腺瘤和家族性结肠息肉病

腺瘤和家族性结肠息肉病 王玉成 腺瘤 一 概念腺瘤是大肠息肉中最常见的一种 若大肠上有很多息肉时称为结肠息肉病 有遗传因素或家族性者称为家族性结肠息肉病 特指腺瘤性息肉病 家族性结肠息肉病伴有肠道外表现者就构成息肉病综合征 以Gardner综合征 Turcot综合征为主 一个以上 需要计数的就算是 很多 或多发 没有家族性的一般称为散发性 或散在性 大肠多发息肉 二 发病情况 腺瘤在息肉中的比率 腺瘤在大肠息肉中的比率受许多因素影响 如医院性质 患者年龄结构 检查方法 分型标准和组织学诊断水平等 根据沈阳王建清综合5家医院内镜检查的1541颗息肉以及上海孟荣贵统计回收各种摘除方法取出的息肉4952颗分析 腺瘤性息肉分别占该组的30 7 和34 61 腺瘤发病年龄 腺瘤多见于成年人 尸检材料发现40岁以上者半数以上在结肠能找到1个以上的腺瘤 王建清组统计21 40岁者占29 18 41 60岁者44 4 家族性腺瘤性结肠息肉病患者在青春期以前可以发生多个腺瘤 三 腺瘤病理学特征 腺瘤宏观特点 3种不同形态 有蒂 无蒂 宽基 和短蒂 腺瘤组织学分型 管状腺瘤 绒毛状腺瘤和绒毛管状腺瘤 3种腺瘤的构成比是52 16 12 6 和35 24 上海长海医院1714颗腺瘤分型统计 伦敦圣马可医院2506颗腺瘤的3型比率为75 9 7 和15 3 上述3型划定标准依WHO核准的标准是绒毛成份的比例在25 以下者属管状腺瘤 高于75 的绒毛成份者属绒毛状腺瘤 中间部分则属绒毛管状腺瘤 我国在1982年制订的标准是绒毛成分20 80 属于绒毛管状腺瘤 两极分属其他两型之一 四 腺瘤与癌的关系 腺瘤 不典型性增生 癌变演变序列一些学者断言肠癌来源于良性息肉 ERHelwig BCMorson HTEnterline等 另一些人主张肠癌直接起源于肠粘膜 TSSpartJr LVAkerman BCastleman 近年来人们普遍接受Konishi Morson关于腺瘤 不典型性增生 癌变演变序列学说 1985年SRHamiltan说肠癌来自腺瘤已经成为共识 AMJSurgPathol19859 21 演变序列的依据 1 病理学研究显示癌中有残留的腺瘤组织2 腺瘤和肠癌在大肠具有相同的解剖学分布 3 腺瘤和肠癌的发病率呈正相关之势 4 受监控的FAD家族性肠癌发病率得到控制 腺瘤癌变的因素1 时间 从腺瘤不典型性增生 平均40 7岁 到浸润性癌手术 平均58 7岁 约需15 18年 2 腺瘤体积 腺瘤越大癌变危险越大 伦敦圣马可医院小于1cm者恶变率极低 大于2cm时恶变率高达50 其实体积大容易癌变是与时间因素 绒毛成分 不典型性增生程度联系在一起的 而且体积大小对癌变并不是绝对的 上海沈俊报告癌变腺瘤体积最小的只有0 4cm 所以不应因其小而掉以轻心 附 不典型性增生 Dqsplasia 细胞异常发育 以致组织结构紊乱 向癌转化 3 腺瘤的类型 腺瘤绒毛含量越高癌变机会越大 上海沈俊 莫善兢一组45例早期大肠癌47 起源于绒毛状腺瘤 39 8 起源于绒毛管状腺瘤 13 2 起源于管状腺瘤 4 年龄 性别 随着年龄的增长 腺瘤恶性变的机会随之增加 椐洛阳高春芳统计 50岁以前癌变率为2 70岁以上可高达15 3 男女性别方面女性癌变率较高 约为22 6 13 8 五 临床表现 便血 特点血与少量粘液混合 脱出肿物 直肠中下段腺瘤可脱出肛外 排便习惯或粪便性质改变 次数增多 粪便溏软 大肠绒毛状腺瘤可分泌大量粘液和电解质 严重的可导致脱水 低血钠 低血钾 最后因尿毒症 循环衰竭而死亡 六 腺瘤的诊断 临床检查1 经肛门指诊 常规检查之一 注意直肠后囊袋 指诊摸到息肉不应放弃进一步检查 2 乙状结肠镜 硬质 检查 50 55 的大肠腺瘤位于距肛门25cm范围之内 故该项镜检非常重要 可曲内镜不能替代 须熟知盲区 3 可弯曲性内镜检查 属高科技诊断手段 检出率很高 但也有漏诊 洛阳高春芳统计283例新检出的息肉中 有12 的息肉是上次检查时遗漏的 4 腺瘤形态特征 典型的管状腺瘤 瘤体分叶 中间有沟 外观绛红有细颗粒 偶有表浅糜烂 