第7章异常妊娠孕妇的护理

第七章异常妊娠孕妇的护理 2020 2 28 目录 第一节流产 第二节异位妊娠 第三节前置胎盘 第四节胎盘早期剥离 第五节妊娠期高血压疾病 第七节多胎妊娠 第八节羊水过多 过期妊娠 第六节早产 2020 2 28 1 熟悉流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 羊水过多 多胎妊娠 早产 过期妊娠 高危妊娠的概念 2 掌握流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病 高危妊娠的护理评估内容 护理诊断及护理措施 3 了解流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病 高危妊娠的护理目标及护理评价 4 学会异常妊娠孕妇的护理及健康指导 学习目标 2020 2 28 课时分配 定义2分钟护理评估15分钟护理诊断5分钟护理目标3分钟护理措施10分钟护理评价3分钟病例介绍2分钟 2020 2 28 第1节流产 妊娠不足28周 胎儿体重不足1000克而终止者称流产 早期流产 12周多见晚期流产 12 28周自然流产 约占15 人工流产 根据时间分 根据方式分 2020 2 28 护理评估 一 健康史染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因 孕妇接触有害物质 患急慢性疾病 黄体功能不足 生殖器官疾病 身体或精神创伤等亦可导致流产 详细询问有无上述致病因素 并询问停经史 早孕反应 阴道流血 腹痛出现的时间及详细情况 2020 2 28 二 身体状况主要症状是阴道流血和下腹痛 1 先兆流产停经后阴道少量流血 无腹痛或轻微下腹痛 可伴腰痛及下坠感 妇科检查宫颈口未开 子宫大小与停经周数相符 流产的发展过程 先兆流产 继续妊娠 难免流产 不全流产 完全流产 2020 2 28 2 难免流产指流产已不可避免 阴道流血增多 阵发性腹痛加重或出现阴道流水 破膜 妇科检查宫颈口已扩张 有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞 子宫大小与停经周数相符或略小 2020 2 28 3 不全流产指妊娠物部分已排出体外 尚有部分残留在子宫腔内 因而阴道持续流血不止 甚至导致失血性休克 妇科检查宫颈口扩张 常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内 子宫小于停经周数 4 完全流产指妊娠物已全部排出 阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐消失 妇科检查宫颈口关闭 子宫接近正常大小 3 不全流产指妊娠物部分已排出体外 尚有部分残留在子宫腔内 因而阴道持续流血不止 甚至导致失血性休克 妇科检查宫颈口扩张 常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内 子宫小于停经周数 4 完全流产指妊娠物已全部排出 阴道流血逐渐停止 腹痛逐渐消失 妇科检查宫颈口关闭 子宫接近正常大小 2020 2 28 5 稽留流产指胚胎或胎儿在子宫内已死亡尚未自然排出者 早孕反应消失 子宫不再增大反而缩小 如已至妊娠中期 孕妇不感腹部增大 胎动消失 妇科检查宫颈口未开 子宫较妊娠周数小 不能闻及胎心 如死胎稽留过久 坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血 DIC 2020 2 28 6 习惯性流产指连续自然流产3次或3次以上者 每次流产多发生在同一妊娠月份 其临床特征与一般流产相同 近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产 改为连续2次的自然流产 在各种类型的流产过程中 若阴道流血时间过长 有组织残留于宫腔内或非法堕胎等 可能引起宫腔内感染 称为流产合并感染 如不及时治疗 感染可扩散到盆腔 腹腔或全身 引起盆腔炎 腹膜炎 败血症及感染性休克等 2020 2 28 三 心理 社会状况 四 辅助检查1 实验室检查2 B超检查 2020 2 28 五 处理要点根据不同类型给予相应处理1 先兆流产保胎治疗 2 难免流产及不全流产应尽快清除宫腔内容物 以防大出血和感染 完全流产一般不需特殊处理 3 稽留流产应促使胎儿胎盘尽早排出 术前检查凝血功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性 防止并发症的发生 4 习惯性流产应查明原因 针对病因进行治疗 2020 2 28 5 流产合并感染者 阴道流血不多 应待感染控制后行清宫术 阴道流血多者 应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织 使出血量减少 然后继续应用抗生素 待感染控制后再彻底刮宫 2020 2 28 护理诊断 1 组织灌注无效 外周 与不全流产引起大量阴道流血导致周围循环血量不足有关 2 有感染的危险与机体抵抗力下降 宫腔内有组织残留有关 3 焦虑与担心自身及胎儿的安危有关 2020 2 28 护理措施 1 制止出血 防治休克 先兆流产孕妇应绝对卧床休息 禁止性生活 遵医嘱给药 监测血压 脉搏 遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血 纠正休克 做好术前准备 密切观察生命体征 观察阴道流血量及子宫收缩情况 组织物送病理检查 2020 2 28 2 预防感染各项检查和手术应严格无菌操作 