新生儿胃食管返流课件

新生儿胃食管反 返 流 gastroesophagealreflux GER 北京大学第三医院新生儿病房郑粤吟2011 12 26 概念 胃食管返流 是指胃内容物反流到食管 甚至口咽部 分为功能性和病理性 其划分主要是根据24h食管PH监测结果功能性GER 常见于6个月以下婴儿 表现溢乳为主 多发生在餐后 睡眠时较少发生 生长发育不收影响 随年龄增长症状减轻 通常不需治疗GERD 胃食管反流病 是指反流引起的一系列食管内 外症状和 或并发症的症候群 须评估和治疗功能性GER和GERD是不同的概念 病理性GER 反流频发且持续时间长 多发生于卧位 睡眠及空腹时DGER 如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管返流 病理性GER是GERD的必要条件即病理性GER如没有临床表现只说明反流是病理性的 而不能诊断GERD反之 GERD肯定存在病理性GER 概述 新生儿期极为常见 40 的正常新生儿可发生胃食管返流早产儿发病率有文献报道可达80 85 以上表现为间歇性奶液随意自口腔流出 或呈喷射状呕吐胃食管返流引起的呼吸暂停多发生在生后48小时内咽部受返流物刺激 表现为反射性呼吸暂停 心动过缓 反复吸入 甚至猝死反复吸入可引起慢性肺疾病 支气管肺炎 肺发育不良 生长发育迟缓等不良后果 诱发因素 胃食管运动功能紊乱胃容量较小His角较钝食管腹腔段很短吊索纤维发育不完善胃底低位水平进食流质食物新生儿通常平卧位易哭吵胃胀气 病因病理 抗返流屏障功能低下食管廓清能力降低食管粘膜的屏障功能破坏胃和十二指肠功能失常 食管抗返流防御机制减弱 LES压力低下 是引起胃食管返流的主要原因LES 食管下括约肌 loweresophagealsphincter 是指食管 胃连接处在生理情况下 当有吞咽动作时LES反射性松弛 压力下降 通过正常的食管蠕动推动食物进入胃内 然后又恢复到正常水平 并出现一个反应性的压力增高以防止食物返流 当胃内压和腹内压升高时 LES会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压 起到抗返流作用 如因某种因素使这种正常的功能发生紊乱时即可引起胃内容物返流入食管 正常人LES静息压为2 0 4 0Kpa 15 30mmHg 约40 GERD患者LES静息压低于10mmHg正常人当腹内压增加时会导致LES压明显增高以防止GER 许多的GERD患者这种适应性反应减弱 LES周围组织作用减弱 腹腔内食管段 食管是一根软性消化管道 腹腔内压力增高时腹腔食管段被钳夹呈扁形 食管与有效胃直径的比例为1 5 腹腔内食管仅需要压力超过胃内压1 5时即可发生关闭 食管腹腔段长度越长 功能亦越趋完善如缺少腹腔段食管 致使腹内压增高时不能传导腹内压至LES使之收缩达到抗返流的作用年龄 3个月的婴儿腹腔段食管甚短 故易发生胃食管返流 His角 His角 胃食管角 食管腹腔段左侧壁与胃底右侧壁 胃贲门 相邻处构成的锐性夹角 正常为锐角 出生后1个月形成 此角亦取决于腹腔内食管长度活瓣作用 当胃底压力增高时 膨胀的胃底向右推压食管下端左侧 使其贴附于食管右侧壁上 从而关闭了食管下端 防止了胃向食管的返流 维持治疗 GERD是一种慢性且极易复发的疾病 应长期治疗Klinkeberg Knol等报道经奥美拉唑40mg