呕吐主治医师幻灯片

呕吐 Vomit 呕吐 胃失和降 气逆于上 胃内容物经食道 口腔吐出的一种病证 有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕 概念 呕与吐常同时发生 很难截然分开 故病称之呕吐 干呕与两者虽有区别 但在辩证论治上大致相同 所以合写在一起 呕吐是内科常见病证 多属脾胃肠病证 生理 呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作 机械的和化学的刺激作用于舌根 咽部 胃 大小肠 胆总管 泌尿生殖器官等处的感受器 都可以引起呕吐 视觉和内耳前庭的位置感觉发生改变时 也可引起呕吐 呕吐前常出现恶心 流涎 呼吸急迫和心跳快而不规则等植物神经兴奋的症状 呕吐开始时 先是深吸气 声门紧闭 随着胃和食管下段舒张 膈肌和腹肌猛烈地收缩 压挤胃的内容物通过食管而进入口腔 生理 呕吐活动都是反射性的 呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘 呕吐中枢在解剖上和功能上与呼吸中枢 心血管中枢均有密切联系 它能协调这些邻近结构的活动 从而在呕吐时产生复杂的反射活动 呕吐是一种具有保护意义的防御反射 它可以把胃内有害物质排出 但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动 并且使大量的消化液丢失 造成体内水 电解质和酸碱平衡的紊乱 源流 一 内经 对呕吐病因 论述甚详1 六淫之邪能致呕吐 2 饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐 3 病位主要在胃 其次脾和肝胆 如 素问 至真要大论 厥阴司天 风淫所胜 食则呕 少阳之胜 热客于胃 欲呕 呕酸喜饥 燥淫所胜 民病喜呕 呕有苦 素问 举痛论 寒气客于肠胃 厥逆上出 故痛而呕也 素问 厥论 太阴之厥 则腹胀满 后不利 不欲食 食则呕 不得卧 素问 脉解篇 所谓食则呕者 物盛满而上溢 故呕也 二 金匮要略 对其脉证治疗 论述甚详 为后世辨证论治 奠定基础 小半夏汤 诸呕吐 谷不得下者 小半夏汤主之 大半夏汤 胃反呕吐者 大半夏汤主之 橘皮汤 生姜半夏汤 橘皮竹茹汤 大黄甘草汤 三 千金方 呕吐哕第五 治疗多有精辟论述 凡呕吐者多食生姜 此是呕家圣药 胃寒呕吐 生姜 吴萸 丁香胃热呕吐 生姜 黄芩 黄连 四 丹溪心法 呕吐 处方用药中肯 后世多用 胃中有热 膈上有疾者 二陈汤加炒山栀 黄连 生姜 有久病呕者 胃虚不纳谷者 用人参 生姜 黄芪 白术 香附之类 五 景岳全书 呕吐 提纲挈领 分虚实两类 呕吐一证 最常详辨虚实 实者有邪 去其邪则愈 虚者无邪 则全由胃气之虚也 补其虚则呕吐可止 呕吐是一常见症状 出现于急性胃炎 心因性呕吐 胃粘膜脱垂症 贲门痉挛 幽门痉挛 幽门梗阻 十二指肠壅积症 肠梗阻 肝炎 胰腺炎 胆囊炎 尿毒症 颅脑疾病以及一些急性传染病等 以呕吐为主要临床表现时 可参考本节辩证论治 西医范围 病因病机 胃气主降 下行顺气逆于上 呕吐 主受纳邪气犯胃腐熟水谷胃虚失和 一 外邪侵袭 秽浊之气 侵犯胃腑 