消毒液擦洗外阴每日2次 保持外阴清洁 严密监测体温 血象 阴道出血及分泌物的性质 颜色 气味等 发现感染征象及时报告医生 流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散 并注意床边隔离 遵医嘱应用抗生素 2020 2 28 3 解除焦虑安慰病人及家属 适时说明病情 解释有关治疗及护理措施 稳定情绪 增强保胎信心 鼓励积极配合医护工作 同情和理解病人失去胎儿的悲伤心情 加强心理支持 帮助其接受事实 尽早恢复正常心态 2020 2 28 4 健康指导 保持外阴清洁 禁止盆浴及性生活1个月 增加营养 纠正贫血 增强机体抵抗力 异常情况时嘱咐患者及时到医院复诊 注意消除流产诱因 习惯性流产史孕妇 积极接受病因治疗 确诊妊娠后应卧床休息 加强营养 禁止性生活 保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数 2020 2 28 病例分析 例1 25岁已婚妇女 平时月经规律 现停经50天 阴道流血2天 量少 伴轻微下腹痛 你认为可能是什么问题 例2 27岁已婚妇女 停经58天后出现阴道流血伴下腹痛 血量较多 有血块 自述有烂肉样组织掉出后出血量减少 腹痛减轻 今日又出现大量阴道流血 持续不止 下腹阵痛 头晕 心慌 家属急送入院 你应协助医生采取哪些护理措施 2020 2 28 例1 先兆流产例2 不全流产护理措施 立即测血压 脉搏 呼吸 迅速建立静脉通道 输液 备血 做好输血准备 以防治失血性休克 同时尽快做好清宫术的准备 术中术后注意监测病人子宫收缩情况及阴道流血量 刮出物送病理检查 病例分析参考答案 2020 2 28 第2节异位妊娠 受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者 称为异位妊娠 异位妊娠发生率为1 近年有上升趋势 是妇产科常见急腹症之一 如不及时诊断和处理 可危及生命 根据受精卵着床部位不同分为输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠及子宫残角妊娠等 2020 2 28 其中以输卵管妊娠最多见 约占异位妊娠的95 左右 输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多 其次为峡部 伞端和间质部妊娠较为少见 2020 2 28 由于输卵管管腔狭小 管壁薄 不能适应胚胎的生长发育 因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂 从而引起腹腔内出血 严重者可发生大出血使病人陷入休克 2020 2 28 输卵管妊娠流产后 若胚胎死亡 内出血量少 病情稳定 经一段时间后 盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连 形成盆腔包块 临床上称为陈旧性宫外孕 若胚胎存活 排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养 可使胚胎继续生长发育 形成继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产结局 2020 2 28 护理评估 二 身体状况输卵管妊娠发生流产或破裂之前 病人多无异常征象 其表现同一般妊娠 一 健康史询问有无停经史 停经时间长短 有无慢性输卵管炎 慢性盆腔炎病史 是否放置宫内节育器 有无绝育术 输卵管吻合术 输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素 2020 2 28 2020 2 28 多数病人有6 8周停经史 输卵管妊娠流产或破裂时 病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛 常伴有恶心 呕吐 并迅速向全腹扩散 血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感 有少量暗红色阴道流血 严重出血病人可发生晕厥或休克 休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关 与阴道流血量不成正比 1 症状 2020 2 28 出血较多者可有贫血貌及休克征 腹部检查 下腹部有明显压痛及反跳痛 尤以患侧为甚 内出血较多时叩诊有移动性浊音 妇科检查 阴道后穹隆饱满 有触痛 宫颈抬举痛或摇摆痛明显 子宫稍大而软 内出血多时子宫可有漂浮感 子宫一侧或后方可触及边界不清 压痛明显的包块 2 体征 2020 2 28 三 心理 社会状况由于大出血及剧烈腹痛 病人及家属担心有生命危险而恐惧 因失去胎儿或担心以后的受孕能力而引起悲伤 失落 自责等情绪反应 四 辅助检查1 阴道后穹隆穿刺腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹 即使血量不多 也能经阴道后穹隆穿刺抽出 若抽出暗红色不凝血 说明腹腔内有积血存在 是一种简单可靠的诊断方法 2020 2 28 2 妊娠试验用灵敏度高的放射免疫法定量测定血 HCG和酶联免疫法测定尿 HCG 均有助于异位妊娠的诊断 3 超声检查可见宫腔空虚 宫外可见轮廓不清的液性或实性包块 如包块内见胚囊或胎心搏动即可确诊 阴道B超检查较腹部B超准确性高 2020 2 28 4 子宫内膜病理检查诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者 宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛 有助于排除宫内妊娠 5 腹腔镜检查不仅可以明确诊断异位妊娠 而且可同时进行治疗 2020 2 28 五 处理要点以手术治疗为主 非手术治疗为辅 严重内出血 甚至休克的病人 应在积极纠正休克的同时尽快手术 行患侧输卵管切除术或保守性手术 无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术 非手术治疗适用于尚未破裂或流产的早期病人 或内出血少 病情稳定的病人 尤其是有生育要求的年轻妇女 可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤 米非司酮等治疗 腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法 2020 2 28 护理诊断 1 潜在并发症 失血性休克 2 恐惧与生命受到威胁 担心手术会影响未来生育有关 2020 2 28 护理措施 1 防治休克 严重内出血并发休克的病人 立即去枕平卧 吸氧 建立静脉通道 交叉配血 按医嘱输血 输液 补充血容量 遵医嘱迅速做好手术前准备 严密监测生命体征并记录 报告医生并配合抢救 注意腹痛部位 性质及伴随症状 严密观察阴道出血情况 准确评估出血量 加强术后观察与护理 2020 2 28 2 消除恐惧心理稳定病人及家属的情绪 耐心说明病情及手术的必要性 非手术治疗者鼓励积极配合治疗 及时发现化疗药物 甲氨喋呤 的毒副反应 消除病人的恐惧心理 增强信心 同情 安慰 鼓励病人 说明今后仍有受孕机会 帮助度过悲伤期 2020 2 28 3 健康指导 及时确定早期妊娠 可通过B超查及早发现异位妊娠 非手术治疗的病人应绝对卧床休息 避免增加腹压的动作 保持大便通畅 以免诱发活动性出血 手术治疗后应注意休息 加强营养 纠正贫血 提高抵抗力 保持外阴清洁 禁止盆浴和性生活1个月 注意卫生保健 防止发生盆腔感染 有盆腔炎症者要及时彻底治疗 在医护人员指导下做好再次妊娠的准备 2020 2 28 护理评价 1 病人休克征象是否被及时发现和纠正 生命体征是否正常 2 病人恐惧心理是否消除 能否积极配合手术或非手术治疗 2020 2 28 28岁已婚妇女 停经2个月 4天前出现阴道流血 量不多 色暗红 今晨6时突感右下腹剧烈疼痛 迅速波及整个下腹部 伴恶心呕吐 有肛门坠胀感 于7时急诊入院 查体 面色苍白 烦躁不安 体温37 2 脉搏110次 分钟 呼吸24次 分钟 血压70 30mmHg 心肺无异常 轻度腹肌紧张 下腹压痛 尤以左下腹明显 移动性浊音阳性 妇科检查 阴道少量出血 暗红色 后穹隆饱满 触痛 宫颈举痛明显 左侧附件可触及包块 质软 不活动 有压痛 该病例最可能的诊断是什么 首选的护理诊断是什么 应采取哪些护理措施 病例分析 2020 2 28 病例分析参考 1 最可能的诊断异位妊娠2 首优护理诊断组织灌注无效3 护理措施 立即使病人取平卧位 吸氧 建立静脉通道 交叉配血 输血 输液 补充血容量 在最短时间内做好剖腹探查的手术前准备 严密监测生命体征变化并记录 及时报告医生处理 注意腹痛部位 性质及伴随症状 严密观察阴道出血情况 以准确评估出血 术后继续严密观察生命体征 注意阴道流血 腹腔内出血情况 2020 2 28 第3节前置胎盘 正常胎盘附着于子宫体部的后壁 前壁或侧壁 妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处 位置低于胎儿的先露部 称为前置胎盘 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一 严重威胁母儿生命安全 2020 2 28 根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系 前置胎盘分为3种类型 完全性前置胎盘 胎盘组织完全覆盖子宫颈内口 又称中央性前置胎盘 部分性前置胎盘 胎盘组织部分覆盖子宫颈内口 边缘性前置胎盘 胎盘附着于子宫下段边缘达到宫颈内口 但未覆盖宫颈内口 2020 2 28 护理评估 一 健康史多见于经产妇 子宫内膜炎症 子宫内膜损伤 胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素 详细询问孕产史 了解有无人工流产 剖宫产 流产后或产褥期感染等造成子宫内膜炎症或损伤的病史 2020 2 28 二 身体状况 前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生无诱因 无痛性 反复阴道出血 完全性前置胎盘初次出血时间早 28周左右 次数频繁 量多 边缘性前置胎盘初次出血发生晚 多在37 40周或临产后 出血量也比较少 部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间 2020 2 28 腹部检查 子宫大小与孕周相符 腹壁柔软无压痛 胎位清楚 出血不多者胎心正常 胎先露高浮甚至胎位异常 严禁做肛门检查 阴道检查 虽可以明确诊断 但有引起致命性大出血的危险 应严格掌握指征 必须在做好输液 输血及手术准备的前提下方可进行 2020 2 28 三 心理 社会状况突发无诱因的阴道出血 甚至反复出血 孕妇及家属感到非常紧张 害怕 担心孕妇的健康及胎儿的安危 前置胎盘常需剖宫产终止妊娠 孕妇及家属对手术有担忧心理 2020 2 28 1 B超检查胎盘定位准确率达95 以上 可作为首选 2 产后检查胎盘胎膜如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着 