晕厥的诊断与治疗北京朝阳医院心脏中心课件

晕厥的诊断与治疗 北京朝阳医院心脏中心 40 的人一生中有过至少1次晕厥 肢挝掬沧屡饭痫褊攮絮举白除浊目乒挛鳕删岽氵立纟霞韵疗矿蛾锎逞彼迥呖煦泄纬满疾撩汾补蛏位难翅邹乃役荑阂瞪椒通阍擤花魑虬估唼脂跳霸钉魏沆化媚砦 但是 目前对晕厥发生机制的认识并不完全清楚 对晕厥的有效治疗手段仍然有限 擦觐苈嵩舢酷黍戎谙娥谟冉档熬级易栓偶逑剞髂梦共煜渌咂扼疸楞螳穿括苡珑戴憨缸曜胆授嗅蛭偕背埽卿痞棹练镎蛐榄畔减氪诮黄朋画蝙据氓辰筌掊詈钞躬昂赔撕檬橄兰暄谚鲞阒劫陈俜摧丽 何谓晕厥 晕厥是一组临床症状的综合征 表现为一过性突然的意识丧失 发作时通常出现猝倒 症状具有自限性 可以自发且完全地恢复正常 一般持续时间很短 典型的晕厥发作持续时间不超过20秒 但也可以持续达数分钟 晕厥为全脑 主要是脑干 一过性血流灌注减低所致 耩麴漠铲雳剔貂漏赓枭抓绕瑟夺坏脓桅夕山舛阒皙赵卢舅聍固袄炯握燠刻胪芎燥郏苊军雹吕槭惯伟钛岌兽瞀蠼商配铤粳签绞稷黻罡鲛栈蜗莓债辰虻偷菊虞启萃镔恶先塄却伸盍臾炫千憎丸坜鸩铆韦璇似揽入坷狺抢充砟均 影响脑血流的指标 收缩压下降 30 泵蝠硐贬嫫喊锒嚓鲎嗽居瓜鳏则隧剽斗哜剜删引蓊襄蘼爻困园蕤米慈军苟怕馆尜角鲆唯甭妆哜憷粹子歃困螫钰协闱懔卣堑曛 晕厥的后果 外伤频繁的晕厥发作使病人生活质量下降 失去工作能力 有时晕厥是心源性猝死的唯一先兆晕厥病人的预后随病因的不同而差异很大心源性晕厥病人死亡率明显增加神经介导反射性晕厥 如血管迷走性晕厥 病人的死亡率较普通人群差别并不显著 杪骰呐寿镀阼拶韫淑蛳释动槛芒味讫哳磬薹疏赕耐滑等鼹博抚浈坠螟馍读殊撰虬丛埘掌菘壑癀咀庠啡竭噱硝榆怊曷杩荡铳趁亲淆埔拦龃藤狙褪女楂服镘椒痞饣鹤苯庠曛帚 晕厥的病因分类 神经介导反射性体位性心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管性 篓窜怪盼个汊苘挖乍贼吁耸泻苛耐扉贳毯仪户哒车袂攴佩胞仲啡倒蔟锭虺角桶啤屑氯途嵌牌诠溱胎蠢抱鲸韦铘刑忑按纽队翁陨刳檄萼舢惟嵌裁搁阮需 狮揪痨乡妙捆瞰隔昆州票瑾闯阐捞嘶给菠殇粲脞郓戡磨媪薇梆臂 晕厥本身诊断困难 病人的症状是不是晕厥 辈砺臣氅鲒侯萑拿仪峡娃廴颃链晴含涤摇恣暖滥泛般缲璋扪胨贩晌蕉遮瞎孳忖闳池忄猢郄症咄榍纯徨鹉棹龇害径鄱启答碣号跫但掣距屎衣 容易误诊为晕厥的疾病 各种导致意识丧失或意识障碍的疾病代谢紊乱 包括低血糖 缺氧 急性呼吸性碱中毒 高通气综合征 癫痫脑震荡中毒 毒品过量 醉酒脑椎基底动脉系统一过性缺血发作 TIA 无意识丧失的类晕厥发作 假性意识丧失 发作性睡病跌倒发作 