d治愈后 在药物减量的12个月中的复发率为47 强调维持治疗是控制GERD的关键在一项26个月的随访研究中 发现返流症状的复发与LES低压相关 提示宜长期应用促动力药 西沙必利每日一次能有效的防止复发Vigeri提出 奥美拉唑20mg每日一次联用西沙必利10mg 每日3次为防止复发的理想方案 方法 两组患儿均给予体位治疗 进食后1h保持直立位 斜卧在30 倾斜的木版上 取伏卧位 以背带固定饮食上每餐少食 增加喂奶次数 足月儿喂以稠厚乳汁 大于三个月的可用3 米奶粉 两组均给予常规的营养支持 早产儿给予暖箱等治疗 观察组采用吗丁啉 西安杨森制药有限公司生产 每次0 2mg kg 日服2 3次 奶前30min服 连续7 10d所有的病例在治疗过程中监测临床表现 呕吐及呼吸暂停次数 每2d测一次体重 入院时及住院10d做钡餐检查 观察并发症 吗丁啉治疗新生儿胃食管反流48例临床观察 疗效判断 呕吐症状 治疗10d后比较 无呕吐或1周偶有呕吐1 2次的为显效 明显减少为好转 次数无减少为无效 呼吸暂停 一个疗程后无暂停发生为显效 仍有暂停发生的为无效食管钡餐造影反流2次以上为无效 1次为好转 无反流为显效体重 体重增长10g d以下或无增长为无效 增长10 15g d以上的为好转 增长15g d以上为显效 显效和好转为有效 结果 呼吸暂停观察组中有12例对照组中有11例结论 吗丁啉治疗GER在症状上的改善不明显并发症 并发肺炎 观察组2例 对照组8例并发贫血 观察组3例 对照组19例 吗丁啉为外周多巴胺受体阻滞剂 直接作用于胃壁 增加LES张力 防止返流 增加胃蠕动 促进胃排空 协调胃与十二指肠运动 抑制恶心 呕吐 并能有效的防止胆汁返流 不影响胃液分泌 故能很好地治疗GER而吗丁啉不通过血 脑脊液屏障 对脑内多巴胺受体无抑制作用 无锥体外系副作用 讨论 有关红霉素治疗GER的争论 近年来 有学者应用小剂量红霉素治疗GER 取得好的疗效 杨晓光等研究显示多潘立酮与小剂量红霉素新生儿喂养不耐受比较 差异不显著 由于红霉素通过肝脏代谢 可引起肝脏损害 长期应用可导致耐药菌株的产生 并可导致肠道菌群失调 而吗丁啉副作用少 在本研究中 疗效肯定 无不良反应产生 且药价便宜 使用方便 值得临床应用和推广 支持者 小剂量红霉素可诱发胃肠道平滑肌收缩 促进胃肠动力 同时红霉素可增强食管下端括约肌的张力 能有效减少胃内容物返流 并具有调节免疫和抗炎作用 对返流所造成的食管和胃部炎症有较好疗效小剂量红霉素还可提高早产儿喂养耐受性 减少新生儿坏死性小肠结肠炎等并发症发生 缩短住院时间使用小剂量红霉素患者未发现肝损害等不良反应 红霉素价格便宜 值得在基层推广 新生儿胃食管反流与胃排空率的相关性研究 目的 探讨新生儿胃食管反流与胃排空的关系 方法 通过99mTc DTPA胃食管显像方法测定从2007年11月到2009年2月共77例相对正常新生儿的60min胃排空率和胃食管反流指数其中足月儿46例 早产儿31例 以此了解相对正常新生儿无症状反流的发生率 胃食管反流与胃排空的关系 结果 无症状胃食管反流率足月儿为60 9 28 46 早产儿达83 9 26 31 差异有显著性 无症状反流指数平均为6 7 胃排空率足月儿或早产儿组中 有反流或无反流者 其胃排空率没有差异 结论 新生儿中存在一定比例的无症状胃食管反流 尤其是早产儿未发现胃食管反流指数与胃排空率之间的相关关系 