正确认识化疗中的血象变化

正确认识化疗中的血象变化 复旦大学附属华山医院肿瘤科梁晓华 白细胞减少症和粒细胞缺乏症 各种病因引起的一组综合征白细胞减少症 白细胞持续低于4 0 109 L粒细胞缺乏症 中性粒细胞低于0 5 109 L 粒细胞的细胞动力学 骨髓期周围血液期组织期增殖池 干细胞 分裂池 储存池 分裂后池 总血细胞池成熟池 储备池循环池边缘池干细胞 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状核 分叶核 杆状核及分叶核 组织 体腔 炎症 天 天 小时 天 一 骨髓损伤 正常成人骨髓每日生成粒细胞1011以上IL 3 GM CSF促使G0期干细胞进入增殖周期G CSF诱导粒系祖细胞进一步增殖和分化致病因素导致骨髓CFU GM数量和质量异常 病因 原因不明继发性 药物理化因素某些病原微生物的感染造血系统疾病免疫系统疾病肿瘤骨髓转移 骨髓粒细胞储备池功能测定 致热原 泼尼松 或氢化可的松 初胆烷醇酮 脂多糖方法 泼尼松40mg 5小时后WBC增加2 109 L 氢化可的松200mg静注3 4小时后 WBC增加4 5 109 L 二 周围循环粒细胞分布异常 循环池 边缘池全身感染和过敏反应可致获得性假性粒细胞缺乏症 肾上腺素试验 皮下注射0 1 肾上腺素0 2ml后20分钟白细胞增加2 109 L或较原水平增高1倍以上粒细胞过多聚集在边缘池如无脾肿大 考虑假性粒细胞减少症 三 组织内粒细胞消耗增多 严重感染自身免疫性粒细胞减少脾亢 混合因素 慢性特发性粒细胞减少症 中青年女性多见 无明确用药史和化学品接触史 血细胞和骨髓涂片无特殊发现周期性粒细胞减少症 幼时起病 累及家庭中几个成员 发作期4 14天 间隙期12 35天 白细胞减少症的确定 血象 白细胞计数及分类不同程度减少 红细胞和血小板大致正常多次重复检验 才能确定骨髓检查 粒系增生情况成熟度有无形态学异常 血小板减少 多次重复检验 才能确定生成减少 骨髓巨核细胞减少或成熟障碍或肿瘤细胞浸润破坏过多 免疫性 消耗性再分布 巨脾 血小板减少的危险性 BPC 50 109 L是安全的BPC 20 109 L出血的风险明显增高 明确血小板减少的原因比单纯计数血小板数更重要有时针对BPC减少的原因采取针对性的措施 方法简单 却有实效 肿瘤细胞浸润所致BPC减少不是化疗的禁忌推测肿瘤细胞对化疗比较敏感者 应该尽可能早地开始化疗 对于中度BPC降低者 化疗前输注单采BPC以提升BPC计数的做法不妥输注的BPC在体内寿命很短 不能起到预防出血的作用 病例一 男性 64岁 小细胞肺癌 局限期手术切除后持续白细胞1 2 109 L达3月余血红蛋白和血小板正常 问题 如何处理 继续等待 化疗 风险 关键 确定骨髓造血功能 特别是粒系 骨髓穿刺涂片 增生正常 粒红比例正常 粒系形态正常结论 粒系造血功能基本正常 临床处理 惠尔血75 g 2天后白细胞超过8 109 L目的 证实骨髓检查结论两天后EP方案化疗化疗结束后10天WBC计数仍正常 下一疗程前WBC1 8 109 L惠尔血75 g 2天后白细胞超过8 109 L再次EP方案化疗 病例二 女性 61岁腰痛 月 全身疼痛 天Wbc7 77 Hb98g L BPC40AKP3109u LCA125 CA153 AFP CEA正常CA19 9940u L CA72455 95u LIgG IgA IgM正常 免疫电泳无单克隆组分PET全身骨骼弥漫性FDG代谢性增高 肺CT 双肺下叶斑片影 双侧胸腔少量积液 超 浅表淋巴结 双乳腺病伴多发腺瘤盆腔CT 肠管扩张 骨盆弥漫性骨质破坏胃镜 胃体后壁小弯侧黏膜片状出血糜烂灶 胃窦黏膜粗糙 个 mm平坦糜烂灶 骨穿 异常细胞 成簇分布 考虑肿瘤浸润骨髓活检 转移性低分化腺癌 部分印戒细胞样 CK Vim EMA Kp 1 CD1a AB PAS 05 10 14WBC6 82 Hb81 BPC20伴有出血倾向 问题 可能的诊断是什么 问题 如何处理 化疗 方案 临床处理 05 10 18OXA200mgd1CF200mgd1 35FU500mgd1 305 11 09WBC7 38 Hb62 BPC29出血倾向控制 骨痛明显减轻05 11 10OXA200mgd1CF200mgd1 55FU500mgd1 5 05 12 06WBC8 01 Hb63 BPC5705 12 07FOLFOX606 01 13WBC6 92 Hb80 BPC16106 01 13FOLFOX606 02 17WBC9 34 Hb86 BPC18906 02 21HELF以后Xeloda两疗程 bid 06 05