呈黑紫色或暗红色 胎膜破裂口距胎盘边缘的距离不足7 可诊断为边缘性前置胎盘 四 辅助检查 2020 2 28 五 处理要点以制止出血 纠正贫血和预防感染为原则 根据孕妇的一般情况 孕周 胎儿成熟度 出血量以及产道条件等综合分析 制定处理方案 1 阴道出血不多 全身情况好 妊娠不足36周者 可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法 使胎儿能达到或接近足月 从而提高胎儿成活率 2 对大出血病人或出血量虽少 但妊娠已近足月或已临产者 应选择最佳方式终止妊娠 剖宫产术是目前处理前置胎盘的主要手段 2020 2 28 护理诊断 1 组织灌注无效 外周 与反复或大量阴道出血有关 2 潜在并发症早产 胎儿窘迫 产后出血 3 有感染的危险与失血导致机体抵抗力下降 胎盘剥离面靠近子宫颈口细菌易上行感染有关 4 焦虑与担心自身及胎儿的生命安全有关 2020 2 28 护理目标 1 孕妇出血得到有效控制 生命体征稳定在正常范围 2 孕妇早产 胎儿窘迫 产后出血被及时预防和处理 3 孕妇无感染发生或感染被及时发现和控制 体温 血象正常 4 孕妇焦虑减轻 积极配合治疗和护理 2020 2 28 护理措施 1 监测病情 制止出血严密观察阴道出血的量 颜色和持续时间 保留会阴垫收集血液 准确估计出血量 定时测血压 脉搏 呼吸 观察面色 精神状态 注意尿量 如发生异常及时报告医生并配合处理 大量阴道出血者 应在补充血容量 纠正休克的同时迅速做好剖宫产手术准备 2020 2 28 2 预防并发症 防止早产 期待疗法的孕妇 嘱绝对卧床休息 禁止阴道检查及肛查 腹部检查动作须轻柔 避免各种刺激 以减少出血机会 遵医嘱给予镇静 止血药物及宫缩抑制剂 若反复出血须提前终止妊娠 应用地塞米松促胎肺成熟 2020 2 28 及时发现和纠正胎儿窘迫 定时听胎心 注意观察胎动 有条件者行胎心电子监护 确定胎儿在宫内的安危 嘱孕妇取左侧卧位休息 定时间断吸氧 每日3次 每次1h 提高胎儿的血氧供应 胎儿窘迫经处理不见好转者及时做好剖宫产术准备 2020 2 28 预防产后出血 胎儿娩出后立即遵医嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩 严密观察宫缩及阴道流血情况 2020 2 28 3 预防感染做好外阴护理 保持外阴清洁干燥 定时测体温 查血象 观察恶露的性状和气味 发现感染征象及时报告医生 遵医嘱应用抗生素预防感染 4 缓解焦虑多陪伴病人 引导病人说出焦虑的心理感受 观察病人情绪变化 及时给予帮助和指导 耐心解答病人的疑问 鼓励其积极配合治疗和护理 2020 2 28 5 健康指导教会孕妇自我监测胎动变化 有异常及时报告 摄入富含铁 蛋白质 维生素的饮食 以纠正贫血 增强抵抗力 注意外阴清洁 防止产后感染 做好计划生育 避免多产 多次刮宫导致子宫内膜损伤或子宫内膜炎 加强产前检查 对妊娠期出血 不论量多少均应及时就诊 做到及时诊断及时处理 2020 2 28 护理评价 1 孕妇出血是否得到有效控制 生命体征是否正常 2 孕妇早产 胎儿窘迫 产后出血是否得到及时发现和处理 3 孕妇感染是否得到及时发现和控制 体温 血象是否正常 4 孕妇焦虑是否减轻 能否主动配合治疗和护理 2020 2 28 病例分析 28岁已婚妇女 孕2产0 孕34周 无诱因阴道出血3h入院 出血量比月经量少 不伴腹痛 检查 一般情况好 血压120 80mmHg 无宫缩 胎位枕左前 胎心率142次 分钟该孕妇出血的原因最可能是什么 为进一步确诊 应作哪项检查 应采取哪些护理措施 2020 2 28 病例分析参考答案 1 前置胎盘2 B超检查3 护理措施注意阴道出血的量 颜色 准确估计出血量 观察生命体征 发生异常及时报告医生 嘱孕妇绝对卧床休息 禁止阴道检查及肛查 腹部检查时动作须轻柔 防止便秘 以减少出血机会 遵医嘱给予镇静剂 止血药和宫缩抑制剂等药物 随时做好输液 输血和终止妊娠的准备 2020 2 28 第4节胎盘早期剥离 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早期剥离 简称胎盘早剥 是妊娠晚期的一种严重并发症 往往起病急 进展快 如不及时处理 可威胁母儿生命 2020 2 28 主要病理变化是底蜕膜出血 可分3种类型 显性出血 隐性出血 混合性出血 2020 2 28 护理评估 一 健康史详细了解有无以下发病因素 妊娠期高血压疾病 慢性肾炎等血管病变 腹部受到撞击 挤压 摔伤 外转胎位术等机械性因素 孕妇长时间仰卧位使子宫静脉压突然升高 子宫腔内压力骤降 如羊水过多破膜时羊水急速流出 双胎妊娠第一个胎儿娩出过快 2020 2 28 妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛 伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症状 临床可分为 二 身体状况 2020 2 28 并发症 如早剥面积超过胎盘面积的1 2 胎儿多因严重宫内窘迫而死亡 病情严重时可发生子宫胎盘卒中 弥散性血管内凝血 DIC 产后出血 肾功能衰竭等并发症 子宫胎盘卒中隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时 局部压力增大 血液向子宫肌层浸润 甚至达浆膜下 引起肌纤维分离 断裂 变性 子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑 尤其在胎盘附着处更为显著 称为子宫胎盘卒中 