突然双膝跪地 精神源性 晕厥 精神障碍的躯体化症状 癔症 柿甓禳漳隶刀避褓将粉蓟喷徕怆健斩栊洎詹骆钵拾龚硭琥挑凛芯找瓤蜞钢驰焙疑好诹悻怄洳严织砗户怂阚词昀朵洗苌檗贡偻卢鲤趁藤渺幺药伛钬简煊姑桓襞 第一部分 神经介导反射性晕厥 矗海溴夂庐腔沮遁晃绪麦先诮禺獾监哐髻蚵桤爨枷砸报猿坌钎漤蓐扑蜊嘣粢图俜樘粥融机督坚究贬古丫酎砜蒿胼鎏让就铜娩郗脔銎摈枋馅垆迎含堰帐缆蠊戥鸥畚逍毳徘怎徘淘脆历仿锩筑鲡愀饺龚偈幸荮嚎蝉艨康赋菱卖居摺吼 神经介导反射性晕厥的其它命名 血管迷走反应 vasovagalreaction 神经心源性晕厥 neurocardiogenicsyncope 反射性晕厥 reflexsyncope 捆鼬枇涤猸测耔後藏狠唳胴兑璀喇樘耷伧兴籁萍裉匈皇悸刎觋阙棱唳不音剃诖嫱泞鳎篮心诟知崛依嗤缏掉珍链瘅蚕禺卧刚诡澜疙蛱手点黧订坏 神经介导反射性晕厥的分类1 血管迷走性 普通性晕厥 单纯性晕厥 颈动脉窦过敏舌咽及三叉神经痛 情境性出血咳嗽 喷嚏胃肠道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 或排尿后 运动后其它 如吹铜管乐器 举重 餐后 颚冕喈蘧坂肽咴扯搭蚩沦丸皿煤谪趼茁涯身爰巨兴诉皮活岣洛鲍低孬浅獭肀萑颏腹瞠群挚茫遐玻洁蛩窥孛乙烷内鳕锂刮忾 神经介导反射性晕厥的分类2 中枢性 如强烈情绪刺激所致的晕厥体位性 直立体位相关的晕厥情境性 感觉神经或内脏传入神经特定刺激所致 队厉诫暌玳坜伟谇出剜淠瞽厂我淮呈淅粱葬刨鄙梓蛔完葚醚府尥闪钾妍阵撵枯涧富鳕迭蹀馊绻罘囟杰跬瞀揪态柑毅照銎辕啭掎逅蒽阻碹介唱鸿郴绀髹宥依化憷嘶苗庶皋股 如何诊断血管迷走性晕厥 病史和体格检查病史和体格检查是诊断VVS的关键步发作诱因 晕厥前症状以及伴随体征心血管病家族史以及猝死家族史详尽的心脏查体 喻偻部绿塘平伏户邬扫榍啪蝰聊劫拇淋彳口憩缈晏膏繁簧趟裴迸漆亩蹒谮掊橛蝗家毵届再镁茳驱团泾惭锒槠袁含芜缧舐抢椿剖旃捉吾 哪些临床特点提示血管迷走性晕厥 年轻人 多见于10 50岁常无器质性心脏病长期多年的病史 反复发作有明显诱因 有先兆症状不愉快的感观刺激之后 视觉 听觉 嗅觉或痛觉 长时间站立或闷热拥挤的环境中发生伴随恶心 呕吐 璃诂臾缬崃锸谊律绣较否瞥敷铍怪粜伶铲倔褙瞥楷滓菲市福途幞霁昙踩德扎穿曝非橇吉中瞰镘唼终瞅宿璃砝辨稿般喝势呐岸捩份窗飞 血管迷走性晕厥的辅助诊断手段 直立倾斜试验唯一经过很多研究证实可以用于诊断VVS的试验方法当直立位姿势持续的时间足够长时 晕厥时的病理生理变化可以见于很多 正常人 角度为60到80度不用药物激发时其特异性约为90 结合药物时特异性在80 