新诊断型糖尿病的个体化管理及安全性探讨（ppt x页）课件

新诊断2型糖尿病治疗的个体化治疗及安全性探讨 内容 辨证认识指南的治疗流程 合理利用指南的建议中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案低血糖 降糖达标的主要矛盾拜唐苹 助血糖安全达标的最佳选择 糖尿病防治指南的不断演变 1989 2002 2004 2006 2007 2008 2009 14次更新 5次更新 3次更新 2次更新 不同的指南建议不同的治疗目标 HbA1C 6 5 HbA1C 7 HbA1C 6 5 HbA1C 6 5 ADA ACCF AHA发布联合声明 血糖控制目标应该个体化 ADA2009年会上 专家再次呼吁应制定个体化降糖目标 在不同人群中最佳的HbA1C控制目标也不同 kausikRay博士 DPP研究 二甲双胍也需选对人群 DIABETESPREVENTIONPROGRAMRESEARCHGROUPN EnglJMed2002 346 393 403 二甲双胍对于正常体重患者的疗效较差 中国人体重指数远低于西方人群 BMI kg m2 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 2007年中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌代谢杂志 2008 24 2 2a1 21 中国糖尿病患者的体重指数明显低于西方 JAMA2009 301 2129 全国14省市糖尿病流行病学调查结果 超过60 的糖尿病患者体重正常 中华医学会糖尿病分会 n 48431人口 年龄 20岁 CDS2007 2008 二甲双胍并不适用于所有年龄层患者 20 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 151050 糖尿病患者比例 诊断时年龄 岁 慎用二甲双胍 禁用 DiabetesCare 2006 29 2415 2419 中华糖尿病杂志2005年第13卷第5期 351 2 合并糖尿病肾病风险高 ACCORD研究 非个体化的治疗方案带来较严重的后果 NEnglJMed2008 358 2630 33 降糖药物联用过于激进 3种增加体重药物使用率至少77 3 nengljmed 2008 358 24 2537 2539 临床治疗是一个复杂的实践过程 ACCORD ADVANCE以及最近的研究提示我们 临床治疗是一个复杂的实践过程 我们不仅要关注治疗策略的有效性 同时需关注它对患者产生的全面影响 HarlanM Krumholz M D andThomasH Lee M D 内容 辨证认识指南的治疗流程 合理利用指南的建议中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案低血糖 降糖达标的主要矛盾拜唐苹 助血糖安全达标的最佳选择 选择降糖药物应综合考虑患者的 个体化 因素 我国饮食结构与其他国家相比有明显差异 INTERMAPSTUDY 0 20 40 60 80 100 中 日 英 美 酒精 kcal 碳水化合物 kcal 多不饱和脂肪酸 kcal 单不饱和脂肪酸 kcal 饱和脂肪酸 kcal 植物蛋白质 kcal 动物蛋白质 kcal 与英美人群相比 我国饮食中总脂肪 尤其是饱和脂肪酸较低 碳水化合物较高 Humhypertension2003 17 9 623 30 全国14省市糖尿病流行病学调查结果 将近80 的新诊断患者以餐后高血糖为主 中华医学会糖尿病分会 n 48431人口 年龄 20岁 CDS2007 2008 中国新诊断2型糖尿病患者餐后血糖升高显著 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 中国糖尿病患者HbA1C均值为7 6 潘长玉教授进行的Diabcare Chinasurvey显示 与1998年 8 7 2 0 相比 2006年 7 6 1 6 我国糖尿病患者的HbA1C控制水平显著提高 CurrMedResOpin2009 25 39 HbA1C水平约接近正常 餐后血糖对HbA1C的贡献越大 50 线 70 50 45 40 30 30 50 55 60 70 0 20 40 60 80 100 7 3 7 3 8 4 8 5 9 2 9 3 10 2 10 2 HbA 1c 的范围 对 HbA 1c 的贡献 空腹血糖 餐后血糖 DiabetesCare2003 26 881 阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者 中国循证证据充分 一项为期24周的多中心 随机 双盲 平行组研究入选了31个医疗中心 中国15个中心 的新诊断T2DM患者经2周筛选随访后 受试者随机分组DPP 4抑制剂 vildagliptin 100mg 天 n 441 阿卡波糖300mg 天 n 220 主要疗效参数 ITT人群的HbA1C自基线的变化次要疗效参数 FPG和体重 DiabetMed 2008Apr 25 4 435 41 阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者 降低HbA1C达到1 3 DiabetMed 2008Apr 25 4 435 41 9 08 58 