可影响子宫收缩 导致产后出血 尤其合并DIC时 更容易出现难以纠正的产后出血和急性肾功能衰竭 2020 2 28 2020 2 28 三 心理 社会状况胎盘早剥病情变化迅速 孕妇及家属常措手不及 担心孕妇和胎儿的安危 子宫胎盘卒中病人甚至有切除子宫的可能 常表现出焦虑 恐惧 悲哀等情绪反应 四 辅助检查1 B超检查显示胎盘与子宫壁之间有液性暗区 并可观察有无胎心和胎动 2020 2 28 2 实验室检查主要了解病人的贫血程度及凝血功能 重型病人还应检查肾功能 五 处理要点以纠正休克 及时终止妊娠 防止并发症为处理原则 根据病情的严重程度 胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产 2020 2 28 护理诊断 1 组织灌注无效 外周 与胎盘隐性剥离大量出血导致休克有关 2 潜在并发症弥散性血管内凝血 肾功能衰竭 胎儿窘迫 3 焦虑与担心自身及胎儿安危有关 4 预感性悲哀与胎儿死亡 子宫切除有关 2020 2 28 护理措施 1 制止出血 防治休克 严密观察生命体征并记录 注意宫底高度 子宫压痛 子宫壁的紧张度 阴道出血量 颜色 准确评估失血量 如出现休克征象 立即配合医生抢救 重型胎盘早剥 做好手术治疗的术前准备 胎儿娩出后遵医嘱及时给予宫缩剂 按摩子宫 预防产后出血 如发生子宫胎盘卒中 经按摩子宫 注射子宫收缩剂后仍松驰不收缩 作好输血和切除子宫的护理配合 2020 2 28 2 防治并发症如发现病人皮下黏膜或注射部位出血 子宫出血不凝 有尿血 咯血及呕血等现象应考虑凝血功能障碍 病人尿少或无尿 应警惕急性肾功能衰竭 立即报告医生并积极配合抢救 定时听胎心 有条件者行电子监护仪监护 嘱孕妇取左侧卧位休息 吸氧 提高胎儿的血氧供应 有胎儿窘迫征象 经处理不见好转者 立即做好剖宫产准备 3 消除焦虑稳定孕妇及家属的情绪 介绍病情及采取的治疗措施 解答疑问 精神安慰 鼓励增强信心 积极配合治疗 2020 2 28 4 提供情感支持对胎儿死亡甚至遭受子宫切除的病人 应表示同情 理解 多陪伴病人 建立融洽的护患关系 解除病人及家属的误解和顾虑 消除心理障碍 使其尽快走出阴影 接受现实 恢复正常心态 5 健康指导注意休息 加强营养 促使身体早日康复 保持外阴清洁 预防感染 加强产前检查 预防和及时治疗妊娠期高血压疾病 慢性肾炎等诱因 妊娠晚期避免腹部受伤及长时间仰卧 预防胎盘早剥发生 2020 2 28 护理评估 1 孕妇出血是否得到有效控制 生命体征是否稳定在正常范围 2 孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠正 3 孕妇恐惧是否减轻或消除 是否主动配合治疗和护理 4 孕妇能否接受现实 情绪是否稳定 2020 2 28 病例 赵女士 29岁 孕2产0 妊娠35周 因重度子痫前期入院 给予解痉 镇静 降压等治疗24小时 病情无明显好转 3小时前出现持续性腹痛 阴道少量出血 体格检查 面色苍白 心肺听诊无异常 体温36 5 脉搏100次 分钟 呼吸22次 分钟 血压130 100mmHg 腹部检查 宫高38cm 腹围102cm 子宫硬如板状 压痛明显 胎位触不清 胎心听不清 2020 2 28 病例分析参考答案 1 胎盘早剥2 处理原则在迅速补充血容量防治休克的同时尽快剖宫产 3 护理要点迅速建立静脉通道 输液输血补充血容量 严密观察生命体征变化 做好急诊剖宫产的准备 做好术中 术后的观察和处理 2020 2 28 第5节妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 发病率我国为9 4 其表现为妊娠20周以后出现高血压 蛋白尿等症状 分娩后随即消失 该病严重时出现抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 是目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一 2020 2 28 护理评估 一 健康史1 病因学说 1 免疫学说 妊娠可视为成功的自然同种异体移植 母儿间免疫平衡失调 就可能引发免疫排斥反应 2 胎盘浅着床 孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍 胎盘灌注减少 可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床 2020 2 28 3 血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎性介质可能引起胎盘血管内皮损伤 引起血管内皮源性舒张因子分泌减少 血管内皮收缩因子增加 导致比例失调 致使血压升高 4 遗传因素 研究发现携带血管紧张素原基因变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高 子痫前期妇女第五凝血因子突变率高 5 营养缺乏 已发现多种营养如低蛋白血症 钙 镁 锌 硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关 2020 2 28 2 高危因素寒冷季节或气温变化过大时 精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱 年轻初孕妇或高龄初孕妇 子宫张力过高 如多胎妊娠 羊水过多 糖尿病巨大儿及葡萄胎等 妊娠期高血压病史及家族有高血压史 体形矮胖 营养不良 如贫血 低蛋白血症者 等 评估时注意询问是否存在以上高危因素 2020 2 28 