有关体位护理的报道 A组体位俯卧倾斜位 上半身垫高或床头抬高30 于哺乳后30min或睡眠时 采取俯卧倾斜位 使患儿面向左侧 双臂屈曲置于头部两侧 每次30 60min 需专人守护头高脚低位 取右侧卧位 上身垫高与床面呈45 角 早产儿需入暖箱保暖的患儿将床头摇起 使床与箱体平面呈15 20 角斜坡侧卧位双角度体位 将患儿头高位抱于左臂上 取面向母亲喂奶的体位姿势 此时让患儿的身体长轴与水平面的角度及患儿左前斜位的角度均为45 60 在喂奶后保持这种体位30 60min 新生儿胃食管返流体位护理对吸入性肺炎的影响 B组体位平卧位侧卧位母亲平抱婴儿的体位 两组都同时应用吗丁啉混悬剂抗返流治疗 于奶前30min服药 限制奶量 增加喂哺次数等基础治疗 结果 3天后新生儿呕吐的发生率 A组47例呕吐12例 占25 5 B组28例呕吐14例 占50 差异有显著性意义 吸入性肺炎发生率 A组47例3例发生 占6 38 B组28例发生7例 占25 差异有显著性意义 仰卧位头抬高30 胃食管连接部位位于胃泡而不在胃内容物的液面下 因重力作用抵抗了返流并能促进食管的酸清除功能早产儿头部抬高15 的俯卧位既能减少呼吸暂停的发生 又能有效地防止胃食管返流头部抬高20 奶后1h采取俯卧位 通过观察 溢奶及呼吸暂停现象明显减少 新生儿吸入性肺炎的护理 不同病情采取的体位疗法 在俯卧位时减少喂哺次数 保持胃处于非充盈状态 可以有效的减轻夜间反流的发生哺乳后取头高脚低 斜坡右侧位仰睡时要注意睡姿 新生儿习惯的睡姿是两上臂上举 这样可引起膈肌抬高 胃内压力随之增加 使胃液逆流而上 可垫高头肩部 将患儿双手置于身体两侧 用包被盖好稍加约束哺乳后抱起患儿轻拍背部使胃内气体逸出 置于右侧斜坡卧位患儿呕吐时可暂时予俯位 脸向下轻拍背部 使呕吐物易于流出 做好病情观察 护士在进行治疗和巡视过程中 发现患儿体位不当应及时纠正如一次夜间巡视病房发现患儿处于平卧位 面色发绀 呼吸暂停 口角有少量乳凝块流出 轻拍背 吸痰 吸氧等处理 患儿好转 并将床头抬高20 角 呈头高脚低斜坡侧卧位 讨论 易发生返流的原因 新生儿胃呈水平位 胃底肌与贲门肌发育差 幽门肌发育好 在仰卧位时 幽门可高于口腔平面 胃韧带比较松弛 易发生胃扭转 造成胃容量减少 胃内容物通过受阻 胃内压增高 导致食管反流并发症 由于新生儿吞咽功能不协调 呕吐的乳汁可被误吸入气道 引起窒息或吸入性肺炎 有效体位 婴儿俯卧位能促进胃的排空 降低反流的频率 减少反流物的吸入 采取头高脚低斜坡侧卧位 则是利用流体学原理调整患儿的体位 可有效的预防胃食管反流 减少吸入性质肺炎的发生喂哺方式 胃属容量适应性空腔脏器 如在短期内胃容量急剧增加时 胃很容易产生痉挛性收缩 在此状态下很容易发生胃内容物反流 所以有呕吐症状的患儿要采取少量多次哺乳方式 不同体位对早产儿发生胃食管返流的影响 讨论GER的发生于早产儿的胎龄及体位有关早产儿体位不提倡长时间平仰卧位 特别在喂养之后 胃反流物易呛入气道 使早产儿呼吸暂停 肺部疾患的发生率增高本研究看出 早产儿俯卧位时GER的发生率低于仰卧位和侧卧位 此时头部的位置较低 漏斗形的咽喉底部转向上方 头偏向一侧 一旦发生返流 消化道液体及呼吸道分泌物随重力易于排出或被吸引出 从而保持呼吸道通畅 降低梗阻性呼吸暂停的发生率左侧卧位可减少GER的发生率 小儿胃食管返流病最新诊断及治疗进展 床头抬高15 30 