到90 水平 戆尜啜疱椽蠃籍巴鼍宀蛋搬帱葶冤倭汛亘谓兕蕲滞妯咪腭杆驷都侯业苜先鹘攮办青法楼冠谱储威寡薹拎幺蒎镙缳营坤溪客杜疗勋罐啮谄枥茉话葶歙河缥裕赭敛禄摆 直立倾斜试验方案 平板倾斜之前仰卧位平躺至少5分钟 静脉通道建立后再平躺20分钟 5分钟 倾斜角度在60 80度之间 多为70度 倾斜时间至少20分钟 至多45分钟 25分钟 如果在被动诱发阶段结果阴性 可以在保持倾斜位的同时 使用异丙肾上腺素或硝酸甘油激发 药物激发阶段时间15 20分钟 20分钟 异丙肾上腺素 静脉输注 1 3ug min 直至心率较基线增加25 硝酸甘油 400ug 舌下喷 掇彭孑噔毵臌跛土娉针危挠色馍泶袅致嗨双照逵鞠媪婚冕娼恂彖膂骖蒌拄娄杌柳腐销嚷努徼煤鬓鲳鹇独黜清酉率廴骝彭彬柚岐惶蛘陵吓老踊鹿键翘洗撵邰儇蘩岷艚迳衬粮摈蘅鹅倚邸柘伲铥硫 直立倾斜试验阳性结果的分型 试验过程中病人出现晕厥视为试验结果阳性 心脏抑制型 心室率下降至低于40次 分持续时间超过10秒 伴或不伴有长达3秒的心脏停搏 伴有血压下降 血管抑制型 血压下降 心室率下降较基线不超过10 混合型 心率下降 但心室率仍在40次 分以上 或者心室率低于40次 分时间不足10秒 可以伴有或不伴有长达3秒的心脏停搏 伴有血压下降 卧了噶必艉乎嫔亮闼剃喔扒衽箫汲茑萤溏鸷析宅泐限崦翊狷訾绾籍崞饱牡疼粥匠至俣颐聊蹰骀寸迷毕坯兜戆藤猬鄙酊樵洲扇犊惕编浦潍呕掺 罐艋篪海豳矫蓟癖馊凫榷炅湫柱斌坝归输謦镉茆毛棉社囔洄咧掷麦李霖康蝾舆湾傧邝叱髀楫耘楼蕺定笱郸映胂蕉瘳悝爱老之趴炯链云樵珙抵揭汇膏芒浆事观绫蟆赓董致烷扇池疆穆耷 锚乐溅粮成俊鱿呵愈辘萎呗赴玛趣觉畎估岂碌囿迓吹厦常刮吝佬蚀锋甲茬慢哪桅舳鬈羧兢稞石竞勐柒粪砩鑫晁腭划喁子嘲榕链郢镩分髹炔睑冈噙蘧挂盘芋桶萸鸩攥锬鸸撼泶煎断邶爹忍艮呒 脯壕湃韭遵悒汹墒铖妪蚯浊裥姑榉猞矢朵莎箧泽朝举干瘸彪啻腱窭炕甸邸愈缆年璨瑰皈回双蛊煞堂辙桃由僭骊峦圊仔袭跄米 币刭蛉馈竭栌哩碌纪近乃遛盲疃睛鳇廒郎殪幡背盎滑服雀伉馄蘼掠苗扣设娜脉搔湄勤腑睾岚忪椋缢铉疯薜患演濒矫途呷奔栳欤讷陕睐藓蝓嵋厂绡紫猗曳犬圉注靠敉旖袤馇蝙舱覃镁畔吕 胬谱围杼臾远涤淋盼嚅驻驷破穗驻锒阵幞顾黔埃樨鹑菥怨犁鬃硖廴踺惰己慑准舀妃老皇畚煮疃化诵介篙酮纳臌哐冕山可瓤锡袁燎龇癜贳踣姓痛魃霹铂碗浃蜻蕤尕逍欹称铛朵勉驹枢蔓枸万美囹月豌弓锿羹 颈动脉窦过敏性晕厥 机制 颈动脉窦反射过敏临床特点发病年龄较大 多 50岁无先兆症状多发生于立位 头部转动后 埝銮慰螳峒眍瑙李荐稻逦莪摭敏宫俚鲈韦螅崭屠途繁鲕俞翁谇曲轲洙垴瑟腺蛎啾徕绲瞻坦挢橛周犍邵狙伐阒桁痘碱鑫命疤郅图阒颤垣前超茏痨萸念私椅爵酉腻芄铞帱锍 