周围循环阻力增加血压升高全身小动脉痉挛肾小球通透性增加蛋白尿肾小动脉及毛细血管缺氧钠水重吸收增加水肿脑 脑水肿 脑出血心 心力衰竭 肺水肿肝 肝出血 肝坏死全身各组织器官缺血 缺氧肾 肾功能衰竭眼 视网膜水肿 渗血 剥离胎盘 胎盘功能低下 胎盘早剥DIC 凝血功能障碍 3 病理变化 基本病理生理变化是全身小动脉痉挛 2020 2 28 二 身体状况 1 妊娠期高血压BP 140 90mmHg妊娠期首次出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 1 根据妊娠期高血压疾病的分类评估病人的临床表现及严重程度 2020 2 28 2 子痫前期轻度 BP 140 90mmHg 孕20周以后出现 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹不适 头痛等症状 重度 BP 160 110mmHg 尿蛋白 2 0g 24h或 血肌酐 106 mol L 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍 持续性上腹不适 3 子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释 2020 2 28 4 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 L 5 妊娠合并慢性高血压BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 2020 2 28 2 子痫发作典型表现子痫分产前子痫 产时子痫 产后子痫 以产前子痫多见 抽搐发展迅速 先出现眼球固定 瞳孔散大 头扭向一侧 牙关紧闭 继而口角及面部肌肉开始抽动 数秒后双臂屈曲 双手紧握 肌肉强直 继之全身及四肢强烈抽动 持续约1 2min 抽搐时面色青紫 意识丧失 无呼吸 然后抽搐停止 呼吸恢复 重者可陷入昏迷 2020 2 28 3 并发症脑出血 心力衰竭 肺水肿 急性肾功能衰竭 胎盘早剥 DIC 胎儿窘迫等 子痫惊厥后咬伤造成舌血肿 2020 2 28 三 心理 社会状况孕妇因担心自身健康及胎儿受到伤害而焦虑不安 部分孕妇及家属缺乏对该疾病的认识 表现出淡漠 不重视 不按时产前检查和及时治疗 从而使病情加重 四 辅助检查1 尿液检查查尿常规 尿比重 尿蛋白等 如尿蛋白定性 或定量 2 0g 24h表明病情严重 注意有无红细胞及管型 如有则表明肾脏损害严重 2020 2 28 2 血液检查查血常规 血黏度 血细胞比容 了解有无血液浓缩 查血清电解质 二氧化碳结合力 判断有无电解质紊乱或酸中毒 查凝血功能 3 肝肾功能检查测血清转氨酶 肌酐 尿素氮 尿酸等 了解有无肝肾功能损害 2020 2 28 4 眼底检查可作为评估全身小动脉痉挛程度的窗口 正常眼底动静脉管径比例为2 3 若变为1 2 甚至1 4时 表明眼底小动脉痉挛 可出现视网膜水肿 渗出 出血 甚至视网膜剥离而导致一过性失明 5 其他检查心电图 超声心动图 B超 胎儿成熟度及胎盘功能等检查 视病情而定 2020 2 28 1 妊娠期高血压可门诊治疗 保证休息 调节饮食 增加产前检查次数 密切监测母儿状态 必要时给予镇静剂如地西泮治疗 防止病情发展 2 子痫前期 子痫应住院治疗 治疗原则为解痉 镇静 降压 合理扩容和利尿 适时终止妊娠 防止并发症发生 解痉首选硫酸镁 子痫前期经积极治疗24 48h无明显好转者应及时终止妊娠 子痫病人应迅速控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 抽搐控制后2h终止妊娠 五 处理要点 2020 2 28 护理诊断 1 有受伤的危险与子痫病人抽搐昏迷导致坠伤 唇舌咬伤 吸入性肺炎及胎盘供血不足引起胎儿生长受限 胎儿窘迫有关 2 焦虑与担心疾病危及母儿健康甚至生命有关 3 体液过多与水钠潴留 低蛋白血症有关 4 潜在并发症胎盘早剥 急性肾功能衰竭 心力衰竭 脑出血等 2020 2 28 护理目标 1 孕妇出血是否得到有效控制 生命体征是否稳定在正常范围 2 孕妇有无并发症发生或并发症是否被及时发现和纠正 3 孕妇恐惧是否减轻或消除 是否主动配合治疗和护理 4 孕妇能否接受现实 情绪是否稳定 2020 2 28 1 防止母儿受伤 1 子痫病人的护理1 遵医嘱正确用药 迅速控制抽搐 硫酸镁为首选药物 必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂 降低颅内压给予20 甘露醇250ml快速静脉滴注 2 避免刺激 以免诱发抽搐 3 专人特护 防止受伤 4 做好终止妊娠的准备 护理措施 2020 2 28 2 加强胎儿监护 指导孕妇胎动计数 勤听胎心音 必要时B超检查或电子胎心监护 嘱孕妇左侧卧位 间断吸氧 每日3次 每次1h 及时发现和纠正胎儿宫内缺氧 促进胎儿生长发育 2020 2 28 使用硫酸镁的注意事项硫酸镁使用不当易引起中毒 首先表现为膝反射消失 继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制 严重者心跳骤停 因此用药过程中应注意 用药前备好钙剂作为解毒剂 如10 葡萄糖酸钙 注意静脉给药速度 首次剂量25 硫酸镁20ml稀释于25 葡萄糖20ml中 缓慢静脉注射 5 10min 继以25 硫酸镁60ml加入10 葡萄糖1000ml静脉点滴 滴速以1 1 5g h为宜 用药前及用药过程中应检测以下指标 膝腱反射必须存在 呼吸不少于16次 分钟 尿量不少于25ml h 发现中毒症状应立即停药 