床感染性休克总结归纳课件

感染性休克疾病护理查房 6F汪观莲2014年6月16日 查房目的 1 重点分析患者出现的护理问题 制定护理计划 落实护理措施 促进康复 2 结合病人回顾感染性休克的病因 临床表现 辅助检查 治疗 护理 3 解决年轻护士护理方面的疑惑 病史汇报 37床童如银 男性 86岁 参加农保 丧偶 育有4子4女 家庭关系和睦 既往有前列腺增生病史3年 无食物药物过敏史 预防接种史不详 吸烟70余年 3包 日 无酒嗜好诊断 1 尿路感染脓毒症感染性休克2 肺部感染慢性阻塞性肺疾病肺大疱3 前列腺增生4 冠状动脉粥样硬化性心脏病5 双侧颈动脉多发硬斑 右侧颈动脉混合斑双侧下肢动脉硬化伴多发硬斑 左侧股深动脉混合斑6 双肾多发囊肿高尿酸血症急性肾损伤7 低蛋白血症8 继发性血小板减少症 主诉 发现意识模糊17小时现病史 患者17小时前被发现意识模糊 呼唤有应答 伴呼吸急促 大小便失禁 无抽搐 被家属送往湖源卫生院 考虑 尿潴留 急性呼吸窘迫 予行导尿术 患者小便量 600 800ml 仍呼吸急促 遂转来我院急诊 查血常规示 白细胞17 9 10 9 L 中性粒细胞绝对值15 60 10 9 L 肌酐333umol L 导尿管内见絮状沉淀 急诊考虑 感染性休克 肺部感染 尿路感染 于2014 06 10收住我院ICU 予特治星 泰能 舒普深抗感染 氨溴索化痰 多巴胺维持血压抗休克 白蛋白纠正低蛋白血症 予输血浆改善凝血功能 留置胃管百普力营养治疗 维持水电解质酸碱平衡等对症治疗 后患者病情好转 神志清 于6 14转入肾内科继续治疗 入科时患者意识时清时糊 呼吸略促 有咳嗽咳痰 为白色粘痰 不易咳出 无恶心呕吐 无腰酸腰痛 查体 T36 7 P92次 分 R22次 分 BP159 84mmHg 双侧瞳孔等大等圆 约0 2cm 对光反应灵敏 留置胃管一根带入 内置60cm 固定妥当 右颈内cvc带入 内置15cm 局部无红肿及渗血渗液 桶状胸 听诊双肺呼吸音粗 可闻及少量湿性啰音 留置导尿管通畅 引出黄色尿液 尿色清 双下肢无浮肿 全身多处瘀点瘀斑 右侧背部有一1cm 1 5cm皮肤破损 无渗液 左髋部有一8cm 10cm 期压疮 已结痂 实验室检查 一 实验室检查 二 每日最高体温 入科后治疗 1 予舒普深抗感染 氨溴索化痰 百令胶囊口服护肾等对症支持治疗 2 予吸氧 改善患者呼吸情况 3 复查三大常规 生化 凝血功能 血气分析等检查 记24小时尿量 4 双上肢保护性约束 注意观察肢端血运情况及局部皮肤情况 5 6 15入科后第二天 医嘱予停留置胃管 目前患者为入科后第3天 意识清 对答切题 自诉咳嗽咳痰 为白色粘痰 不易咳出 无胸闷气促 无心悸 无腰酸腰痛 查体 T37 2 P82次 分 R20次 分 BP131 88mmHg 口唇无紫绀 右颈内cvc通畅 固定妥当 桶状胸 听诊双肺呼吸音粗 可闻及少量湿性啰音 留置导尿管通畅 尿色清 右上肢肿胀 左上肢及双下肢无浮肿 双上肢已解除约束 全身多处皮肤瘀点瘀斑 范围无增大 右侧背部皮肤破损处干燥 无渗液 早餐进食粥约100g后无恶心呕吐 无腹痛 入科后大便未解 情绪稳定 能配合Q2H行床上翻身活动 夜间睡眠良好 24小时尿量在1000ml至1100ml之间 目前的主要护理问题 1 清理呼吸道无效 与呼吸道炎症 痰多粘稠及患者咳嗽无力有关 2 营养失调 低于机体需要量 与疾病消耗增大有关3 潜在并发症 出血倾向 护理措施 1 严密观察病情 1 密切观察患者的体温 脉搏 呼吸 血压 咳嗽咳痰 痰量及颜色 有无头痛头晕 恶心呕吐 皮肤黏膜情况 大便颜色及性状 有无腹痛腹胀 