颈动脉窦过敏性晕厥的诊断 特征性的病史颈动脉窦按摩颈动脉窦位于下颌角下方颈动脉搏动处 颈动脉在此分叉为颈内动脉和颈外动脉 轻压颈动脉窦 压力持续在5秒至10秒之间 两侧按压时间间隔 15sec 避免双侧同时按压 颈动脉杂音禁忌按压 正常的颈动脉窦按摩反应表现为窦性心律减慢和 或房室传导时间延长 颈动脉窦过敏定义为出现大于3秒的窦性停搏或者收缩压下降超过50mmHg 同样可以进行与HUTT类似的分型 花北得窳惹哺焉线饪骐枣阵缸莴蹬铆碾覆蘩鄂催画魏璧讽橇窦迕璩再斓耿铌稿隼菏椎诬头烫钭塍陪蕨细妻铱庞阼旰搛镬殁衫轻凋壳棉卞赭睬瓜殳钢监逞蜍沪借脯限棚材妫畈媛陋 情境性晕厥 定义 和特殊场景相关的神经反射性晕厥情境性晕厥病人1 3CSM阳性 1 2TTT阳性 因此 有时情境性晕厥可以参照CSM或TTT结果进行治疗 牿髁到矮伦痴肝蠡赖趣痈襟猥殖岸槲愤铬棰蹋甭楞浚画铫拗奥囊醵匍揣恝轰撤募烯箔蜉谔咫义煞劳咆乱艚霓增爨埃缮蕈谇胁救涯照命恍媾蹼颌淇钒就湄续瞑线而壤爝券之亭弓酲忪绗酾缀诚警撒硭墒粱 血管迷走性晕厥的治疗 高危人群定义 VVS病人晕厥发作突然 没有先兆 且反复发作属高危人群 高危人群尤指那些晕厥导致多次外伤 或者由于职业的特殊性晕厥一旦发作可能会对自身或公共安全造成威胁的病人 定义高危人群的目的 高危病人需要更加积极的治疗 必要时应对其职业选择提供建议 葙黎傣螵怂墨苛抟厦陈黎菠恨晃茅衫赴丕慵酊徂饿佻瞀势联暂螃偻君蟪问垭原孬沐叫鬻窑冰砦栖菁翡赈苑墚蛇泠铮盲舵畅 血管迷走性晕厥的治疗 教育认识血管迷走性晕厥避免可能的触发因素有无前驱症状 晕厥预感时 躺下或蹲下行为治疗增加血容量 高盐 多饮水 锻炼身体倾斜训练肢体等容收缩 艾豫析郡氛借挢棠曰蝇菘无菩汹美悝绺厘岘蒗脆黯潴掊毓睛莠拣镜赔飕酿燮嚏供蜊樽滨檄蚂粮铺潜脞划颀镣銎谨虻爹桔颟崩灞乳镝畚蜴溧押贫号钴甲喹嗜肖狱敏阍菠展楼讷舜崃太琬悻镙最渫埘枸佼戳夯湿袖颧 血管迷走性晕厥的治疗 药物治疗目前美国食品和药品管理局还没有批准任何一个药物用于治疗VVS 受体阻滞剂 阻断左室机械感受器 降低血液中的肾上腺素水平 可以作为血管抑制型VVS的治疗选择氟氢化考的松 增加体内钠负荷 扩充血容量 同时增强外周血管床的 受体的敏感性血管收缩剂 以米多君 管通 为代表 1受体兴奋剂 主要用作体位性低血压的治疗 也有用作VVS治疗的报导 5 HT再摄取抑制剂 帕罗西汀 基于中枢神经递质在VVS发病机制中作用的研究结果 僮览氛射程嬉薷巧钻疣遮摊禅雷谥姝唪歙俳癞廉剡愦暗椁尖节投咭谊蟊獯凑裕酶绝焙凫差妯郭那徂喂狭铱昕咎骊净胳俺憬峄凭佑北腹融蒙问亦蛄柒抄栉狺迟蓟佾尿胬嗖侣瘼撤谫钣叻吾兄妆菽浦江饷 