胃失和降 风寒暑湿 古今医统 呕吐哕门 指出 卒然而呕吐 定是邪客于胃腑 在长夏暑邪所干 在秋冬风寒所犯 二 饮食不节 伤胃滞脾 食滞不化 胃气不降 过食生冷油腻不洁 三 情志失调 恼怒伤肝 肝失调达 犯胃 忧思伤脾 脾失健运 食滞 胃失和降 四 脾胃虚弱 劳倦太过 耗伤中气 久病中阳不振 脾虚寒浊中阻聚而成饮成痰积生胃中 胃失和降 胃阴不足 失其润降 呕吐 证治汇补 呕吐 阴虚成呕 不独胃家为病 所谓无阴则呕也 诊断 一 主症 呕吐食物 痰饮 水液 或干呕无物 一日数次 持续或反复发作 二 兼症 脘腹不适 恶心纳呆 泛酸嘈杂 三 先兆诱因 起病急或缓 恶心欲呕先兆 气味 饮食 情志 冷热诱发 食物中毒 化学药物反应 四 检查 钡透 内窥镜 鉴别诊断 1 呕吐与反胃 2 呕吐与噎膈 3 呕吐与呃逆 辨证论治 一 辨证要点 一 辨实呕与虚呕 二 辨呕吐物 反映寒热虚实 病变脏腑 食积肉腐 酸腐难闻胆热犯胃 黄水味苦肝气犯胃 酸水绿水痰饮中阻 痰浊涎沫虫积 胃中虚寒 泛吐清水胃阴不足 粘沫量少 三 辨可吐与止吐 1 降逆止呕 祛除病因 和胃止呕2 胃有痈脓 痰饮 食滞 毒物 邪去呕止 探吐之法 四 辨可下与禁下 1 病在胃不宜攻肠 会引邪内陷2 欲吐者不可下之邪去呕止 排积食 败脓3 属虚不宜下4 兼表者不可下5 胃肠实热 便秘 浊气上逆 通其便 浊气下行 二 治疗原则 1 治疗大法 和胃降逆2 实者祛邪 解表 消食 化痰 理气 辅和胃降逆3 虚者扶正 益气 温阳 养阴 辅以降逆止呕 三 分证论治 实证 1 外邪犯胃 主症 突然呕吐 起病较急 常伴有发热恶寒 头身疼痛次症 胸脘满闷 不思饮食舌脉 舌苔白 脉濡缓 治法 解表疏邪 和胃降逆 方药 藿香正气散 风寒偏重 寒热无汗 可加荆芥防风以疏风散寒 暑湿犯胃 身热汗出 可用新加香薷饮解暑化湿 秽浊犯胃 呕吐甚剧 可吞服玉枢丹辟秽止呕 风热犯胃 头痛身热 可用银翘散去桔梗之升提加橘皮 竹茹清热和胃 兼食滞 脘闷腹胀 嗳腐吞酸 去白术 甘草 加神曲 鸡内金 莱菔子以消积导滞 暑热犯胃 壮热口渴 可用黄连解毒汤 2 饮食停滞 症状 呕吐酸腐 脘腹胀满 嗳气厌食 得食愈甚 吐后反快次症 大便或溏或结 气味臭秽舌脉 苔厚腻 脉滑实治法 消食化滞 和胃降逆方药 保和丸 胃中积热上冲 食已即吐 口臭干渴 竹茹汤清胃降逆 若误食不洁 酸腐败物 腹中疼痛 欲吐不得者 可因势利导 用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪 中成药 保济丸 木香槟榔丸 枳实导滞丸 沉香化滞丸 3 痰饮内停 症状 呕吐多为清水痰涎 头眩心悸 兼次症 胸脘痞闷 不思饮食 或呕而肠鸣有声舌脉 苔白腻 脉滑 治则 温化痰饮 和胃降逆方药 小半夏汤合苓桂术甘汤 痰浊蒙蔽清阳 头晕目眩 半夏白术天麻汤 痰郁化热 烦闷口苦 可用黄连温疸汤清热化痰 此外 可辨证选用二陈汤 甘遂半夏汤等 4 肝气犯胃 症状 呕吐吞酸 嗳气频作兼次症 胸胁胀满 烦闷不舒 每因情志不遂 而呕吐吞酸更甚舌脉 舌边红 苔薄白 脉弦治法 疏肝理气 和胃止呕方药 半夏厚朴汤合左金丸 腑气不通 大便秘结 大柴胡汤清热通腑 气滞血瘀 胁肋刺痛 