多有短蒂但也有可能很短或被拉长 典型的绒毛状腺瘤大小不一 瘤体菜花状或状如柔软鸡冠 有细绒毛状突起 表面附粘液 易出血 有报导瘤体直径达9 7cm 多数为广基无蒂 偶然有短蒂或有粗蒂 5 癌变腺癌的形态特征 瘤体体积较大 多为广基无蒂 活动度小 质硬而脆 有接触性出血 瘤体表面粗糙 分叶明显 色赤褐 糜烂渗血有溃疡形成 但是有经验的检查者告诫说 那些小的 毫无特色的息肉也许正是危险的癌变者 七 鉴别诊断 增生性息肉 简称HPP 良性息肉 中老年人多发 男性居多 绝大多数发生在直肠乙状结肠部 常为多发性 体积较小 甚至有人说 3mm的大肠息肉90 是HPP Lame等Gastroentel197160 537 HPP小而无蒂 色深柔软 顶部扁平 组织学特征 上皮失去整齐外观 腺腔拉长扩大 腺上皮折叠呈锯齿状 核分裂显著 从基底至表面细胞逐渐成熟 接近表面的基底膜增厚 在腺瘤看不到这些变化 但二者鉴别并非易事 有人研究原来经内镜为HPP的后来有22 的被证实为腺瘤 而有的原来认为是腺瘤的息肉经仔细的组织学检查有40 的息肉实际上是增生性息肉 还有人报导HPP患者有13 的息肉含有 腺瘤岛 可增大 可发生不典型增生和癌变 幼年性息肉 简称 JP 绝大多数儿童大肠息肉属此类型 通常单发或数枚散发 如此型密生可能是幼儿型息肉病 JP亦可见于中青甚至老年 王建清组最大年龄53岁 本病绝大多数有蒂并多为单发 两枚以上者不足10 JP可见于整个结肠但以直肠为主 息肉表面灰红 有脓血覆盖 切面有特征性的囊 内充粘液 故以前称潴留性息肉 JP的性质有三种说法 Morson等认为JP属错构瘤性 是由错构的胚胎组织组成 Goss等认为是腺瘤型息肉 王建清认为JP是真性肿瘤 是特殊分化性腺管状腺瘤 Helwig认为是粘膜炎症和溃疡堵塞肠腺管颈部 粘液潴积 腺管扩张成囊并形成息肉 从组织学看JP与炎症性肠病的炎症性息肉很难作出区别 一般都同意JP不发生癌变 炎性息肉 炎性息肉常被称为假性息肉 是肠道炎症激发的炎性组织增生引起的息肉样改变 属大肠炎症性疾病的继发性变化 1 炎症性肠病继法的 假性息肉 UC和CD的肠粘膜溃疡在上皮再生和修复时纤维组织增生和残留的岛状黏膜构成息肉样变化 息肉无蒂大如黄豆 色白如华 质地脆嫩 形状奇特多样 指头样 丝状 柱状杂陈 组织学表现为正常的再生上皮 间质中有炎性细胞浸润 2 血吸虫卵沉积形成的息肉样病变 此种息肉患者均是血吸虫病感染者 多见于直肠 乙状结肠和降结肠 息肉小于1cm 呈圆锥形 无蒂 表面光滑 充血水肿 在间质可见虫卵 此种息肉可以癌变 3 良性淋巴样息肉 大肠黏膜下大量淋巴细胞和淋巴滤泡增生形成息肉样变 多在直肠 多发 直径小于0 5cm 半球样 表面光滑 色泽与周围黏膜一致 本病无特殊症状 也不会发生癌变 有时可以自行消退 八 治疗 基本原则 诊断必需精确 息肉性质 形态 数目 分布以及结肠外表现和一般健康状况须深入了解和全面评估 完整的治疗方案包括 首次治疗方法的选择 是否需要追加肠切除以及术后随访三部分 首次治疗的选择 1 距肛缘8cm以下的息肉可以经肛门摘除 2 较高位置者可以经切断肛门括约肌入路或经骶前入路切开直肠局部切除息肉 3 年龄较大 息肉直径 2cm者宜先取活检 然后依病理性质采用适当方法 4 位置较高的息肉采用通过内镜用高频电凝 微波凝除特别是圈套方法摘除或开腹 5 通过内镜摘除的息肉须回收标本送病理检查 6 光动力学疗法 先期应用光敏药物 48小时后用激光 GoldVapour 628mm50 150J cm2 照射 光敏药物有amimolevulinicacid 氨基乙酰丙酸 60mg 口服 或photofrin2mg iv 摘除息肉发现癌变时的进一步处理摘除的息肉检查出癌变时是否需要进一步处理和怎样处理要依据各方面条件综合分析后决定 包括腺瘤蒂长蒂短 癌的浸润深度 癌的组织学 以及患者年龄 健康状况和意愿 1 局限于黏膜内的原位癌如息肉已完整摘除可以不作处理 但须继续观察 2 早期浸润癌 管状腺瘤分化好 蒂长切缘无癌 瘤的淋病管和血管无癌栓者 除蒂根部加大切除范围外可以不追加肠切除 3 黏膜下浸润性癌须追加根治性措施 