡紊乱 高或低钾血症 碱中毒 枸橼酸钠转化成碳酸氢钠 一过性代谢性酸中毒 输入大量库存血 因血浆的酸度和钾浓度增高 枸橼酸中毒 临床表现为抽搐或惊厥 手术野渗血增多 心律失常 血压下降 甚至心跳骤停凝血功能变化 大量输入库存血时可引起稀释性血小板减少症 如同时伴有低温和酸中毒则更加重病人的凝血功能障碍 血液成分选择 合理联合应用红细胞 首选4 6单位冰冻血浆 依凝血试验结果输用10 15ml kg冷沉淀 1 2单位 10kg血小板 1 2人份纤维蛋白原 2 4克 凝血酶原复合物大量输血应预防输血并发症 大量输血的输血要点 55 24 提出用血申请 病情 检测指标 评估输血指征 制订输血治疗方案 Hb PT Plat WBC Hct 失血量 创面弥漫性渗血 DIC APTT 缺氧症状 临床输血技术规范 严格掌握输血适应征 RBC 55 25 治疗各种先天性和获得性凝血机制障碍 血浆的合理性使用 PT或APTT大于正常的1 5倍时应考虑输注血浆 55 26 与红细胞搭配输注 认为病人丢失的是全血 只有输注全血 成分输血率指标限制 因此用 红细胞 血浆 搭配输注来达到输全血的目的 治疗低蛋白血症和补充营养 补充蛋白最佳方法是输注人血清蛋白 补充营养正确方式是口服食物及胃肠外静脉营养方法 异体蛋白质必须先分解成氨基酸才能参与机体组织蛋白质的合成 而血浆蛋白半衰期为20d 所含氨基酸释放缓慢 且人体必需色氨酸和亮氨酸含量较低 提高蛋白水平和补充营养的作用是十分有限和不合理 反而造成输血不良反应 扩容 指南 明确规定 禁止用血浆作为扩容剂 扩容首选晶体液 胶体液 清蛋白 血浆未经病毒灭活 可引起血传性疾病 甚至严重过敏反应 促进伤口愈合 防止伤口感染 错误认为 血浆中清蛋白和免疫球蛋白有利于伤口愈合 参与创伤修复的主要是细胞 生长因子 纤维连接蛋白 胶原等 血浆无直接作用 而血浆中免疫球蛋白含量低 无特异性 也起不到预防感染作用 实验室检测指标掌握不严 血浆输注剂量不足 指南 中规定 PT或APTT大于正常1 5倍 可以输注新鲜冷冻血浆 纠正凝血机制障碍 PT或APTT虽然延长 但在正常对照1 5倍范围内 也输注了血浆 且大部分输注量不足 因为FFP使用量为10 15mL kg才能达到止血目的 血浆的不合理输注 55 27 13年血库工作方向 55 28 2012年1 11月份用血情况 AB型少备甚至零库存 控制血浆发放 积累库存的必要性 安全风险 55 29 血浆供需矛盾始终是血库管理工作一大难点 400ml全血 2u红悬 200ml血浆 医院 1 1 临床 1 1 1 1 5 血站 血库 临床 改变用浆习惯 互相理解与支持 55 30 医院库存 周转库存 安全库存 应急库存 血库 医务科 分管院长 措施一 库存分级管理 55 31 措施二 做好输血病历检查 55 32 措施三 开展用血评估 每月 全院用血情况通报 总用血量 特殊用血 成分输血 每季度 各科用血量 评价超计划用血 剩余血 未用血手术 每例手术用血每年 全院用血量 心脏手术用血量 55 33 措施四 全院培训 55 34 医务科 血库 临床 合理用血 55 35 TransfusionGJW2004 6 谢谢 55 36 血液经过严格程序的筛查 检测等处理 不存在病毒传染危险 HIV抗体 HCV抗体 HBsAg的窗口期分别为22天 70天和56天 可经输血传播的病原体包括病毒 梅毒 疟疾和细菌等 其中病毒是对输血安全构成严重威胁的主要病原体 目前经输血传播的病毒包括HIV 乙肝病毒 丙肝病毒 丁肝病毒 巨细胞病毒 微小病毒B19 西尼罗病毒等 由于病毒在各种血液成分中分布