良性前列腺增生症

良性前列腺增生症 BenignProstaticHyperplasia BPH 四川大学华西医院老年科董碧蓉 教授博士生导师 老年科医生为什么要关注前列腺疾病 BPH常见的老年男性疾病 60岁男性 BPH 50 80岁男性 BPH 88 随着人口老龄化 BPH发病率将以每年2 速度上升 宿主年龄 岁 年龄组有镜下BPH 前列腺增生随年龄进展 不同国家尸解BPH与年龄关系 样本数 前列腺平均重量 年龄范围 年 良性前列腺增生症是一种进展性疾病 BPH患者症状随年龄增加而进行性加重 并出现相应的并发症PLESS研究证实未予治疗的BPH进展迅速前列腺体积增加14 7 发生急性尿潴留10 需要手术治疗 急性尿潴留泌尿道感染膀胱憩室 结石肾积水血尿肾功能衰竭痔疮疝气 如果不及时治疗或治疗不恰当 可能导致 良性前列腺增生症的合并症 前列腺增生的诊断 1 病史询问经腹或经直肠B超血清前列腺特异性抗原 PSA 直肠指检尿动力学症状评分 IPSS 血肌酐 静脉尿路造影 尿道膀胱镜检等 最常用 病史询问 每个入院 50岁以上 男性病人症状 夜尿 持续时间手术史 尤其是盆腔手术药物史患者的一般状况国际前列腺症状评分 IPSS 轻度症状0 7分中度症状8 19分重度症状20 35分 前列腺增生的诊断 2 国际前列腺症状评分表 IPSS 0 7分 轻度 8 19分 中度 20 35分 重度 经腹或经直肠B超了解前列腺形态 大小 有无异常回声 突入膀胱程度 残余尿量经腹B超检查可以了解泌尿系统 肾 输尿管 有无积水 扩张 结石或占位性病变 前列腺增生的诊断 3 血清前列腺特异性抗原 PSA 前列腺增生 前列腺癌 前列腺炎都可使PSA上升血清PSA与前列腺增生相关性为0 3ng ml 与前列腺癌相关性为3 5ng ml血清PSA 4ng ml作为分界点是前列腺癌穿刺活检的指征血清PSA作为一项危险因素可以预测前列腺增生的临床进展 前列腺增生的诊断 4 心血管疾病的发病率和死亡率脑卒中的发生率冠心病心血管疾病的危险因素如血脂异常胰岛素抵抗肾功能不全LUTS症状及AUR Zusman ClinCardiol 2004 27 63 69 BPH是一种全身影响性疾病 治疗BPH可以降低 BPH的治疗目标 注重结果生活质量AUR发生率前列腺手术率不良反应发生率保护膀胱功能 客观指标的改善尿流率残余尿症状前列腺体积 10年前观点 目前观点 BPH治疗新动向 LUTS BPH诊断和治疗人数增加 药物治疗人数明显增加 同时治疗内科合并症 延缓疾病进展更强调和注重生活质量更注意BPH进展结果 如发生急性尿潴留 尿失禁或手术需要等 警惕性观察 IPSS 7分 药物治疗手术治疗 BPH分阶段治疗策略 BPH的药物治疗和手术治疗趋势Souvereinetal EurUrology43 528 2003 BPH药物使用情况 前列腺手术 每1000男性中使用BPH药物的人数 每1000男性中前列腺手术的人数 年 药物治疗 手术治疗 BPH药物治疗虽不如手术治疗确切有效 但足以使BPH LUTS症状缓解 IPSS评分和QOL降低 生活质量提高药物治疗的副作用较手术治疗更少 更轻 药物治疗 前列腺增生治疗的首选方法AUA推荐的药物治疗5 还原酶抑制剂 受体阻滞剂联合用药 MTOPS 药物治疗决策图 MTOPS 新分析 AdaptedfromKaplanSAetal PresentedattheannualmeetingoftheEuropeanAssociationofUrology Istanbul Turkey March16 19 2005 LUTS病人 AUA症状评分 8 检测前列腺体积 TPV TPV 25ml TPV25 40ml TPV 40ml 多沙唑嗪 非那雄胺 多沙唑嗪 保列治 非那雄胺 是美国新泽西州白宫站默克公司的商标 受体阻滞剂 1 受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者各种 受体阻滞剂能改善患者的症状 使症状评分改善30 40 最大尿流率提高16 25 受体阻滞剂不影响前列腺体积和血清PSA水平连续使用 受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用 受体阻滞剂 2 各种 受体阻滞剂的临床疗效相近 副作用有一定的不同常见副作用包括头晕 体位性低血压 逆行射精等 