手术治疗退变性腰椎管狭窄及不稳课件

手术治疗退变性腰椎管狭窄症及不稳 四川省人民医院骨科刘仲前唐六一 随着人口的老龄化 腰椎退变性疾病逐年增多 腰椎管狭窄症伴有腰椎不稳越来越引起骨科界重视 近来对此病的认识也有所提高 我科自2001年1月 2003年1月收治此种疾患并得到随访共48例 采用手术治疗并经平均14月随访 效果满意 报告如下 临床资料 1 1一般资料本组共48例 其中男30例 女18例 年龄45 71岁 平均55 7岁 病程1 12年 平均4 5年 1 主要症状体征 48例中都有不同程度的腰骶 臀部痛 行走后加重 其中合并一侧下肢放射痛25例 双侧下肢放射痛11例 具有典型的间歇性跛行39例 全部病例有下腰扣痛 压痛 具有典型直腿抬高和加强试验阳性15例 下肢小腿 足外侧及足底感觉减弱25例 下肢肌力下降16例 反射减弱23例 2 影像学检查 全部病例行普通腰椎X片 CT检查 部分病例行MRI检查 对普通X片不能判断腰椎稳定性病例加摄过伸过屈位X片 CT显示椎管前后径小于10mm为影像学狭窄指征 过伸过屈位X光片显示L3 4 L4 5前后滑移 3mm L5S1 5mm或终板成角 10 为影像学不稳指征 影像学检查显示48例均为腰椎管狭窄合并腰椎不稳 1 2手术治疗全部病例采用经后路减压 植骨及椎弓根螺钉系统内固定治疗 1 暴露充分后 完成椎弓根螺钉置入 2 减压 全椎板切除减压 根据术前CT和MRI 结合术中发现 对造成腰椎管内硬脊膜和神经根压迫的组织与结构予以去除 包括切除增厚的黄韧带和增生内聚关节突 对狭窄侧隐窝予减压 突出椎间盘摘除等 减压要求彻底去除神经致压因素 减压标准 中央椎管减压后见硬脊膜搏动正常 无挤压 神经根通道减压以受压神经根能自如移动达1cm 确认减压满意 本组1个节段椎管减压8例 2个节段减压35例 3节段减压5例 3 植骨融合 采用横突间植骨融合术 在需融合腰椎节段横突间制造骨质粗糙面 保留好横突间筋膜 取自体髂骨或髂骨与同种异体骨混合植骨 4 植骨后安装椎弓根钉连接棒 板 及横连接 结果 1 随访时间 本组48例随访6月 24月 平均14月 2 疗效标准 采用日本矫形外科协会 JOA 下腰痛评分评定 主观症状 0 9分 客观体征 0 6分 无症状者 15分 好转率 TherateoftheimprovedJOAscore RIS 术后评分 术前评分 15 术前评分 100 3 结果标准 优 RIS 75 良 RIS50 74 中 RIS25 49 差 RIS0 24 或低于手术前 手术前及随访时进行2次评分 4 本组病例疗效评定结果为 优 35例 良 9例 中 4例 差 0例 优良率92 植骨融合情况 经 线摄片随访显示 融合满意 未发现骨不连或假关节形成 讨论 3 1腰椎退变的病理改变退行性变在腰椎活动节段产生一系列改变 椎间盘退变丧失水分 使其弹性减弱 失去生理功能 间盘向椎管膨出 或形成椎间盘突出 椎间隙高度减低 椎间和小关节出现异常活动 继发骨刺形成和关节突增生 黄韧带退变增厚 内摺失去柔韧性 膨出的椎间盘 增生的椎板和黄韧带形成了中央椎管狭窄 关节突增生内聚 造成侧隐窝狭窄 腰椎管狭窄产生马尾和神经根受压的病理改变与临床症状 称腰椎管狭窄症 随时间推移和病理变化加重 腰椎刚度下降 腰椎的节段稳定性减弱出现腰椎不稳 腰椎的这些病理改变常合并存在 相互影响 可引起病理改变加重 3 2治疗原则腰椎管狭窄症合并腰椎不稳可在新的病理状态下建立新的适应 大部分患者不需要手术 仅通过对症治疗 腰背肌力锻练及理疗按摩获得症状减轻 部分患者病理改变加重 症状持续不能缓解且保守治疗无效 需经手术治疗解除神经压迫 我们认为减压 固定和植骨融合为其治疗原则 3 3减压腰椎管狭窄造成椎管内神经根 马尾等神经受压是患者出现一系列症状体征的根本原因 只有彻底去除肥厚黄韧带 增厚的椎板 增生内聚的关节突等神经致压因素才能根本解除神经压迫 得到根治 局部切除并不能彻底松解受压神经组织 狭窄节段应行全椎板切除 才能有效扩大椎管容积 切除增生内聚的关节突扩大侧隐窝 才能有效松解神经根 本组病例优良率达90 以上 说明对腰椎管狭窄行全椎板切除减压是有效的手术方法 片面强调有限减压以保护脊柱稳定性 达不到减压的彻底性 也无益腰椎不稳的治疗 3 4全椎板切除术后腰椎稳定性腰椎的稳定性由脊柱的骨关节结构 椎间盘以及周围软组织共同维持 腰椎退变后其维持稳定的组织结构的生理功能部分丧失 全椎板及小关节突切除加重了破坏 腰椎的节段稳定性将丧失 因此腰椎管狭窄全椎板切除减压术后 应进行脊柱融合以稳定脊柱 对合并腰椎不稳患者予脊柱融合尤为重要 3 5椎弓根螺钉系统对脊柱固定作用椎弓根是椎体的最坚强部分 椎弓根螺钉系统能对脊柱的三柱产生固定作用 可与下腰椎生理弯曲良好适应 固定可靠不受平面限制等其对脊柱后路的稳定功能已得到公认 它的短节段固定最大程度保留了脊柱的功能恢复 适合下腰段脊柱固定 同时脊柱的内固定对提高植骨融合率有重要作用 3 6植骨融合内固定可提供及时稳定 但其稳定作用是暂时的 保持长久腰椎的稳定 植骨融合是有效的措施 后期腰椎稳定靠坚强骨性融合 我们强调植骨融合是保持长期腰椎稳定的关键 应注重植骨量及植骨床应予充分准备等植骨步骤 例1 L4 5不稳 正位片不明显 L4 5不稳 侧位片不明显 L4 5不稳 过曲位片出现滑移显示不稳 L4 5不稳 过伸位片不明显 CT显示椎管狭窄 MRI示椎管狭窄 术后侧位 术后正位 可见减压和横突植骨 例2 L4 5不稳 正位片不明显 L4 5不稳 侧