型利钠肽心力衰竭诊治中的进展杨跃进课件

B型利钠肽在心力衰竭和ACS诊治中的应用进展 中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院杨跃进 山东 济南 2007 5 27 心力衰竭的病理和病生理心力衰竭的诊断BNP生理 病生理特性BNP诊断心衰BNP鉴别诊断呼吸困难BNP预测心衰预后BNP治疗心衰我院的研究结果 心力衰竭 CHF 各种心血管疾病的终末阶段 50 60 为冠心病心衰死亡率高 5年约50 正严重危害着人类的健康发病率仍在增加 死亡率并未降低是医疗费用猛增的主要原因 心力衰竭的病理和病理生理 病理 心功能LVEF55mm心室壁增厚 LVMas病生理 LVEF前向射血 SVCO 后向瘀血 LVEDP 肺V瘀血 水肿体V系统瘀血水肿神经内分泌系统激活 SNS RAAS和细胞因子 CHF的诊断 临床表现 初步诊断ECG 补充性 非特异CXR 心影大 C T大 肺淤血ECHO 左室大 收缩运动弱 LVEF低 35 生化指标 神经内分泌因子 细胞因子 利钠肽 NP ANPBNPCNP 利钠肽 NatriureticPeptide NP ANP 心钠素 AtrialNP Kangawak 1984 BNP 脑钠素 BrainNP 又称B型利钠肽 SudohT 1988 CNP C型利钠肽 C typeNP SudohT 1990 CNP 53CNP 22 利钠肽 NP 的分子结构 NP 起源和分泌刺激 AdaptedfromBurnettJC JHypertens2000 17 Suppl1 S37 S43 ANP 心房促尿钠排泄缩氨酸BNP B 型促尿钠排泄缩氨酸CNP C 型促尿钠排泄缩氨酸 RAAS和NPS生理作用 AdaptedfromBurnettJC JHypertens1999 17 Suppl1 S37 S43 NP生理作用机制 AdaptedfromWilkinsMR RedondoJ BrownLA Lancet1997 349 1307 1310 心脏超负荷 Urodilatin NPR A IncreasedNa H20Excretion ANP BNP NPR A NPR B DecreasedBloodPressure NeutralEndopeptidaseCytokines Clearance NPR C DecreasedVascularGrowth CNP BNP的分泌和释放 B TypeNatriureticPeptide BNP 由心室分泌心室压增加 或心室扩张时刺激BNP分泌具有强大的利钠 利尿 扩血管和抑制RAA和交感N活性作用 BNP和NT Pro BNP BNP 77 108 功能活性肽 有生物活性NT Pro BNP 非功能活性肽 无生物活性两者在心衰诊断意义相当两者测定结果不可互换 BNP在心衰中的应用进展 诊断预后预测有效监测人群筛选治疗 反映LVEDP高低反映CHF程度和NYHA心功能分级诊断CHF和无症状的LVD 左室功能低下 预测CHF的预后预测AMI后30天和6月时的左室重塑也是AMI后CHF和死亡的强独立预测因子 BNP水平 TsutamotoT etal Circulation 1997 96 509 516 Triage BNPTestPackageInsert BNP与NYHA分级 12 395 4221 5459 11006 3 pg mL MaiselAS etal AmHeartJ 2001 141 367 374 MaiselAS etal AmHeartJ 2001 141 367 374 WieczorekS WuAHB etal Unpublisheddata BNP与六分钟步行距离相关 Davisetal Lancet1994 343 440 4 BNP与LVEF相关 ED快速诊断心衰 BNP研究 N 1586 来急诊的呼吸困难患者 测BNP急诊医师诊断心衰可能性心内科医师作标谁诊断BNP诊断心衰比病史 体检和实验室检查准确性均更高BNP在心衰组和非心衰组为 675pg mlvs110pg ml 以100pg ml为分界值 诊断敏感性和特异性分别为90 和76 NErgJM2002 347 3 161 167 REDHOTstudy TheRapidEDHFoutpatiertTria N 464 因呼吸困难来ED 测BNP 每隔3hr 至住或出院为止医师只知BNP是 100or 100 ml结果出院者 10 比住院者 90 BNP高 976pg mlvs766pg ml 出院者90天死亡率 9 比住院者 2 高提示EDBNP能有助于分选重症患者 鉴别心源性和肺源性呼吸困难BNP研究 n 417 