幽门螺杆菌根除失败的原因和对策课件

幽门螺杆菌根除失败的原因和对策 根除的重要性 一 幽门螺杆菌 Hp 与上消化道疾病关系密切慢性胃炎的主要病因消化性溃疡的重要致病因子胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一胃癌的起动因子之一增生性息肉的发病可能有关 二 Hp可能与某些胃肠外疾病有关原因不明的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜冠心病寻麻疹酒渣鼻小儿发育迟缓三 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施四 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗 一 2007年庐山共识Hp根除适应证 Hp阳性疾病必须支持消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩 糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NSAID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 ITP 其他Hp相关性胃病 如淋巴细胞性胃炎 胃增生性息肉 M n trier病 个人要求治疗 根除治疗 二 Hp根除治疗方案 1 一线治疗方案PPI RBC 标准剂量 C 0 5 A 1 0 PPI RBC 标准剂量 C 0 5 A 1 0 M 0 4 F 0 1 PPI 标准剂量 B 标准剂量 C 0 5 A 1 0 PPI 标准剂量 B 标准剂量 C 0 5 M 0 4 F 0 1 甲硝唑耐药率 40 克拉耐药率 15 20 即不再用此两药 可用呋喃唑酮 四环素 喹诺酮类 如左氧氟沙星或莫西沙星 替代作一线治疗 各方案均为一日两次 疗程7天或10天 最长14天 PPI早晚餐前服 而抗生素餐后服用 2 补救治疗方案 PPI 标准剂量 B 标准剂量 M 0 4tid T 0 75bid T 0 5tid PPI 标准剂量 B 标准剂量 F 0 1 T 0 75bid T 0 5tid PPI 标准剂量 B 标准剂量 F 0 1 A 1 0 PPI 标准剂量 L 0 5qd A 1 0 根除失败 一 失败的原因 细菌因素宿主因素环境因素 1 细菌因素 1 Hp耐药的影响 耐药机理甲硝唑 Hp氧不敏感NADPH硝基还原酶Hp伤亡此酶rdxA基因突变Hp耐药 硝基咪唑 亚硝基衍生物 克拉霉素克拉霉素结合菌核糖体 23SrRNA肽链转移酶基因突变结构破坏 抑菌蛋白合成 Hp死亡不抑蛋白合成 Hp耐药 结合减弱 阿莫西林 药物菌内膜靶蛋白 青霉素结合蛋白 PBPs 结合 肽聚糖代谢终末阶段Hp死亡氨基酸突变 细胞通透性改变Hp耐药 奎诺酮 DNA促旋酶gyrA基本突变拓扑异构酶 DNA构形改变 药物 相互作用干扰不干扰 三元复合物 DNA合成 Hp死亡Hp耐药 四环素 16SrRNA基因突变Hp耐药 呋喃唑酮 16SrRNA基因突变Hp耐药 丙酮酸氧化还原酶 porCDAB 酮戊二酸氧化还原酶 oorCDAC Hp耐药 耐药情况 Hp耐药情况的调查 耐药率 药名发达国家 发展中国家 我国情况 甲硝唑3540 10050 100 平均75 6 克拉霉素1025 500 40 平均27 6 阿莫西林1 20 2 7台湾36 1左氧氟沙星美国8 8北京1 9比利时16 8香港11 5日本15意大利10 30 Monique2006年调查结果 根据多篇文献综合表述 2 Hp毒力因子影响感染cagA vacAs1菌株者Hp根除率高 3 Hp定植部位影响胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同 对抗生素不敏感 故疗效差 PPI 胃窦Hp 疗效差胃体Hp 4 细菌多少的影响细菌量大 可形成生物膜 部分进入细胞内 对抗生素不敏感细菌量小 对抗生素敏感性强 5 细菌活性的影响细菌静止期 对抗生素不敏感细菌活跃期 对抗生素敏感 Hp 6 Hp常转为活跃期 2 宿主因素 1 宿主基因型的影响细胞色素P450 CYP 2C19基因型影响PPI方案疗效 因PPI通过此途径代谢 故强代谢型者疗效差 2 胃内pH的影响某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低 如阿莫西林 环丙沙星降低10倍 头孢氨苄降低16倍 故加用抑酸剂 胃内pH MIC 增强活性 疗效好 3 患者依从性的影响经济条件 好者 根除率97 4 就诊条件 差者 根除率58 8 易生Hp耐药 4 机体免疫状态的影响患者血清白介素 4 者疗效差 依从性 5 性别 年龄的影响对甲硝唑 克拉霉素耐药率 女性 男性 老年 中青年 6 吸烟的影响Hp根除率 吸烟者33 不吸烟者88 吸烟使甲硝唑生物活性 生物转化 耐药增加 疗效差 7 不同疾病影响Hp根除率 DU FD 全胃炎 胃窦炎 Hp耐药率 DU FD 3 环境因素 1 生活环境经济状况 文化程度 居住条件 卫生习惯 饮用水源等 2 治疗方法方案药物选择 药物剂量 剂型 服药时间 次数 疗程 不良反应等 1 了解病人对疾病的认识和治疗依从性进行心理辅导 2 有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素 3 多次治疗失败者可暂停2 3个月或半年 使细菌恢复活跃状态再治疗 4 酌情选用一些新的治疗方案 以PPI三联为基础的四联疗法 PPI C A M 序贯疗法 PPI A 5天 PPI C M 5天 PPI BMT四联疗法作为一线治疗方案 用左氧氟沙星 Levofloxacin 替代克拉霉素 形成新的PPI三联疗法 用呋喃唑酮替代Hp耐药的抗生素 PPI F A 二 克服失败的对策 中西医结合用药 研究者中西药物清除率李方跃等金铃子散 洗必泰76 7 谢俊范等复方枳术丸 痢特灵93 0 普长生等胃炎合剂 水菖蒲 丹参 没药 81 3 元胡 砂仁 痢特灵 维生素B6姚希贤等灭Hp煎剂 党参 木香 黄连 乌梅 97 4 根除率 丹皮 白芍 丹参等 铋三联 5 方案不变 增加剂量或疗程 如克拉霉素250mg 500mgbid 阿莫西林500mg 1000mgbid 疗程1周 2周 6 用RBC 铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药PPI三联对耐药株根除率仅57 RBC三联对耐药株根除率仍达94 铋剂对抗耐药PPI三联对耐药株根除率由90 30 铋三联对耐药株根除率仍保持在90 加铋剂可使耐药变成敏感 7 四联疗法或其他新方案 抑酸剂 铋三联 RBC 二种抗生素 PPI RBC 三种抗生素 PPI 洛赛克40mgqid 阿莫西林750mgqid 疗程14天8 试用新抗生素 利福平类药物 利福布丁 rif