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浅谈循环系统疾病心力衰竭一、常用的心功能分级法 1、美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出分级方案： 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上诉症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2、1994年美国心脏病学会（AHA）对NYHA方案再次进行修订时提出第二种客观的评估方案。 级：无心血管疾病的客观依据。 级：客观检查示有轻度心血管疾病。 级：有中度心血管疾病的客观证据。 级：有严重心血管疾病的表现。3、2001年/心衰指南按严重性将其分为、阶段。 期：有心衰的高危因素，但尚无心脏的结构功能异常。 例如：高血压、冠心病、糖尿病患者，有风湿热病史、酗酒和心肌病家族史者。 治疗：治疗高血压、糖尿病，治疗学脂代谢紊乱，戒烟，运动，血管硬化患者应用。 期：已出现心脏结构异常，但从未有过心衰症状和体症。 例如：有左室肥厚和纤维化、左室扩大或收缩力降低者，没有症状的心瓣膜病者，有心肌梗死病史者。 治疗：期所有治疗措施，有心肌梗死病史和心功能下降者应用和受体阻滞剂。 期：有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。 例如：左室收缩功能不全引起呼吸困难或乏力的患者，经治疗心衰症状消失的患者。 治疗：期所有治疗措施，常规应用：利尿剂、受体组滞剂、洋地黄药物，低盐饮食。 期：晚期心衰，如经最强药物治疗仍症状严重，需要特殊治疗措施，如机械辅助循环，持续的正性肌力药物输入，心脏移植等。 例如：反复因心衰住院和不能安全出院的患者，需机械循环支持、持续的正性肌力药物输注的患者。 治疗：、期所有治疗措施，机械辅助装置，心脏移植，持续应用静脉内正性肌力药物，临终关怀。4、心力衰竭治疗中ACEI/-B孰先孰后“ACEI是慢性心力衰竭治疗的基石”“-是治疗慢性心力衰竭的标准药物”目前专家建议：在轻中度心衰患者中先用-是安全的，但并不优于先用ACEI，两者相比效果相当，但-单用时可能会引起住院率、CHF恶化率上升，需引起注意。先用那种药物治疗目前乃取决于对临床情况的综合分析判断。再有选择的病人中可先用-。两种药物合用效果优于单一药物应用。心律失常一、抗心律失常药物的作用和分类 Vaughan 通道 受体 临床作用Williams 药物 Na Ca K Ach Ado Pro- LVFX Heart Extra-分类 arrhy Rate Cardlac利多卡因 美心律 普罗帕酮 受体阻滞剂 胺碘酮 维拉帕米 、为作用强度低、中、高；Na、Ca、K为钠、钙、钾通道；、分别为-、-肾上腺素能受体，胆碱能受体和 腺苷受体；为促心律失常；为左室功能；为心外副作用。二、恶性室性心律失常的处理 1、定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常。包括：频率在230以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的心动过速，有发展成心室扑动或（和）心室颤动的趋势室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或（和）心室颤动。 2、室性心律失常的急诊治疗 血流动力学稳定的宽心动过速，定义为频率超过120，宽度超过120，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。 若肯定为室速，应首选胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔，之后才是利多卡因。如肯定为室上速并差异性传导，可用维拉帕米或腺苷。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮。 血流动力学稳定的单型室速 可首选应用静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和受体阻滞剂。利多卡因疗效不好，有心功能不好的病人首选考虑胺碘酮。也可使用电复律。 多型性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。 间期延长所致尖端扭转性室速 应停止使用延长的药物，纠正电生理紊乱。静脉注射镁，临时起搏，异丙肾上腺素，受体阻滞剂，利多卡因，同时祛除病因。 不伴延长的室速多伴有缺血或心衰原因，应先行治疗病因。如伴缺血者使用受体阻滞剂、利多卡因等。 其他情况的室速治疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索他洛尔和受体阻滞剂。 室颤/无脉搏室速 均按心肺复苏处理。心肺复苏的新近展一、 胸部按压频率要达到100次/分左右，而不是80次/分；按压深度标准体重的成人应为45，而不是34。二、 心肺复苏中如应用利多卡因效果不佳，可试用胺碘酮。三、 心肺复苏中如应用肾上腺素效果不佳，可试用血管加压素。原发性高血压病一、 原发性高血压病的诊断须除外继发性高血压。同时注意是否有心血管疾病的危险因素，靶器官损伤及并发症情况，进行危险分层。二、 治疗1、 治疗目的：防治高血压的并发症，提高病人的生活质量，延长病人生命。2、 治疗原则降压目标：中青年高血压患者应降至130/85以下。老年人高血压患者应控制在140/90以下，且尤重视降低收缩压，但舒张压不要降至过低。合并靶器官或（和）糖尿病时，血压应降至130/80，甚至125/75以下。急性脑出血时发病1周内血压维持在150160/90100为宜。急性脑血栓时发病1周内血压维持在160180/9095为宜。无论脑出血、脑血栓，一旦病情稳定，血压均应控制在140/90以下。1999年版高血压患者的治疗流程：高危险开始药物治疗高危险开始药物治疗中危险检测血压及其他危险因素36个月 SBP140 SBP140或DBP90 DBP90 开始药物治疗 继续检测低危险检测血压及其他危险因素36个月 SBP150 SBP150或DBP95 DBP95 开始药物治疗 继续检测 1999年抗高血压药物选择原则药物分类强适应症可能适应症禁忌症可能禁忌症利尿剂心力衰竭老年患者收缩期高血压糖尿病痛风血脂异常性功能旺盛的男性-心绞痛心梗后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺部疾病、心脏传导阻滞a血脂异常运动员和体力充沛者、周围血管疾病ACEI心力衰竭左心室功能异常心梗后糖尿病肾病妊娠高血钾症双肾动脉狭窄CCB心绞痛老年患者收缩期高血压周围血管性疾病心脏传导阻滞b充血性心力衰竭-前列腺肥大糖耐量异常血脂异常体位性低血压ACEI引起咳嗽者心力衰竭妊娠双肾动脉狭窄高钾血症a、度或度房室传导阻滞。