07 57 06 5 平均HbA1C DPP 4抑制剂 N 441 100mg 天阿卡波糖 N 220 加量至300mg 天 404812162024时间 周 阿卡波糖治疗新诊断T2DM患者 降低FPG疗效优于DDP 4抑制剂 DiabetMed 2008Apr 25 4 435 41 MeRIA7荟萃分析 阿卡波糖降低糖尿病患者心血管风险 70 60 50 40 30 20 10 0 发病危险 心肌梗死 任一心血管事件 P 0 012 P 0 0061 STOP NIDDM 阿卡波糖降低IGT人群心血管事件发生危险 发病风险 100 80 60 40 20 0 任一心血管事件 P 0 0326 ChiassonJLetal JAMA 2003 290 486 94 STOP NIDDM研究 阿卡波糖的疗效不受BMI影响 P值 25 0 0015 24 30 0 02690 0115 0 0 5 1 0 1 5 2 0 有利于阿卡波糖 总体 BMI kg m2 30 30 有利于安慰剂 发病率降低 Lancet2002 359 2072 7 内容 辨证认识指南的治疗流程 合理利用指南的建议中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案低血糖 降糖达标的主要矛盾拜唐苹 助血糖安全达标的最佳选择 ACCORD研究强化降糖组死亡率增加 与其他强化降糖研究相比 ACCORD低血糖发生率明显增加 问题出在何处 低血糖是心血管事件的危险因素 NEnglJMed 2009Jan8 360 2 129 39 强化降糖达标 心血管收益 低血糖 低血糖是DM达标治疗收益的主要障碍 障碍 32 32 降糖药物安全性概览 33 33 ArchInternMed 2001 161 1653 1659 胰岛素降糖 以低血糖为代价 胰岛素降糖 水能载舟亦能覆舟 n 21 均为应用胰岛素治疗的2型糖尿病患者72小时Holter及血糖持续监测结果 胰岛素不仅造成血糖的迅速波动而且引发低血糖 与正常血糖和高血糖相比 胰岛素降糖所导致的明确心肌缺血事件显著增加 DiabetesCare26 1485 1489 2003 35 35 胰岛素促泌剂 低血糖发生率最高的口服药 DiabetesResearchandClinicalPractice70 2005 53 62 无论单药还是联合磺脲类胰岛素促泌剂低血糖发生率均居高不下 N 3700名2型糖尿病患者 36 非磺脲类真的减少低血糖的发生吗 1 CulyCR etal Drugs 2001 61 11 1625 60 2 JClinEndocrinolMetab 2002 87 9 4171 4176 双胍 胰岛素促泌剂可能的心血管威胁 双胍和胰岛促泌剂是指南推荐口服降糖药最常见的组合 那么这样联用是否存在风险呢 缺血性心脏病 无缺血性心脏病 胰岛素促泌剂及双呱联用N 114 单药治疗 N 176 胰岛素促泌剂及双呱联用N 303 单药治疗 N 515 2型糖尿病N 1108 214人单用磺脲类或瑞格列奈 294人单用二甲双胍 12人单独应用阿卡波糖 9人联用TDZ及二甲双胍 其余为生活方式干预 InternationalJournalofCardiology126 2008 247 251 内容 辨证认识指南的治疗流程 合理利用指南的建议中国患者的流行病学特点及合理的初始化方案低血糖 降糖达标的主要矛盾拜唐苹 助血糖安全达标的最佳选择 拜唐苹 延缓碳水化合物吸收 2007中国糖尿病防治指南 糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 40 拜唐苹 与磺脲类合用减少低血糖发生率 DiabetesNutrMetab 2002Jun 15 3 143 51 格列苯脲组 拜唐苹 Glucobay 格列苯脲组 拜唐苹 Glucobay 组 0 5 10 15 20 25 30 29 10 0 低血糖发生比例 N 842型糖尿病患者阿卡波糖 acarbose 100mg 日格列苯脲3 5mg 日 消峰去谷 拜唐苹 独特的作用方式 42 拜唐苹 的HbA1c 依赖性 n 27803随访12周 ClinDrugInvest2005 25 10 651 659 拜唐苹在降低HbA1c时 如果HbA1c初始基线值越高 降低的幅度越大 反之则幅度减小 两者呈线性关系 说明拜唐苹存在HbA1c的依赖性 无论作为单药治疗还是作为联合用药均不会增加低血糖的风险 适合在特殊人群中应用 43 43 单用预混胰岛素血糖情况 餐后高血糖餐后血糖控制不佳 增加胰岛素用量 低血糖风险增加 低血糖风险 正常餐后血糖上限 正常空腹血糖上限 早餐 午餐 晚餐 早餐 夜间 糖尿病患者血糖情况单用预混胰岛素30b i d 夜间血糖控制不佳量足 夜间低血糖 量少 清晨空腹血糖高 44 44 拜唐苹 与胰岛素 最佳拍档 低血糖风险 正常餐后血糖上限 正常空腹血糖上限 早餐 午餐 晚餐 早餐 夜间 单用预混胰岛素血糖情况拜唐苹 预混胰岛素30b i d 在原药基础上进一步降低餐后血糖 既减少血糖波动 又减少胰岛素用量延迟吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷 预防餐前 餐后和夜间低血糖 45 45 45 HanefeldMetal EurHeartJ 2004 25 10 16 60 40 20 发病