治疗后的随访 腺瘤摘除后仍具有癌变的危险 所以腺瘤摘除后随访实际上是治疗工作的延续 据统计 直肠腺瘤术后复发率比结肠者高9倍腺瘤直径 4cm者比 4cm者复发率高14倍电凝切除复发率比局部切除者高10倍 国际大肠癌会议大肠腺瘤组建议的随访方案 1 高危组 多发腺瘤 瘤体2cm和 2cm 广基 绒毛腺瘤特别是伴有重度不典型增生或原位癌的患者在首次治疗后3个月重复内镜检查 如为阴性 6 9个月再次重复镜检 如仍为阴性 以后的镜检间隔延至1年 仍为阴性时镜检间隔延至3年 复查中发现新的腺瘤应立即治疗 治疗后随访方案从头开始新一轮复查 2 低危组 腺瘤单发 直径小于2cm 蒂长的管状腺瘤无癌变或重度不典型增生者切除后第二年重复内镜检查 阴性者每年作一次大便潜血试验并每3年重复内镜检查 治疗方法 1 通过内镜 高频电 微波 电圈套 热活检钳以及电凝等方法均可应用 2 手法摘除 方法略 3 手术切除 方法略 家族性腺瘤性息肉病 FamiliarAdenomatousPolyposis 一 概念腺瘤性息肉病是大肠息肉病中最重要的一个 通常称为家族性结肠息肉病 FamiliarPolyposisCoil以下简称FPC 很多同义词流行一时 1985年国际肠息肉病协作组 IPW 确定排除纷乱的各种名称 统一称为FAP并保留了Gardner综合症这一沿用了三十多年的名称 对当时和后来的一些综合症谨慎地避免命名 FPC属常染色体显性遗性疾病 外显率可达100 第一次出现肠道腺瘤可以低于10岁 10 12岁出现症状者很多 最小的3岁 圣马克医院从幼儿研究确定开始出现腺瘤的平均年龄是24 5岁 Bussey1975 FPC癌变率极高 发病后如不及时治疗 5年后癌变率10 20年后50 的患者癌变 有人说患者生命允许时腺瘤癌变率为100 检出的平均年龄为36岁低于一般大肠癌发病年龄 FPC组织图像与一般单发或散发腺瘤相同 40 的FPC患者在胃部或十二指肠 称 胃底息肉 良性可自行消退 患者监控 发病后需要在癌变之前进行治疗 虽然15岁以下癌变危险小 但有症状者不论大小均需立即定期检查并锁定外科治疗时机 二 临床特征 典型症状直肠出血 腹泻 黏液松软便 便次增多 偶有腹痛 检出多发息肉并有家族史者可以确诊 腺瘤最初散发于直肠及远端结肠 典型的可遍布全结肠 1989年在IPW第三次学术会议上讨论了FPC患者在先天性视网膜色素上皮增生症 简称CHRPE 并认为是本病特异性标志物 FPC与甲状腺 多见于妇女 本病伴发甲状腺癌者比一般妇女发病率高160倍 多为乳头状癌 平均诊断年龄24岁 30 的甲状腺癌诊断先于腺瘤息肉病的发现 三 FPC的综合症 Gardner综合征 FPC并发骨瘤及软组织肿瘤的综合征 骨瘤以下颌骨为主 颅骨及四肢长骨偶有发生一 软组织病变包括皮样囊肿和纤维瘤 本院曾见1例伴发Recklinghausen s病见于肠道并伴有多发腺瘤 Turcot综合征 FPC伴发中枢神经系统恶性肿瘤者 又名神经胶质瘤综合征 较少见 常为多型性成胶质细胞瘤 退行性星形细胞瘤 成神经管细胞瘤等 偶有脑垂体瘤 四 鉴别诊断FPC需与其他非腺瘤性结肠息肉病相鉴别 它们包括增生性息肉病 William1980 幼年性息肉病 Mocoll等1964 以及peutz jegher综合征 家族性皮肤色素沉着胃肠病 简称黑斑息肉综合征 因篇幅有限 本文不作介绍 五 治疗腺瘤性息肉病被认为是明显的癌前状态 手术切除是有效的措施 手术时机 圣马克医院的研究表明 年龄越小将来癌发率越高 每递增10岁 癌发率提升2 4倍 结肠息肉数目 1000颗者 癌发病率比较少者高2 3倍 我国左文述等主张 在调查中发现无症状者宜在18岁左右断然手术 手术方式1 结肠直肠切除 加永久性回肠造口2 结肠切除 回肠直肠吻合术3 全结肠切除术 回肠肛管吻合术或回肠储袋肛管吻合术 手术方法的选择1 大肠切除 永久性回肠造口 切除病肠清除发展成癌的基础理论应受到推崇 但永久性回肠造口对患者来说是最大缺憾并常不易接受 现行的KOCK式具有储存功能的回肠造口在患者认同时是颇为可行的方法 2 结肠切除 回肠直肠吻合