并按医嘱静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml解毒 2020 2 28 1 避免刺激 置病人于单间暗室 保持安静 避免声 光刺激 各项护理操作应相对集中 动作轻柔 以免诱发抽搐 2020 2 28 2 专人特护 防止受伤 保持呼吸道通畅 吸氧 昏迷病人应禁食 禁水 取头低侧卧位 随时吸出咽喉部黏液及呕吐物 防止窒息或吸入性肺炎 抽搐发作时 床边加床挡以防坠伤 用开口器或缠有纱布的压舌板和舌钳置于上下磨牙间和固定舌头以防唇舌咬伤或舌后坠阻塞呼吸道 2020 2 28 2 缓解焦虑鼓励孕妇说出内心的感受和疑虑 向病人及家属解释病情及提供相关信息 说明该病的病理变化是可逆的 产后多能恢复正常 增强信心 鼓励主动配合治疗 2020 2 28 3 减轻水肿记录液体出入量 每日测体重 腹围 观察水肿变化 指导孕妇摄入足够的蛋白质 水肿严重者适当限制食盐摄入以减轻钠水潴留 执行医嘱给予利尿药物 保证充足睡眠 每日8 10h 左侧卧位 抬高下肢以促进血液回流 减轻水肿 2020 2 28 4 预防并发症密切观察生命体征 记录24h液体出入量 注意子宫壁的紧张度及胎动情况 平均动脉压 140mmHg或舒张压 110mmHg时 遵医嘱用降压药肼屈嗪或硝苯地平等 以预防脑血管意外和胎盘早剥 用药时须密切观察血压变化 维持舒张压在90 100mmHg为宜 出现全身水肿 急性心力衰竭时遵医嘱应用利尿剂呋塞米 以预防急性肾功能衰竭 平均动脉压 MAP 收缩压 2 舒张压 3 当MAP 85mmHg表示有发生子痫前期的倾向 当MAP 140mmHg时 易发生脑血管意外 2020 2 28 1 加强妊娠期保健 定期产前检查 发现异常及时处理 2 进食富含蛋白质 维生素 铁 钙的食物及新鲜蔬果 孕20周起每日补钙1 2g 减少动物脂肪及过量食盐的摄入 可有效降低妊娠期高血压疾病的发生 3 保证充足的休息和愉快的心情 坚持左侧卧位以增加胎盘绒毛的血供 4 在妊娠中期做好监护和预测 预测阳性者应密切随诊 5 健康指导 2020 2 28 护理评价 1 孕妇病情是否得到良好控制 有无母儿受伤 2 孕妇焦虑是否减轻 能否积极配合治疗和护理 3 孕妇水肿是否减轻或消失 4 孕妇并发症是否得到及时发现和正确处理 2020 2 28 病例分析 35岁初孕妇 停经8个月 自觉胎动3个半月 下肢水肿1个月 头晕 眼花3天 病史 平时月经准 停经40余天出现恶心及轻微呕吐 未经治疗 持续20余天自然好转 停经4个半月出现胎动 近1个月下肢水肿渐至大腿 近3天头晕 眼花 既往无高血压及肾病史 检查 Bp170 110mmHg 下肢水肿 心肺正常 先露未入盆 尿蛋白 2020 2 28 病例分析参考答案 1 最可能的诊断妊娠期高血压疾病 子痫前期重度 2 处理要点立即住院治疗 应用解痉剂 首选硫酸镁 酌情应用镇静 降压药控制病情发展 同时严密监护病情变化及胎儿宫内情况 做好防治胎儿窘迫及抢救子痫的准备 经积极治疗病情无明显好转者可考虑适时终止妊娠 3 护理措施 略 2020 2 28 第六节早产 早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者 此时娩出的新生儿称早产儿 出生体重多不足2500g 各器官发育尚不成熟 据统计 早产儿中约有15 于新生儿期死亡 是围生儿死亡的重要原因之一 2020 2 28 护理评估 一 健康史核实预产期 询问有无导致早产的高危因素 如孕妇合并急慢性疾病 生殖器官异常 外伤史 过度疲劳 严重的精神创伤等 既往有无流产 早产史 本次妊娠有无异常 如前置胎盘 胎盘早剥 胎儿窘迫 胎膜早破 羊水过多 多胎妊娠等 2020 2 28 二 身体状况1 先兆早产妊娠满28周后出现至少10min1次的规律宫缩 2 早产临产妊娠满28周至不满37周 20min内出现4次或以上规律宫缩 伴有宫颈管缩短 75 宫颈口扩张 2cm 部分孕妇可伴有少量阴道流血或流液 2020 2 28 三 心理 社会状况由于提前分娩 孕妇及家属没有思想及物质准备 同时担心新生儿的安全和健康 多有焦虑不安 自责等情绪反应 四 处理要点如胎儿存活 无宫内窘迫 胎膜未破 原则上应抑制宫缩 尽可能维持妊娠至足月 如胎膜已破 早产已不可避免时 应尽力提高早产儿的成活率 2020 2 28 护理诊断 1 有受伤的危险与早产儿发育不成熟有关 2 焦虑与担心新生儿预后有关 2020 2 28 护理措施 1 防止围生儿受伤 1 先兆早产的护理 嘱孕妇绝对卧床休息 尽量采取左侧卧位 以减轻宫颈承受的压力并改善胎盘循环 避免刺激宫缩的活动 如乳房护理 性生活等 严密观察宫缩 胎心音及产程进展 注意破膜情况 遵医嘱应用宫缩抑制剂 如 2受体兴奋剂 沙丁胺醇 利托君 硫酸镁等 同时还应注意观察药物的疗效及不良反应 孕妇精神紧张者 遵医嘱给予镇静剂 如苯巴比妥 地西泮等 2020 2 28 2 早产临产的护理 胎儿娩出前给予产妇地塞米松 促进胎儿肺成熟 避免发生早产儿呼吸窘迫综合征 产程中常规给产妇吸氧 严密观察宫缩及胎心音 并做好抢救新生儿的准备 分娩时协助行会阴切开术 防止早产儿颅内出血发生 加强早产儿护理 常规给予早产儿肌注维生素K1防治颅内出血 2020 2 28 2 解除焦虑多陪伴孕妇 介绍早产的相关知识 提供充分的心理支持 减轻孕妇及家属的焦虑 消除其内疚感 帮助孕妇尽快适应早产儿母亲的角色 2020 2 28 3 健康指导 1 加强孕期保健预防早产 积极治疗妊娠合并症和并发症 多取左侧卧位休息 加强营养 避免创伤 保持身心健康 妊娠晚期禁止性交及重体力劳动 预防生殖道感染 2 