调脂治疗最新进展ppt课件

最近几项临床研究对NCEPATPIII指南的启示 ScottGrundy MD fortheWritingGroup 近期临床试验对NCEPATPIII指南的提示 写作组成员 Grundy Cleeman BaireyMerz Brewer Clark Hunninghake Pasternak Smith StoneNCEP报告签署机构国家心肺血液学会美国心脏病协会美国心脏病学学院 GrundySMetal Circulation2004 110 227 239 ATPIII 循证医学报告 流行病学证据临床试验他汀之前的试验 荟萃分析 ATPII小规模他汀类药物试验 荟萃分析 大规模他汀类药物试验 ATPIII LDL C 降脂治疗的首要目标 ATPIII公布后发表的临床试验 HPS 心脏保护研究 辛伐他汀40mg PROSPER 高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 普伐他汀40mg ALLHAT LLT 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究 降脂研究 普伐他汀40mg ASCOT LLA 盎格鲁 斯堪地纳维亚心脏终点试验 降脂分支 阿托伐他汀10mg PROVEIT 普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 普伐他汀40mgvs 阿托伐他汀80mg ATPIII对于高危患者建议 LDL C 130mg dL治疗方案 药物 治疗性生活方式改变LDL C100 129mg dL治疗方案 选择 降LDL药物 贝特类 烟酸 或单纯治疗性生活方式改变LDL C 100mg dL治疗方案 无需治疗 ATPIII指南对于高危患者治疗原则 LDL C 130 LDL C100 129 LDL C 100 降LDL药物 选择性治疗 无需降LDL治疗 饮食控制 贝特类药物 烟酸 他汀类药物 LDL C目标 ATPIII危险分类 高危 中等高危 中等危险 低危 冠心病 周围血管疾病 颈动脉疾病 糖尿病 2 危险因素 10年患冠心病的风险 20 LDL C目标值 100mg dL 2 危险因素 10年患冠心病的风险10 20 LDL C目标值 130mg dL 2 危险因素 10年患冠心病的风险 10 LDL C目标值 130mg dL 0 1危险因素LDL C目标值 160mg dL 心脏保护研究 HPS 设计 20 536英国成年人 40 80岁 高危患者 冠心病 周围血管疾病 糖尿病 高血压不同的基线LDL C水平治疗方案 辛伐他汀40mgvs 安慰剂 包括维生素的分支试验 平均随访5年 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 心脏保护研究 HPS 结果 总死亡率降低13 主要血管事件下降24 主要冠脉事件下降27 中风下降25 血管重建术下降24 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 心脏保护研究 HPS 主要发现 降低所有LDL C水平患者的危险性降低LDL C 100mg dL患者的危险性老年患者获益糖尿病患者获益 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 HPS 不同基线LDL C水平的主要血管事件下降 相对危险降低 LDL C 100 LDL C100 130 LDL C 130 22 30 22 mg dL 高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 PROSPER 5804例高危患者 70 82岁 治疗方案 普伐他汀40mgvs 安慰剂主要冠脉事件减少19 冠心病死亡率降低24 短暂性脑缺血发作减少25 中风发作未见减少 结论 老年患者可以从降低LDL C治疗中获益 ShepherdJetal Lancet2002 360 1623 1630 ALLHAT降脂试验 10 355例 55岁高危患者治疗方案 普伐他汀40mg 非双盲 vs 常规治疗常规组大量进行积极治疗 常规治疗组中32 患有冠心病 主要冠脉事件未见减少美国黑人亚组获益 ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup JAMA2002 288 2998 3007 ASCOT降脂分支试验 10 305例高血压患者 40 79岁 高危患者的一级预防平均LDL C132mg dL治疗方案 阿托伐他汀10mgvs 安慰剂3 3年终止研究 阳性结果 总的冠脉事件减少29 中风减少27 SeverPSetal Lancet2003 361 1149 1158 PROVEIT 4162例急性冠脉综合征患者治疗方案 普伐他汀40mgvs 阿托伐他汀80mg治疗过程中LDL C水平 普伐他汀95mg dL 