受体阻滞剂都有降低血压的作用 因此高血压患者在服用这类药物的同时 应密切关注血压的变化 以随时调整用药方案 1 AR阻滞剂 常用的4种药物 Alfu Tam Doxa Tera 效果相似部分解除症状IPSS评分减少4 5点不良反应有轻微不同 AUAGuideline 2003 单用a 阻滞剂治疗不同前列腺体积BPH的再治疗 改药或手术 风险 48 5年后 72 5 还原酶抑制剂 保列治 针对病因的药物睾酮双氢睾酮5 还原酶 X 5 还原酶抑制剂 保列治 X 5 还原酶 型 皮肤 肝脏 型 前列腺 精囊 附睾和肝脏 保列治 型5 还原酶的特异性竞争性抑制剂降低血清DHT水平65 降低前列腺组织内DHT水平85 90 保列治适用于前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者 对于具有BPH临床进展高危性的患者 可用于防止BPH的临床进展 如急性尿潴留或手术治疗 多项大规模随机临床试验的结果一致证实 保列治缩小前列腺体积达20 30 改善患者的症状评分约15 提高尿流率约1 3 1 6ml s降低发生AUR和手术干预需要的风险达50 5 还原酶抑制剂 保列治 对前列腺体积较大和 或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好连续药物治疗6年疗效持续稳定减少BPH患者血尿的发生率经尿道前列腺电切术前应用保列治 5mg 日 4周以上 能减少手术中的出血量 5 还原酶抑制剂 保列治 最常见的不良反应是射精异常 性欲下降等服用保列治每天5mg持续1年可使PSA水平减低50 对于应用保列治的患者 将其血清PSA水平加倍后 不影响其对前列腺癌的检测效能应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险 5 还原酶抑制剂 保列治 急性尿潴留的发生是膀胱功能失代偿的重要表现 是BPH手术治疗的首要原因BPH患者都有发生急性尿潴留的风险多项研究结果表明 BPH急性尿潴留的累计发生风险为6 8 年 12 3 年 保列治减少BPH患者发生AUR的风险 年龄前列腺体积血清PSA诱因 气候 饮酒 劳累 急性尿潴留相关因素 PLESS 保列治预防急性尿潴留的发生 年 安慰剂组 急性尿潴留发生人数36262018急性尿潴留高危人数1503145413981347保列治组 急性尿潴留发生人数1411710急性尿潴留高危人数1513148714491421 7 3 MTOPS 3047例患者 急性尿潴留的危险性 危险性下降保列治单用68 联合疗法 保列治 多沙唑嗪 81 MTOPS 保列治减少BPH相关手术的风险 对124名BPH患者采用6分评分方法对治疗结果的重要性进行 非常重要 至 毫不重要 的评分 保列治减少BPH相关手术的风险 获准转载自 德国病人调查报告 ComplianceStudy PROSCAI conductedbyI GGesundheitsforschung Germany February March2000 5项在BPH治疗中 被病人列为非常重要 德国病人调查报告 PLESS 保列治对BPH相关手术的影响 01234 151050 安慰剂 非那雄胺 危险性下降55 p 0 001 手术概率 年 安慰剂组 手术人数37523231手术高危人数1503145413741314非那雄胺组 手术人数1822920手术高危人数1513148314381410 Endoscopic e g transurethralprostatectomy oropensurgeriesprimarily othertherapieswereminimallyinvasive e g transurethralmicrowavetherapy AdaptedfromMcConnellJDetalNEnglJMed2003 349 25 2385 2396 BautistaOMetalControlClinTrials2003 24 224 243 CumulativeincidenceofBPH relatedsurgery 1086420 Percentagewithevent Yearsfromrandomization Placebo n 737 PROSCAR n 768 Doxazosin n 756 