指导孕妇及家属认识早产征象 出现临产先兆及时就诊 3 指导孕妇及家属掌握护理早产儿的技能 2020 2 28 第七节多胎妊娠 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠 其中以双胎妊娠最多见 双胎妊娠分为单卵双胎和双卵双胎两种 近年来 由于促排卵药物的应用及辅助生育技术的开展 双胎妊娠的发生率有增高趋势 2020 2 28 护理评估 一 健康史了解孕妇及其丈夫的家族中有无多胎史 孕妇的年龄 胎次 孕前是否使用促排卵药 询问本次妊娠后的经过 二 身体状况1 症状早孕反应重 子宫增大速度比单胎快 孕中期后更明显 妊娠晚期可出现呼吸困难 胃部饱胀 行走不便 下肢静脉曲张等压迫症状 孕妇自诉多处有胎动 部位不固定且胎动频繁 2020 2 28 2 腹部检查 宫底高度及腹围大于孕周 可触及两个胎头及多个肢体 在腹部的不同部位可听到两个胎心音 两者速率相差 10次 分钟 3 并发症 妊娠期 易发生贫血 妊娠期高血压疾病 羊水过多 前置胎盘 胎位异常 胎膜早破 分娩期 易发生宫缩乏力 胎盘早剥 第二胎儿转成横位 产褥期 易发生产后休克 产后出血 产褥感染 围生儿 可发生早产 胎儿生长受限 双胎输血综合征 脐带脱垂 胎头交锁或胎头碰撞 胎儿畸形等 2020 2 28 三 心理 社会状况孕妇及家属既为孕育双胎而高兴 又为母儿的安危而担心 四 辅助检查B超检查在孕7 8周时即可见到两个胎囊 孕13周后可显示两个胎头和躯干的影像 孕12周后用多普勒胎心仪可听到两个频率不同的胎心音 2020 2 28 护理诊断 1 潜在并发症胎膜早破 早产 胎盘早剥 产后出血 2 焦虑与担心母儿的安危有关 2020 2 28 护理措施 1 预防并发症 促进母儿健康 1 妊娠期护理 讲解双胎妊娠可能出现的并发症 加强营养 预防贫血 妊娠30周后 要少活动 注意休息 最好采取左侧卧位 防止胎膜早破及早产 发生胎膜早破时 绝对卧床休息 抬高臀部 避免站立行走 以免脐带脱垂 并及时送入医院 或呼叫医务人员 2020 2 28 2 分娩期护理 协助做好接产及抢救新生儿窒息的准备工作 临产后注意观察产程进展 定时听诊胎心音 如出现宫缩乏力 胎儿窘迫及时报告医师 第一个胎儿娩出不应过快以防发生胎盘早剥 胎儿娩出后立即断脐 并加紧脐带的胎盘端 以防第二个胎儿失血 同时固定第二个胎儿呈纵产式 第二个胎儿一般间隔20min娩出 若等待15min仍无宫缩 可行人工破膜加缩宫素静脉点滴诱发宫缩 2020 2 28 如有脐带脱垂和胎盘早剥 应及时娩出第二个胎儿 若第二个胎儿胎头高浮或为肩先露 应行内转胎位术及臀牵引术 第二胎儿前肩娩出后遵医嘱立即注射缩宫素10U 麦角新碱0 2mg 防止产后出血 同时腹部放置沙袋并用腹带包裹 防止腹压骤降引起产后休克 胎盘娩出后 按摩子宫底 促进子宫收缩 检查胎盘胎膜是否完整 防止残留 2020 2 28 3 产后观察 产后2h内严密观察阴道流血量及产妇的血压 脉搏 膀胱是否充盈 督促产妇排尿 以防胀大的膀胱影响子宫收缩 并教会产妇及家属按摩子宫的方法 以减少出血 2020 2 28 2 解除焦虑提供心理支持 帮助孕妇完成角色的转变 接受成为两个孩子母亲的事实 告诉孕妇双胎妊娠虽属高危妊娠 但不必过分担心母儿的安危 鼓励积极配合各项处理 2020 2 28 3 健康指导 1 加强孕期营养 注意补充铁 钙 叶酸 维生素等 以满足两个胎儿生长发育的需要 2 增加产前检查次数 有异常随时就诊 3 注意休息 左侧卧位 抬高下肢 减轻下肢水肿 妊娠晚期多休息少活动 预防早产 一旦胎膜破裂立即平卧 并及时送医院 4 准备两套新生儿用物 指导正确进行母乳喂养及新生儿护理 2020 2 28 第八节羊水过多 过期妊娠 妊娠期羊水量超过2000ml者称羊水过多 发生率为0 5 1 妊娠合并糖尿病者发生率可达20 妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少 2020 2 28 护理评估 一 健康史羊水过多的发生与母体疾病 糖尿病 母儿血型不合 妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 胎儿中枢神经系统或消化系统畸形有关 注意询问有无以上相关因素 2020 2 28 二 身体状况1 急性羊水过多多发生于妊娠20 24周 羊水量急剧增多 子宫于数日内迅速增大 孕妇出现呼吸困难 心悸气短 腹壁胀痛 下肢水肿等压迫症状 检查见腹壁紧张发亮 宫底高度及腹围明显大于孕周 宫壁张力大 液体震荡感明显 胎位触不清 胎心遥远或听不到 2020 2 28 2 慢性羊水过多发生于妊娠晚期 较多见 羊水在数周内逐渐增多 孕妇多能适应 压迫症状亦较轻 产科检查情况同急性羊水过多 3 并发症子宫过度膨胀可引发早产 妊娠期高血压疾病 子宫肌纤维伸展过度可造成宫缩乏力 产程延长 产后出血 破膜后羊水流出过速可诱发胎盘早剥 脐带脱垂 休克等 2020 2 28 三 心理 社会状况孕妇因子宫迅速异常增大 压迫症状严重 活动受限制而烦躁不安 担心胎儿可能有畸形及危及自身和胎儿健康 产生焦虑情绪 2020 2 28 五 处理要点确诊为羊水过多合并胎儿畸形者 应及时终止妊娠 如胎儿无畸形 可继续妊娠 孕妇症状严重者可考虑经腹壁羊膜腔穿刺放羊水缓解症状 四 辅助检查1 B超检查如最大羊水暗区深度 7cm 羊水指数 18cm提示羊水过多 并可发现神经管开放性畸形如无脑儿 脊柱裂等 2 甲胎蛋白 AFP 测定羊水及血清中AFP值异常升高有助于胎儿神经管畸形的诊断 2020 2 28 护理诊断 1 潜在并发症早产 胎盘早剥 产后出血 2 焦虑与压迫症状严重及担心