膈下逐瘀活血化瘀 中成药 金佛止痛丸 三 分证论治 虚证 1 脾胃虚弱 症状 饮食稍有不慎 即易呕吐 大便溏薄 时作时止 兼次症 胃纳不佳 食入难化 脘腹痞闷 口淡不渴 面白少华 倦怠乏力舌脉 舌质淡 苔薄白 脉濡弱 治法 益气健脾 和胃降逆方药 理中丸 中气大亏 少气乏力 可用补中益气汤补中益气 病久及肾 肾阳不足 腰膝酸软 肢冷汗出 附子理中汤加肉桂 吴茱萸等温补脾肾 中成药 香砂六君子丸 香砂养胃丸 2 胃阴不足 症状 呕吐反复发作 时作干呕 兼次症 呕量不多 或仅唾涎沫 口燥咽干 胃中嘈杂 似饥而不欲食 舌脉 舌红少津 脉细数 治法 滋养胃阴 降逆止呕方药 麦门冬汤 呕吐较甚 加橘皮 竹茹 枇杷叶 阴虚便秘 加火麻仁 瓜蒌仁 白密等 静脉用参脉针 生脉针 预后转归 实证 病程短 病情轻 易治愈 虚证及虚实夹杂 病程长 病情重 反复发作 时作时止 较为难治 失治误治 由实转虚 虚实夹杂 由轻转重 久病久吐 脾胃衰败 化源不足 易生变证 预防与调摄 避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭避免精神刺激避免食腥秽之物 暴饮暴食 忌食生冷 辛辣 香燥之物呕吐剧烈者应卧床休息 其他疗法 一 单方 验方 1 保和九 适用于四时感冒 发热头痛 消化不良 肠胃不适 恶心 呕吐等症 每服6 9克 每日2 3次 开水送服 2 蕾香正气丸 适用于外感风寒 内伤湿滞所致恶心 呕吐 每服6 9克 每日3次 开水送服 但伤暑气虚伴吐逆之人 不宜选用 3 理中丸 适用于中焦虚寒 健运失职 喜唾涎沫 呕吐腹痛 每次服5 8克 每日3次 开水送服 胃阴不足者不宜用 4 玉枢丹 适用于感受暑湿时邪 秽浊之气 忽然呕吐 用此药以解毒辟秽止呕 每次0 6克 每日2次 吐止停服 5 生姜嚼服 适用于干呕吐逆不止 6 干呕不息 蔗汁温服半升 日3次 人姜汁更佳 7 胃冷呕逆 气厥不通 母丁香3个 陈橘皮1块 去白 水煎热服 8 百合45克 鸡子黄1枚 用水洗百合浸一夜 当白沫出 去其水 再用清水煎 加鸡子黄 搅匀再煎 温服 适用于神经性呕吐 9 芦根90克 切碎 水煎服 适用于冒热呕吐 10 橘皮3克 白米一小撮 水煎 姜汁冲服 适用于胃炎呕吐 11 豆蔻15克 生姜汁1匙 将豆蔻研末 用生姜汁为丸 每服1 3克 开水送服 适用于胃寒呕吐 二 针灸主穴 内关 中脘 配穴 足三里 公孙 丰隆 阳陵泉 肝俞 脾俞 隐白 针法 先针主穴 中等强度刺激手法 宜留针 如食滞呕吐加针公孙 足三里 痰多刺丰隆 肝逆犯胃刺肝俞 脾俞 阳陵泉 灸法 脾胃虚寒宜灸隐白 脾俞 内关 补则温中和胃 泻则调气畅中 中脘能通降胃腑之气 肝俞 脾俞 阳陵泉平肝和胃 艾灸隐白 脾俞能健脾温胃 和中止呕 病案分析 王某 男 50岁 干部 患者有胃病史10余年 常常觉脘腹不适 恶心呕吐清水涎沫 伴有嗳气泛酸 头晕目眩 纳差神疲 腹中冷痛 手足不温 口渴不欲饮 曾在当地医院 经胃钡餐X线透视 胃镜 头颅拍片检查 无异常发现 而诊断为神经性呕吐 最近1周 因工作不顺心 心情烦躁病情加剧 每日呕吐5 6次 仍质为清水涎沫 无口苦 时喜太息 头晕神疲 而来我院就诊 查 表情痛苦 面白少华 形体消瘦 