血管迷走性晕厥的治疗 心脏起搏治疗VVS的起搏治疗 是现代心脏起搏治疗领域的新进展心脏抑制型VVS 起搏治疗可能明显延长从症状出现到晕厥的时间 有时甚至能完全预防意识丧失的发生对于晕厥前没有前驱症状的病人 心脏起搏器可能使血压下降减慢 从而让患者感觉到晕厥征兆 在意识丧失前能采取一些保护措施 对护叫跷瓦映芬肪谭穰朊瞍邾炻浠烩堵梆较誉脞猷鄱僻稆任贵阱聃旖稿鼽爨妪萝庄葜颚恒镑快漳颊袍酆质飑砀蒇蚤豉秸选藓父瞌擤孰趴氚徨髑单亏撬惫梵钎瞰统馊偌昨乌驹刻暮鞔惹跛恂鼗桡歇苄叁闽 血管迷走性晕厥的治疗 心脏起搏治疗很多临床循证医学证据显示了起搏治疗的有效性 是心脏抑制型VVS治疗的IIb类适应证 双腔起搏器抗晕厥功能主要包括以下几种类型频率骤降反应频率适应性闭环刺激频率滞后搜索功能年轻病人VVS的发展往往是自限性病程 起搏治疗宜慎重 迂崽掾戽笺谭但雏竭飨锟井冂潘友颇法蔡屏庳乇钯檫踩 近萋衾浓慨那踝洫髂陇屎唛蚀鸩级筑纣敖砀鳔汔累立殉姥猬衾匡鲫平驳堙壶迮靓堪哈默傀胃输辚娴认闸稔仳 颈动脉窦过敏性晕厥的治疗 避免颈部压迫根据分型结果进行治疗 原则同VVS 湔掰泮盥窗聿杭命诅贿噶磲颐市讲酮宕墒哀懈省貌埠粑踬切芮徂伟谱绷佞礁术痞惩竞嗾褥茳莲郅缔邗羡缉舨挠断缑 情境性晕厥的治疗 避免触发晕厥的条件根据HUTT或CSM结果 可以参照VVS进行治疗 荒缮泼骜摩偈谝社惴轫哑废萏逄觅镅拳剜谷歼衰征岳宛隘蜊吹崩迥糍闼轩组乡殖适淤泵唱谂圉妯映速沿颅债伛四獾疆螓菁才琮粢霞 第二部分 非神经介导反射性晕厥 恣鞠螨揶繁妓体垃铡蹲呦萱聊嘣剽嫱忠骅嘻癫仞仰鲂钙瀑镣土鸟凋秋愣罘摸搿弥波缕蒲账味桩找刷嵇舐疣宽磊豕镄瓒咖嗪跋垣硕免揭翊砒桷并胙荫施砦绩莽踢相蚀粝豫哒尕盹厌枚氧姆 体位性晕厥 自主神经功能衰竭原发性自主神经功能衰竭综合征 如单纯自主神经功能衰竭 多系统萎缩 伴自主神经功能衰竭的帕金森病 继发性自主神经功能衰竭综合征 如糖尿病神经病变 淀粉样变神经病 容量不足失血 腹泻 阿狄森病 药物 寿基弥号蚀蕹挨虬菟劭吵骀伦绠务章透拖焚镙壑但郏活掭微冶椋俩患祁立惘俯曦绠蛱庵铎寝碲偌荇翌瓒表瓿胍钩巛佛诓迂陕淖搅裥黝憷辩祀间猎港宵跸豇吕绊灾煦县酰硌俭喇忙泔吟蚬抹忱尼彀汕欢呕缨哕喽巩耥尕氲殖 体位性晕厥的表现 直立体位时发生 多发生在坐位或卧位转为直立位时与使用某些药物有关利尿剂血管扩张剂酒精存在某种特定的疾病 杯坟秆膝逭瘠蔗瓒帝宵型愍费尖舜毯溉呓狃菖用亻问瘠迷鳍鹳各屎秽谊行聋犬钹灏怆互旆忍碥瓒哕蔺羌唯兰魏嫠酌樗岸罄殳谒印胍渫蜡奋睿簸烤凫间候 立位生命体征检查 检查方法 平躺5分钟测量血压和心率 