肝性脑病的早期诊断与防治策略 ppt课件

肝性脑病早期诊断与防治策略 DIAGNOSTIC THERAPEUTICANDPROPHYLACTICSTRATIGYOFHEPATICENCEPHALOPATHY 主要内容 流行病学 发生率 患病率高 国外 HE30 45 OHE10 14 我国 HE10 50 TIPS术后 25 45 CHE全球患病率20 80 CHE我国患病率29 2 57 1 不同诊断标准 中国肝性脑病诊治共识意见 2013 重庆 Hepatology 2014Aug 60 2 715 35 WangJYetal WorldJGastroenterol2013 19 4984 4991 Liuetal Lancet2007 369 1583 1583EuropeanJournalofGastroenterologyandHepatology2011 23 695Maussetal Hepatology aclinicaltextbook2014Romero Gomez AmJGastroenterol2001 96 2718 23 BoyerTD Hepatology2005 41 386 400 HBV携带率7 9 2011 20 慢性乙肝 20 肝硬化 328 0000乙肝后肝硬化患者 131 0000CHE患者 乙肝后肝硬化患者中 全国16家教学医院 CHE发病率39 9 生存率低 随访13 0 14 6月 中国肝性脑病诊治共识意见 2013 重庆 AmJGastroenterol2014 109 1757 63 慢性肝病患者一旦发生肝性脑病 则预后不良 其1年生存率低于50 3年生存率低于25 介入CHE可能改变患者预后 影响生活质量 PrasadSetal HEPATOLOGY2007 45 549 559 WangJYetal WorldJGastroenterol2013 19 4984 4991 与非MHE患者相比 MHE患者除了交流外 在心理生理等方面均受到影响 国外 国内 早期诊断 肝性脑病的病理生理 BajajJS Hepatology 2015Sep 62 3 955 肝性脑病的分型 最常见 Hepatology 2014Aug 60 2 715 35 最凶险 肝性脑病分级与临床实际应用 Hepatology 2014Aug 60 2 715 35 OHE早期诊断 MMSE 结合West Haven标准 可以早期识别肝性脑病异常神经精神状态 许建明 中华消化杂志2011 31 1 2 5 CHE主要影响与诊断方法 MetabBrainDis2004 19 253 67 JGastroenterolHepatol2001 16 531 5 神经心理学测试PHESMMSE StroopTest神经生理学测试EEGP300CFF神经影像学方法CTMRPET 注意力 记忆力 语言能力 反应抑制 精神运动速度 信息过程延迟 视觉空间感知力 PHES PHES JHepatol2001 34 768 773 KavishR etal AmJGastroenterol2014 109 1757 1763 目前指南所推荐的金标准但受年龄和教育影响 耗时30 40min 具有学习效应 实际临床应用困难 CFF 临界闪烁频率 测试注意力原理 视网膜角质细胞内水肿 视网膜病变简易 可重复不受教育影响 年龄影响小阳性标准为CFF 39Hz 38Hz 与OHE发生风险相关 Hepatology2007 45 879 885 Hepatology2002 35 357 366 MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关 AmpueroJ etal Gastroenterology2015 149 1483 1489 CFF与生存期 CFF 39Hz的肝硬化患者达到5年生存期比例显著小于CFF 39Hz多变量分析中 高龄 CFF评分低于39Hz和MELD评分均与随访期内生存独立相关 ValidationCohort EstimationCohort MHE和CFF与肝硬化病人生存期相关 AmpueroJ etal Gastroenterology2015 149 1483 1489 CFF评分低于39Hz和MELD评分与随访期患者的生存期相关 相同MELD评分比较 与MELD评分大于15且不伴有MHE的患者相比 MELD评分为10 15并伴有MHE的患者达到5年生存期的人更少 Stroop测试原理 Stroop测试被认为是反应认知调控和干扰控制效应最有效 最直接的测试工具原理 文字命名 颜色命名通过读词干扰颜色命名 评估精神运动速度和认知的灵活性用于轻度认知功能障碍诊断研究 认知控制 Stroop测试方法 测试一 选出 的颜色 图示正确答案 绿 测试二 选出文字的颜色 图示蓝色的 绿 字 正确答案为蓝色 EncephalApp测试一测试二结果呈现 Stroop测试App 测试一时间 测试二时间结果 190秒时考虑CHEROC值为0 