阿托伐他汀62mg dL平均随访2年阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16 CannonCPetal NEnglJMed2004 350 1495 1504 LDL C和冠心病风险之间存在何种关系 LDL C和冠心病风险之间可能存在的关系 2001 冠心病风险 100 LDL C mg dL 阈值 没有必要降得太低 直线 越低越好 曲线 越低越好 效益递减 0 1 LDL C和CHD风险之间曲线 对数线性 关系的证据 2001 冠心病风险曲线或对数线性 100 LDL C mg dL 临床试验 流形病学 心脏保护研究HPS 5年试验 冠心病风险对数值 100 LDL C mg dL 辛伐他汀40mg 60 心血管事件减少26 心血管事件减少22 辛伐他汀40mg HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 22 PROVEIT TIMI22 2年试验 冠心病风险对数值 100 LDL CLevel 60 普伐他汀40mg 心血管事件减少16 阿托伐他汀80mg CannonCPetal NEnglJMed2004 350 1495 1504 越低越好 冠心病相对风险 对数值 3 7 2 9 2 2 1 7 1 3 1 0 LDL C mg dL 40 70 100 130 160 190 0 1 GrundySMetal Circulation2004 110 227 239 何时开始应用降低LDL药物 冠心病风险对数值 LDL C mg dL 130 100 HPS PROVEIT支持 所有主要的他汀类试验均支持 普伐他汀试验不支持 HPS支持 高危患者LDL C应降至什么水平 LDL C mg dL TNT IDEAL SEARCH 所有主要他汀类试验均支持 普伐他汀试验不支持 HPS试验支持 冠心病风险对数值 2001ATPIII制定LDL C 100mg dL的依据 流行病学和临床试验证据一致支持将LDL C至少降到100mg dL 2001 尚无临床试验证明达到极低的LDL C水平可以获益标准他汀类药物治疗剂量的实际目标使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被证明 新的治疗选择 LDL C 70mg dL的依据 HPS结果PROVEIT结果关于更低水平的LDL C目标值尚未定论TNT 达到新的靶标 IDEAL 强化降脂进一步减少事件 SEARCH 额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究 LDL C需达到 70mg dL的目标人群 极高危患者确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 多个危险因素 例如 糖尿病 严重的和控制不良的危险因素 例如 吸烟 代谢综合征 高甘油三酯 低HDL C 急性冠脉综合征 PROVEIT 达到更低LDL C水平的理由和局限性 更低LDL C水平可能带来的危险 不太可能 高药物剂量的副作用 仍在研究中 高LDL C基线水平 150mg dL 药物降脂的最大程度 约50 近期降低LDL C水平临床试验提示 不同LDL C水平的高危患者糖尿病患者老年患者急性冠脉综合征中等高危患者 近期降低LDL C水平临床试验提示 不同LDL C水平的高危患者LDL C 130mg dL 药物 饮食控制LDL C100 129 首选降LDL药物 优于其它选择 LDL C 100mg dL极高危患者 LDL C目标值 70其它高危患者 选择性的治疗包括他汀类 贝特类 烟酸 近期降低LDL C水平临床试验提示 糖尿病患者HPS支持ATPIII指南等危症定义从他汀类药物治疗中获益 HPS CARDS 老年患者可从降低LDL水平中获益 HPS PROSPER ASCOT LLA ALLHAT LLT 急性冠脉综合征考虑LDL C目标值 70mg dL PROVEIT ATPIII关于中等高危患者的治疗原则 10年风险 10 20 LDL C 160 LDL C130 159 LDL C 130 降LDL药物 饮食控制无效后予药物治疗 无需降LDL治疗 LDL C靶标 ASCOT有关中等高危患者的结果 阿托伐他汀10mg使冠心病风险减少1 3 ATPIIILDL C目标 对高危患者治疗新的建议 ATPIIILDL C目标 100mg dL极高危 选择的靶标 70mg dLLDL C 100mg dL 开始降LDL药物治疗 同时改变生活方式LDL C 100mg dL 可选择降LDL药物治疗高TG 低HDL C 考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物治疗 对中等高危患者治疗新的建议 ATPIIILDL C目标 130mg dLLDL C水平 130mg dL 开始药物治疗 饮食控制新的治疗选择 LD