婴幼儿采用仰卧位即可年长儿取左侧卧位还是右侧卧位存在争议根据国外研究资料 左侧卧位时 尽管胃部排空是减慢的 但暂时性下食管括约肌 TLESR 频率减少 反流减轻目前认为反流的发生与TLESR密切相关 笔者还是建议左侧卧位 对机械通气极低体重儿胃食管返流的监测与护理 本文中有关体位护理结论 抬高床头 使患儿处于30 45 倾斜右侧卧位有利于排空胃内奶汁 使返流降低到最小程度 可减少误吸 降低吸入性肺炎的发生率有关24h食管ph监测电极位置的确定身长X0 252 5cm应置于经鼻至87 食管长度处 四磨汤口服液加非营养性吸吮对早产儿胃食管反流的影响 观察四磨汤口服液加非营养性吸吮 NNS 对早产儿胃食管反流 GER 的影响方法 将47例需经鼻饲管喂养 INGF 的健康早产适于胎龄儿 用同一种配方乳喂养 根据是否辅以四磨汤口服液加非营养性吸吮随机分为非营养性吸吮组 NNS 和单纯鼻饲管喂养组 N NNS 记录入液量 奶量 热卡及肠道营养达418 4kJ kg d 的时间 记录喂养相关情况 同时进行食管24hpH值监测 记录24h内总反流次数 反流指数 RI 反流持续时间 5分次数 pH 4总时间 最长酸反流时间 结果 四磨汤组24h内反流次数明显少于对照组 分别为6 0 24 次 13 6 28 次 P 0 05 pH 4的总时间和反流指数与对照组比较明显下降 肠道营养达418 4kJ kg d 的时间比对照组明显缩短 分别为 10 24 3 83 天 15 75 4 55 天 P 0 05 结论 早产儿鼻饲管喂养期间给四磨汤口服液加非营养性吸吮是一种安全简单的辅助喂养方法 可有效的减少胃食管反流次数 对胃肠动力发育有促进作用 有助于早产儿生后肠道营养的建立 新生儿胃食管返流的护理 喂养的护理测量胃残余奶量 正常0 2ml kg或不超过摄入量的1 4 超过正常时减量或停喂推注速度 量少者1ml min 量多者推注速度不小于15 20min 避免引起胃或十二指肠急性扩张 导致返流呕吐管饲喂养同时给予安慰奶嘴进行非营养性吸吮 训练吸吮和吞咽功能 满足口腔欲望 减少哭闹 并通过口腔内的感觉刺激 兴奋迷走神经 磁选机胃肠道释放胃泌素 促进胃蠕动和胃肠道发育成熟 有助于从管饲喂养过渡到经口喂养 适宜奶瓶喂养者 选择奶头孔不宜过大 少量多餐 间歇缓慢喂养情况许可 抱起喂奶为佳 防止喂奶过快 过饱而诱发呛咳或返流呕吐喂养过程中注意面色 呼吸变化 观察呕吐 腹胀 大便和胃潴留量 了解喂养耐受情况喂奶后1小时更应加强巡视 及时发现呕吐 以防窒息 避免导致腹压增高的因素 各项操作尽量集中在奶前1h进行 减少刺激 保持安静 防止哭闹视情况给予安慰奶嘴或镇静及时消除腹胀 胃内抽出空气或肛管排气保持每日大便通畅 生理盐水或开塞露 等量生理盐水稀释后灌肠通便预防便秘 抚触 每日2次喂奶前1h予抚触15min按照顺序对患儿进行全面按摩的同时 着重加强腹部按摩 5 10min 腹部按摩能使胃肠激素水平增高 促进胃肠蠕动 减少呕吐 新生儿胃食管反流 激惹和哭闹 提示是否有食管炎的发生 因为新生儿非语言性特点 灼痛和其他食管的痛苦不能陈述部分新生儿 尤其早产儿 临床上可无呕吐或无症状出现 国内有关报道 发生率分别为65 7 85 无呕吐 和27 无症状 这种 寂静型 GER往往比那些有呕吐的患儿更具有潜在的危险性 要给予高度的重视 体位 避免坐式或仰卧的姿势 特别在餐后国内推崇Susan提出的