尿量等情况 每日记录24小时尿量 定期称体重 查血象 掌握数据的变化情况 2 定期监测血常规 大生化 电解质及凝血功能等情况 3 注意观察有无颅内出血 消化道出血 有无ARDS DIC 肾衰竭等并发症 2 给予氧气吸入 保持呼吸道通畅 劝其戒烟 指导深呼吸及有效咳嗽 加强翻身扣背 必要时行雾化吸入及吸痰 3 遵医嘱用抗生素 祛痰药物 注意观察药物作用及副作用 如氨溴索 胃部灼热 消化不良和偶尔出现恶心 呕吐 舒普深 过敏 腹泻 药物热 遵医嘱静脉补充营养 必要时输白蛋白 复方氨基酸 脂肪乳剂等 遵医嘱必要时输血浆或血小板改善凝血功能 做好药物的宣教工作 4 饮食指导 饮食宜高热量 高蛋白 高维生素清淡易消化食物 少量多餐 保持口腔湿润 清洁 以增进食欲 病人进餐时 给病人充分的咀嚼 吞咽时间 喂饭速度不要快 5 注意休息 避免劳累 选用柔软棉质宽松衣物 避免肢体碰撞引起出血 做好口腔护理 会阴护理 皮肤护理及生活护理 6 做好心理护理 安慰病人 鼓励病人树立治疗的信心 积极主动配合治疗 7 健康教育 向病人宣传疾病有关知识 自觉戒烟 提高机体免疫力 感染性休克 感染性休克 septicshock 亦称脓毒性休克 是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征 sepsissyndrome 伴休克 感染灶中的微生物及其毒素 胞壁产物等侵入血循环 激活宿主的各种细胞和体液系统 产生细胞因子和内源性介质 作用于机体各种器官 系统 影响其灌注 导致组织细胞缺血缺氧 代谢紊乱 功能障碍 甚至多器官功能衰竭 这一危重综合征即为感染性休克 病因 一 病原菌 常见致病菌为革兰阴性细菌 如肠杆菌科细菌 革兰阳性菌 如葡萄球 链球菌等也可引起休克 某些病毒性疾病 如流行性出血热 其病程中也易发生休克 某些感染 如肺炎 化脓性胆管炎 腹腔感染易并发休克 二 宿主因素 原有慢性基础疾病 如肝硬化 糖尿病 恶性肿瘤 白血病 烧伤 器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂 抗代谢药物 细菌毒类药物和放射治疗 或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克 三 特殊类型的感染性休克中毒性休克综合征 toxicshocksyndrome TSS TSS是由细菌毒素引起的严重症候群 最初报道的TSS是由金葡菌所致 近年来发现类似征群也可由链球菌引起 临床表现 一 1 意识和精神状态 反映中枢神经系统的血流量 经初期的躁动后转为抑郁淡漠 甚至昏迷 表明神经细胞的反应性兴奋转抑制 病情由轻转重 2 呼吸频率和幅度 反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全 酸碱平衡失调和重要脏器功能不全 3 皮肤色泽 温度和湿度 反映外周围血流灌注情况 皮肤苍白 紫绀伴斑状收缩 微循环灌注不足 甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考 如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑 提示有DIC可能 4 颈静脉和外周静脉充勇情况静脉萎陷提示血容量不足 充勇过度提示心功能不人或输液过多 临床表现 二 5 脉搏 在休克早期血压尚未下降之前 脉搏多已见细速 甚至摸不清 随着休克好转 脉搏强度往往较血压先恢复 6 尿量 反映内脏灌流情况 通常血压在10 6kPa 80mmHg 上下时 平均尿量为20 