91 其中无OHE史的患者ROC值为0 88可预测OHE发作 Hepatology2013 58 1122 1132 ClinicalGastroenterologyandHepatology2014Gastroenterology2015 防治原则 中国肝性脑病诊治共识意见 2013年 重庆 中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会 一级预防 二级预防 三级预防 治疗 肝性脑病的干预策略 定期筛查与早期干预 预防复发 危险因素 去除诱因减少肠道毒物生成与吸收促进有毒物质的代谢清除适当营养支持及维持水电解质平衡根据类型 诱因和疾病程度制订个体化治疗方案 中国肝性脑病诊治共识意见 中华消化杂志2013 33 581 592 肝性脑病的治疗原则 去除诱因 消化道出血感染电解质和酸碱平衡紊乱大量放腹水过度利尿 摄入过多蛋白质便秘镇静与麻醉TIPS等手术低血糖 90 肝性脑病患者 仅仅去除诱因就可控制肝性脑病 中国肝性脑病诊治共识意见 中华消化杂志2013 33 581 5922014PracticeGuidelineHEAASLDandEASL Hepatology 2014 60 2 715 35 合理的营养支持是肝性脑病治疗的重要组成部分肝性脑病患者首选肠内营养肝性脑病患者能量摄入量为35 40Kcal kg d 蛋白质摄入量为1 2 1 5g kg d 推荐摄入植物蛋白鼓励少食多餐 避免日间3 6h不进食建议吃夜宵 夜宵中含至少50g碳水化合物补充微量元素 尤其是补锌显性肝性脑病患者早期仍需适当限制蛋白摄入 AmodioPetal Hepatology 2013 58 1 325 336 VilstrupHetal Hepatology 2014 60 2 715 735 TakumaYetal AlimentPharmacolTher 2010 32 9 1080 1090 营养支持 常用治疗药物 肠道不吸收双糖乳果糖 lactulose FDA推荐一线用药拉克替醇 lactitol 乳梨醇 肠道非吸收抗生素 利福昔明等门冬氨酸 鸟氨酸 L ornithine L aspartate LOLA 支链氨基酸调节神经递质药物 氟马西尼 纳洛酮 左旋多巴等微生态制剂其他药物 谷氨酸盐 精氨酸等 中国肝性脑病诊治共识意见 中华消化杂志2013 33 581 592 肝性脑病的治疗策略 指南推荐 2014PracticeGuidelineHEAASLDandEASL Hepatology 2014 60 2 715 35 治疗OHE方法的推荐意见 预防OHE和终止预防的推荐意见 肝性脑病的治疗策略 指南推荐 2014PracticeGuidelineHEAASLDandEASL Hepatology 2014 60 2 715 35 乳果糖在肝性脑病防治中的作用 1 小肠中不存在分解乳果糖的酶 因此乳果糖可完整到达大肠 2 乳果糖被肠道细菌分解为乳酸和醋酸等 使肠道pH值降低 3 乳果糖通过增加肠道渗透压而软化大便 降低肠道pH值从而加快肠蠕动 故具有自然导泻作用 渗透压增加 pH7 0 pH4 8 乳果糖 乳果糖的作用机制 肠道酸化 排NH4 增多 摄NH3减少肠道酸化 调节菌群 产氨减少渗透性腹泻 利于排氨及含氮物质细菌酶底物 增加细菌对氨的利用软便2 3次 日 粪pH 6 乳果糖的作用机制 乳果糖在肝硬化上血患者中有效预防OHE Digestion2013 87 132 138 连续观察6天OHE发生率 乳果糖组 对照组 3 2 16 9 乳果糖显著降低肝硬化上消化道出血患者OHE的发生率 乳果糖可有效预防肝硬化患者OHE发作 120例无HE发作史患者入组 随机分为Gp L组 乳果糖30 60ml 天 2 3次软便 与Gp NL组 对照组 随访12个月结果 OHE发生率 11 vs28 死亡率 9 vs20 JournalofGastroenterologyandHepatology27 2012 1329 1335 乳果糖可有效预防肝性脑病复发 GASTROENTEROLOGY2009 137 885 891 140例HE发作恢复后患者入组HE L 乳果糖30ml 60ml 天 解2 3次软便 HE NL 对照组 无干预 随访 1 20个月结果 HE再发率乳果糖 对照 19 6 46 8 MHE药物治疗进展 JClinExpHepatol 2015Mar 5 Suppl1 S75 81 临床研究证实 乳果糖能有效治疗MHE 减少OHE的发生降低血氨 提高患者生活质量报道剂量 30 60ml 疗程 0 5 12个月 MHE药物治疗进展 续 研究热点 乳果糖联合益生菌 JClinExpHepatol 2015Mar 5 Suppl1 S75 81 乳果糖防治肝性脑病小结 临床使用 多项随机对照临床研究证实乳果糖可作为肝性脑病一线药物可有效降低血氨 治疗患者肝性脑病 预防肝性脑病复发并能够改善轻微型肝性脑病 提高患者生活质量和生存率指南