哮喘或COPD史 无CHF史患者 n 417 21 有新发HF临床诊断出HF只占37 BNP 100pg ml为标准 诊断出93 HF者 鉴别心源性和非心源性肺水种 ARDS n 35 BNP123pg ml肺水肿 n 42 BNP773pg ml鉴别两者AUC为0 9 0 83 0 98 P 0 001 分界值360pg ml 诊断心源性肺水肿的Sen Spe PPV NPV和Acc分别为90 86 89 94 和88 BNP预测CHF患者的预后 TsutamotoT etal Circulation1997 96 509 516 BNP判断心衰患者预后 出院时BNP 比入院时 50 预后好500pg ml预后差 BNP预测SCD 452例轻 中度HF NYH 型 LVEF130pg ml 19 43 227 SCDCirculation2002 105 2392 2397 BNP预测ACS的预后 OPUS TIMI16ASC患者 n 2525 BNP测定 发病后40hrs 可预测10月病死率TACTICS TIMIUAP测定BNP TNI CRP均能独立预测预后 BNP监测治疗效果 反应PCWP的变化反应体内容量变化反应NYHA的功能级别变化反应HF的代偿和失代偿反应预后 wet BNP和 dry BNP BNP药理作用 治疗急性失代偿性心衰 扩血管 vasodilator 利钠 natriuretic 利尿 diuretic 抗纤维化 antifibrotic lusitropic Nesiritide natrecor BNP治疗急性失代偿HF 优势和特点 对肾功能不全者更好无儿茶酚胺的致心律失常作用不增加室壁张力抑制SNS和RAAS的活性能改善预后 BNP治疗心衰的几个临床试验 PRECEDENT TheProspectiveRandermizedEvaluationofCardiacEctopywithDobuorNatrecorTherapy VMAC theVasodilationintheManagementofAcnteCHFTrail ADHERE ADHFNationalRegistry FUSION Follow upSerialInfusionsofNesiritideforHFinanoutpatientSettingTrial PROACTION TheProspectiveRandomizedOutcomesStudyofAcutelyDHFTreatedInitiallyinOutpatientswithNatrecor RABBIT RapidAssermentofBedsideBNPInTreatmentofHF 阜外医院完成的初步工作 左心衰竭组不同NYHA分级的BNP箱线图 注 与对照组比较 p 0 05 p 0 001 与NYHAI级比较 p 0 05 p 0 001 与NYHA 级比较 p 0 05 p 0 001 与NYHA 级比较 p 0 001 LVEF 40 组与LVEF 40 组的BNP均值均明显高于对照组LVEF 40 组的BNP比LVEF 40 组高出近3倍 LVEF 40 组与LVEF 40 组的BNP对比 心衰代偿组与失代偿组的BNP均值均显著高于对照组心衰失代偿组的BNP均值比代偿组高出近7倍 心衰代偿组与心衰失代偿组的BNP比较 四 BNP诊断不同心衰患者的最佳阈值 左心衰组LogBNP与LVEF相关性的散点图 左心衰组LogBNP与左室舒张末内径相关性的散点图 进一步按心源性事件发生时间分为 1个月及 1个月心源性事件组 1个月心源性事件组与 1个月心源性事件组的BNP比较 急性心肌梗死患者血B 型尿钠肽水平的变化特点 中华心血管病杂志 2006 34 427 428 急性心肌梗死后血BNP水平与死亡率相关性分析 中华心血管病杂志 2004 32卷增刊2 156 157 急性心肌梗死后血BNP水平与心功能间的相关性分析 中华心血管病杂志 2006 34卷增刊 153 154 心源性事件发生组与无再发事件组BNP均值比较 BNP判断心源性事件发生的预后价值 左心衰竭患者B型利钠肽与心功能指标的相关性分析 中国循环杂志 2006年3期 B型利钠肽在诊断左心衰竭中的价值2006年86卷17期 1165 1169B型利钠肽临床应用的研究进展 中华内科杂志 2003年42卷8期 590 593心力衰竭的血浆标志物 B型利钠肽临床应用的研究进展 继续医学教育 2006年20卷1期 47 54 当BNP取288pg ml时 敏感性为77 2 特异性为68 5 准确性为71 9 为划分无再发事件与心源性事件发生患者的最佳阈值点 Kaplan Meier生存曲线分析 以288pg ml为BNP