Combination PROSCAR doxazosin n 786 00 51 01 52 02 53 03 54 04 55 05 5 67 riskreduction p 0 001 p 0 001 p 0 001 MTOPS 保列治对BPH相关手术的影响 BPH伴发血尿的发生率尚不十分清楚Mebust发现 3000例接受TURP的患者中有12 是由于血尿而接受手术以往研究发现 血尿的病因中大约20 是由BPH所致 保列治对BPH导致血尿的作用 BPH引发血尿的机制 前列腺的腺泡及基质增生引发了血管增生 这些增生的血管易破裂 形成反复出血BPH引起尿道前列腺部及膀胱粘膜充血 小静脉淤血膀胱镜 导尿等有创检查可能诱发血尿 保列治对BPH所致血尿具有良好的预防和治疗作用 FOLEY研究 2000UROLOGY 55例BPH所致血尿随访1年 通过改善排尿 增加尿流率 减少其他并发症的发生 保列治的其他作用 保列治对血清PSA的影响 血清总PSA水平下降50 游离PSA也降低50 F TPSA不受影响建议在5 还原酶抑制剂治疗半年以上 血清PSA检测值 2 BartschGetal In ChatelainCetal eds BenignProstaticHyperplasia Plymouth UK HealthPublicationLtd 2001 423 457 EtzioniRD HowladerN ShawPA etal Long termeffectsoffinasterideonprostatespecificantigenlevels resultsfromtheprostatecancerpreventiontrial JUrol 2005 174 877 881 THEMANAGEMENTOFBENIGNPROSTATICHYPERPLASIAGUIDELINE 1 AR阻滞剂 缓解症状起效迅速 但不能减少AUR及手术的发生率5a还原酶抑制剂 可以预防疾病的进展 减少并发症的发生联合用药 是目前控制症状和预防并发症发生的最佳方案植物制剂 不作为推荐治疗 基于证据不足及专家委员会的建议 美国泌尿协会指南 AUA 2003 P 0 001 BoylePetal EurUrol 2004 45 620 626 Men 5ARIs 保列治 Alphablockers 单用a 阻滞剂出现AUR或接受手术治疗的风险是单用保列治的2倍 AdaptedfromRoehrbornCGCurrOpinUrol2001 11 17 25 NationalCancerInstitute NIHPublicationNo 99 4303 1999 阻滞剂 5 还原酶抑制剂 通过阻断交感神经活动 松弛前列腺和膀胱颈平滑肌 改善症状 增加尿流率 通过激素机制缩小前列腺体积 改善症状 增加尿流率 预防BPH进展 联合用药 互补式作用机制确保既可快速缓解症状 又能持续控制BPH 联合治疗 保列治 受体阻滞剂 可选方式 5 还原酶抑制剂加任何一种 受体阻滞剂适用于前列腺体积增大 有下尿路症状的前列腺增生患者当体积 25ml时 联合治疗减少前列腺增生临床进展危险性的效果优于 受体阻滞剂或5 还原酶抑制剂的单药治疗 联合用药指征 PV 31mlPSA 1 6ng mlIPSS 20Qmax 10ml sPVR 40ml 如果病人使用药物治疗已经成功 就不应该停药 药物治疗应该是个长期的治疗过程同时需要考虑病人的PSA 前列腺体积及年龄 具有高危临床进展性的病人应长期用药 停药研究 目前没有任何关于停止或间歇使用5a还原酶抑制剂治疗BPH的研究如果停止5a还原酶抑制剂治疗后 血清DHT在一周内恢复到基线水平 PSA在3个月内恢复到基线水平 体积在6个月恢复到基线值水平 停药研究 IPSS 20220例 IPSS 2082例 度他雄胺 坦索罗辛 24个月 110例 109例 42例 40例 维持原治疗 停用坦索罗辛 停用坦索罗辛 维持原治疗 1年 Barkinetal 2003 SMART 1研究 停用 受体阻滞剂 100806040200 DT36 n 111 DT24 D12 n 109 Moderate BaselineIPSS 20 n 220 Patients 93 84 DT36 n 42 DT24 D12 n 40 Severe BaselineIPSS 20 n 82 86 57 5 Subje