b、维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小使用。 2003年药物的强适应症 强适应症 选择药物强适应症 选择药物老年单纯收缩期高血压 利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 脑血管疾病 ACEI利尿剂 利尿剂肾脏疾病 型糖尿病肾病 ACEI 型糖尿病肾病 ARB 非糖尿病肾病 ACEI心脏疾病 心肌梗塞后 ACEI、- 左心室功能不全 ACEI、-、螺内脂（通常已用利尿剂） 左室肥厚 ARB 几种降压药物作用特点 利尿剂：降压平稳、缓慢、作用持久，服药2-3周后作用达到最大高峰。 - ：降压迅速、强力，持续时间各种-有差异。 CCB ；降压迅速而强力，降压疗效和降压幅度较强，疗效和剂量呈正相关系，疗效的各体差异较小。对其他降压药物有协同作用。ACEI ：降压起效缓慢，逐渐增强，在3-4周时达到最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ARB ：降压起效缓慢，但持续时间长而平稳，一般在6-8周时达最大作用，作用持续时间达到24小时以上。 高血压药物的应用原则：个体化原则联合用药终生用药。如何评价高血压药物的好坏降压效果必须明确对神经、内分泌系统起良性影响，如血脂、血糖、交感神经等的影响不影响重要脏器供血耐受好、顺应性好，能逆转高血压引起脏器损伤使用长效制剂，24小时平稳降压价格合理，易于接受。长期治疗随访实施过程 达到降压目标 继续治疗 血压控制1年以上可减少剂量。治疗3个月后未达到降压目标 增加剂量 或 改用另一类降压药 强化非药物 联合用药 治疗，转到高血压 改用另一类降压药 专科诊所处理难治性高 有明显副作用 血压 减少剂量，加用另一种药物（9）治疗高血压时一定要切记：没有降不下来的高血压，只有诊断不正确、用药不合理的高血压。同时对所有高血压治疗都应给予非药物治疗。 急性冠脉综合症 一、包括不稳定心绞痛、急性心肌梗塞及急性缺血性心源性猝死。冠脉病变的严重程度主要由斑块的稳定性而非大小决定的，不稳定斑块的破裂是发病的病理基础。斑块破裂的后果取决于随后血栓形成的大小，而血栓大小取决于下列因素：损伤的程度、狭窄的程度、斑块的致凝血活性及机体的凝血状态。其中斑块的致凝血活性及机体的凝血状态是重要因素。二、血栓形成与血栓形成起始位于脂质核心，以血小板为主，由于血流进入内部并冲击斑块，使其扭曲变形并由内部向外延展。当血栓进一步增大并突入管腔，但管腔未完全堵塞，并刺激血管平滑肌引起动脉痉挛。最终，由于血小板的缺乏血栓富于纤维蛋白，则血栓迅速增大，或同时伴有明显的冠脉痉挛，则管腔闭塞。破裂的斑块可以进展到完全堵塞的血栓，也可以愈合。斑块这种破裂血栓形成愈合也是斑块的进展方式之一。三、缓解心绞痛的药物1、硝酸脂类药物 适合于一切无禁忌症的心绞痛患者。2、-适合于心肌耗氧增加的无禁忌症的患者。3、 （主要是具有减慢心律的CCB）适合于冠脉痉挛为主引起心绞痛的无禁忌症患者。 四、ACEI ：作用机制包括扩张血管、抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，改善心室重构及心功能、减少心律失常等。五、调脂治疗 可稳定斑块，使脂核变小，抗炎，修复破溃纤维冒等作用。六、抗炎、抗血小板凝聚治疗 目的在于抑制血栓形成。七、溶栓治疗 适应症：两个或两个以上相邻导联段抬高（胸导0.2mv、肢导0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病12h，患者年龄75岁。段显著抬高的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重权衡利弊应可考虑。段抬高的心肌梗死，发病时间以达12-24小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛段抬高者可考虑。 禁忌症：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。颅内肿瘤。近期（2-4周）有活动性内脏出血。可以为主动脉夹层。入院时严重且未控制的高血压（180/110Hg）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。近期（2-4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏。近期外科大手术（3周）。近期（2周）曾有在不能压迫的大血管行穿刺术。二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄 正常人二尖瓣口为4-6c，瓣口面积1.5C以上为轻度,1.5-1C为中度,小于1C为重度狭窄。诊断 ：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超可确诊。当心尖区杂音不肯定时，运动后左侧卧位或用钟型胸件听诊杂音响度增加。当快速心房颤动心排出量减低时，心尖区舒张期杂音可明显减弱以至于不能闻及，心功能改善、心室率减慢时杂音又出现。治疗 ： 一般治疗 预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎，避免剧烈运动。呼吸困难者应减少体力活动，限钠、口服利尿剂、避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。 并发症的处理 大咳血取坐位、用镇静剂、静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。 急性肺水肿处理同左心衰肺水肿相似，可应用硝酸脂类药物。 心房颤动治疗目的为满意控制心室率，争取恢复和保持窦性心律， 预防血栓栓塞，可用强心药。 右心衰限钠摄入，应用利尿剂和地高辛。二、二尖瓣关闭不全诊断：急性者，如突然发生呼吸困难，心尖区出现收缩期杂音，线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、急性心肌梗死、创伤和人工瓣膜置换术后，诊断不难。慢性者，心尖区有典型杂音伴左心房室增大，诊断可成立。