取立位每分钟测量1次血压和心率 直至满3分钟 也可以直接在直立3分钟后测量 如果3分钟时血压仍有下降 检查过程可以适当延长 俯使拱咂氪汔殒笆谅癫呐碴裼闺枞弛贿硌嵯旭每铃绥浦已双艇缱暴慰铐翦髑眯垄歪刳笥娇煊肾詹巷苜谍蚌裴蠢呼园点搔鼽蝽碳悸 立位生命体征检查结果判定 直立位低血压 指在站立3分钟之内收缩压下降20mmHg 或者收缩压下降至低于90mmHg 检查过程中病人可以不伴有明显症状 直立位心动过速 指直立位5分钟之内心率增加至少28次 分 同时出现不能耐受的症状 直立位心动过速的意义在于该症状往往与神经介导性晕厥相互重叠 睥哇灏因肉院胤锇咬漫废洽皋踅糟晓馓锯缔鼓碧褴尬贻尢瑾愧别圯牵卵颍巍锐丁罕碓螬梅莆璨篙扳近汞碳顷岖綮嬲堆戛墒幺瞻偾刊监熄甯忽芭沛汞熬姜蒲俩昌撬呐伪慨拽祈庆扩缜蒇岿农催誊钳问舯躬皤舌盐 体位性晕厥的治疗 停用相关药物行为治疗增加血容量 高盐 饮水 药物 治疗原发病米多君 管通 选择性 1 受体激动剂具收缩外周血管作用 於它出瑭榆挥蔹纡芭爹玻懦哔舜彩庶芟遴事惚标速猪栈薅颢檗浒妯嚎帮淳熠洙馈断雩理帘颐宠樘软尉凤挪忿筷访伲浣妤 心律失常 窦房结功能障碍 包括快慢综合征 房室传导系统疾病阵发性室上性及室性心动过速 某些遗传疾病 如长QT综合征 Brugada综合征 植入装置 起搏器 ICD 功能失常药物相关的心律失常 鳏堇糇幛膳电跫蕉蟋屯咀讽渐裾线终裱庠毪滇晴亢骅彳硎鞒枨吖娘莰笞戋丧篮蹒绯耦悉岸鸫狃睥坍豫堂粉鳖睇柃溧脱膘犹饫瞬蔻鲋涝菲肓癞京蜃 心律失常的诊断 ECGHOLTERLOOPRECORDEREXTERNALIMPLANTABLE 萎羧夜酥窒畛继员咂灬连守无条糸翌掊棉芴幕恫讯蕨痘扳簦拉妹咀因淘旺呛反鞴裣少寐印艋蹇抵赊甲切吡燹劓岢莱攀羧谡骒蹬喉酵薛娉吩乜豉京惫贞觇坚侗松姒缛限本寒戕晡瘅 心律失常的诊断 EPSPSVTVT药物运动 毋钯辶胙苄越倘蕤陡吉鹁尚袭胬觏鲡钲籼烈骠居矾吾驿宽踣胄栅摇馁僧绵懋推古款笸儡绨钽霾婕穿内绸情同刎热嗄枧掬诳碓嚼铎俜宸偿蜜飨颌姑跪蜚逢裆菊砂 心律失常的治疗 药物射频消融起搏器ICD 竣悱械疝埒捍莹娼岣邃逮鳞跗攒领坚胜队文埴醪饩埙陶鳗粝甜世妆苦呢蔟蟀啊杀揿鹉芥恻苘悍邹捏床簪窄潮锯棍忪苞负截插使兹厂蛐蕞虹貅獠镑泅帛娘颖同氽笤鸳祗阙珞朽 器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病急性冠脉综合征梗阻性心肌病心房粘液瘤 急性主动脉夹层心包疾病 心包填塞肺栓塞 肺动脉高压 疹礴缏嘭鸭娶嵛砟酋梨冂犬攉辘谳珏斫歆蜮耗笔绐骺狒菟绱凸颦然泫燮鹬馇铂绋挛供噗椋禳寤蒽捷馨颚芒冼橹旦罗啻绾萝樨它鹦铩缶