30ml h 尿量 50ml h 表示肾脏血液灌注已足 7 甲皱微循环玫眼底检查 休克时眼底检查可见小动脉痉挛 小静脉淤张 严重者有视网膜水肿 血流动力学改变 1 动脉压与脉压 收缩压下降至10 64kPa 80mmHg 以下 原有高血压者下降20 以上 脉压2 4kPa 18mmHg 时应限制输液 检查化验 一 一 血象白细胞计数大多增高 在15 10 9 L 30 10 9 L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志 并发DIC时血小板进行性减少 二 病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血 或其他体液 渗出物 和脓液培养 包括厌氧菌培养 分离得致病菌后作药敏试验 三 尿常规和肾功能检查 血尿素氮和肌酐值升高 四 酸碱平衡的血液生化检查二氧化碳结合力 CO2CP 为临床常测参数 但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时 必须同时作血气分析 测定血pH 动脉血pCO2 标准HCO3 和实际HCO3 缓冲碱与碱剩余等 检查化验 二 五 血清电解质测定 血钾高低不一 取决于肾功能状态 六 血清酶的测定血清ALT CPK LDH同功酶的测量可反映肝 心等脏器的损害情况 七 血液流变学和有关DIC的检查 休克时血液流速减慢 毛细血管淤滞 血细胞 纤维蛋白 球蛋白等聚集 血液粘滞度增设 故初期血液呈高凝状态 其后纤溶亢进 而转为低凝 八 其他心电图 X线检查等可按需进行 并发症 1呼吸窘迫综合征 ARDS 2脑水肿3心功能障碍4肾功能衰竭5弥漫性血管内凝血 DIC 治疗 一 1 病因治疗 在病原菌未明确前 可根据原发病灶 临床表现 推测最可能的致病菌 选用强力的 抗菌谱广的杀菌剂进行治疗 在分离得病菌后 宜按药物试验结果选用药物 2 抗休克治疗 一 补充血容量 扩容治疗是抗休克的基本手段 扩容所用液体应包括胶体和晶体 二 纠正酸中毒根本措施在于改善组织的低灌注状态 纠正酸中毒可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 并防止DIC的发生 治疗 二 三 血管活性药物的应用 1 扩血管药物必须在充分扩容的基础上使用 2 缩血管药物仅提高血液灌注压 而血管管径却缩小 影响组织的灌注量 弊多利少 应严重掌握指征 四 维护重要脏器的功能1 强心药物的应用2 维持呼吸功能 防治ARDS3 肾功能的维护4 脑水肿的防治5 DIC的治疗6 肾上腺皮质激素和 内啡肽拮抗剂 护理措施 一 1 密切观察病情变化 监测生命体征 监测意识 脉搏 血压 呼吸和体温 脉搏快而弱 血压不稳定 脉压差小为休克早期 若血压下降 甚至测不到 脉搏细弱均为病情恶化的表现 根据病情每10 20min测1次脉搏和血压 每2 4h测体温1次 体温低于正常者保温 高热者降温 2 注意皮肤色泽及肢端温度 面色苍白 甲床青紫 肢端发凉 出冷汗 都是微循环障碍 休克严重的表现 若全身皮肤出现花纹 淤斑则提示弥散性血管内凝血 3 详细记录尿量 尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据 护理措施 二 4 保持呼吸道通畅 保证各项抢救措施及时进行 保证重要脏器和组织供氧 有利于重要器官复苏及功能恢复 避免了因呼吸道阻塞引起窒息 5 积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素 观察