确诊有赖于超生心动图。治疗：急性治疗目的是降低肺静脉压，增加心排除量和纠正病因。可静脉应用硝普钠、速尿为手术做准备。慢性预防感染性心内膜炎；风心病者须预防风湿活动无症状、心功能正常者无须治疗心房颤动主要控制心事率、预防血栓心力衰竭 应限制钠盐摄入、可使用利尿剂、ACEI、-和洋地黄。心肌炎 一、1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准如下： （一）、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感炎后3周内出现心脏表现， 如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕（心排出量降低）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合症等。 （二）、上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者 1、窦性心动过速、房性传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2、多源、成对室性早搏， 自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3、二个以上导联段呈水平型或下斜型下移0.05mV或段异常抬高或出现异常波。 （三）、心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白（强调定量测定）、-明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和/或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 （四）、病理学依据 1、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2、病毒抗体 第2份血清中同型病毒抗体（如柯萨奇组病毒中和抗体或流行感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周 以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑。 3、病毒特异性Ig 以1：320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。注：同时具有上述（一）、（二）（1、2、3中任何一项）、（三）中任何二项。在排除其它原因心肌病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有（四）中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯综合症发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎，如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。二、治疗要点 1、卧床休息是最好的治疗方法，轻症心肌炎卧床休息1个月，重症心肌炎卧床休息3个月。 2、最好的西药是维生素，一般给予3-5/。同时可给予辅酶10等营养心肌药物。 3、最好的中药是黄芪，有抗病毒、增强免疫力作用。 4、最好的抗快速型心律失常药物是门冬氨酸钾镁，如有明显症状可用抗心律失常药物。 5、最好的抗病毒药物-干扰素，应在病毒复制期应用。 6、糖皮质激素目前不主张应用，但对有房室传导阻滞、难治心力衰竭等重症患者可慎用。 7、心力衰竭时可使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI等。心肌病心肌病：伴有心功能障碍的心肌疾病。是指除外心脏瓣膜病、冠心病、高心病、肺心病、先心病和甲抗心脏病等以外的心肌病变为主要表现的一组疾病。 一、扩张型心肌病（） 主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。 目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食应用洋地黄和利尿剂。但本并易洋地黄中毒，故慎用。也可应用ACEI和-控制心衰和延长生命。中药黄芪生脉散和牛黄酸等有抗病毒、调节免疫力改善心功能等作用，长期应用对改善症状几预后有一定辅助作用。对一些重症患者合并左束支传导阻滞可在药物治疗的基础考虑植入双腔或三腔起搏器。也可考虑进行心脏移植。二、肥厚性心肌病（） 是以左心室（或）右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血流充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病变的心肌病。左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。诊断：对临床或心电图表现类似冠心病的患者，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能。结合心电图、超声及心导管检查可诊断。有阳性家族史（猝死、心脏增大等）更有助于诊断。治疗：弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦律，减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常。目前主张用-和治疗。如出现扩张型心肌病症状及体症可按扩张性心肌病治疗（肥厚型心肌病的扩张型心肌病相）。三、限制型心肌病（） 以单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降为特征，但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。 本病无特效防止手段，主要避免劳累、呼吸道感炎、预防心衰。只能对症治疗。四、致心律失常型右室心肌病（） 临床表现：心律失常、右心扩大、和猝死，尤其在年轻患者。 治疗：控制室性心律失常，高危患者可置入自动复律除颤起搏器（）。 急性心包炎一、急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。二、五种常见心包炎的鉴别及治疗（图见下叶）急性非特异性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合症