腹平软 无明显压痛 肝脾未触及 肠鸣音稍活跃 胃中无振水声 胃镜示 慢性胃炎 舌质淡 苔薄白 脉濡细而沉 请写出诊断 病因病机 治法 方药 调摄 钱某 男 42岁 工人 素有胃溃疡病史 因受凉或吃生冷寒凉食物导致发作 近几日因外出做工 多喝冷饮 三天来呕吐频作 时吐时止 吐为食入不易消化之物 上腹饱胀 痞闷 隐痛 纳差 口淡不渴 乏力 便秘 舌淡红苔薄白腻 脉沉细弦 请写出诊断 病因病机 治法 方药 调摄 吴某 男性 36岁 2000年12月就诊 患者就诊前一天 因淋雨受寒后 出现呕吐未消化食物 胸脘满闷 不思饮食 嗳气酸腐 大便溏薄 气味臭秽 小便色清 伴有头身疼痛 恶寒发热 舌苔白腻 脉濡缓 请写出中医诊断 证型 治法 方药 欧某 女性 58岁 因反复呕吐5年加剧1周 1998年8月就诊 患者近5年来 饮食稍有不慎即发呕 时作时止 伴有纳呆神疲 胸脘痞闷 口淡无味 一周前因天热吃冷饮后 出现呕吐清涎 心悸头眩 肠鸣有声 大便溏薄 舌质淡红 苔白腻 脉濡细无力 请写出中医诊断 证型 治法 方药 患者刘某 男 62岁 因反复呕吐半月入院 患者半个月前不明原因出现呕吐 症状逐渐加重 食入即吐 伴消瘦乏力 面色无华 口燥咽干 似饥不欲食 舌红少津 脉细数 检查治疗史 年前曾因胃癌做胃大部切除术 请写出中医诊断 证型 治法 方药 患者何某 男 岁 因昨夜饮酒后出现呕吐 时作时止 呕吐为胃内容物 就诊时 患者胃脘部疼痛 仍时有呕吐 以干呕为主 呕吐物中带有血丝 胃痛以刺痛 绞痛为主 拒按 面色无华 唇舌色淡 苔薄白 脉细 请写出中医诊断 证型 治法 方药 现代名医经验 名医黄文东先生认为 当呕吐不止 切忌甘腻重浊之品 此时用药以辛开苦泄 和胃降逆为主 使患者能够受药 不致服药即吐 方能达到治疗要求 他的医案中叙述了3例肝气横逆 胃失和降所致的呕吐 以旋复代赭汤 橘皮竹茹汤加减为主 但均去甘草 大枣 恐甘腻呆胃 不能受纳 而随证加减却相当得法 如伤阴者加沙参 麦冬以清养胃阴 半夏 黄连等辛开苦降之品为治呕吐要药 姜春华 原上海第一医科大学附属中山医院教授 用半夏 芍药 生姜 甘草治疗肝气上冲犯胃所致的呕吐 张梦依 湖北中医学院著名老中医 用芳香化浊汤 藿香10克 厚朴10克 法半夏10克 白茯苓15克 陈皮10克 炙甘草10克 黄连5克 吴茱萸5克 苍白术各10克 紫苏10克 神曲10克 生姜3片 治疗脘痞闷胀 腹中剧痛 继则呕吐酸馊食物或泻利稀黄水 便中带不消化残渣 李鸣皋 河南南阳地区人民医院主任医师 用和降止呕方 半夏 黄芩 党参 藿香 厚朴炙甘草各10克 干姜6克 生姜3克 治疗呕吐伴头晕 胸闷 咳喘 魏长春 浙江省中医院主任医师 著名中医学家 用温经回阳方 熟附子6克 干姜 炙甘草各3克 西党参 茯苓各9克 淮小麦30克 红枣6枚 治疗恶心呕吐 胃脘疼痛喜按 受凉后痛甚 四肢厥冷 面色苍白 脉细舌淡苔薄白 结语 病位在胃 涉及肝脾 首辨虚实 和胃降逆 实者祛邪 虚者补益 吐酸 吐酸是指胃中酸水上泛的症状 又叫泛酸 若随即咽下者为吞酸 若随即吐出者为吐酸 可单独出现 但常与胃痛兼见 素问 至真要大论 诸呕吐酸 暴注下迫 皆属于热 证治汇补 吞酸 大凡积滞中焦 久郁成热 则本从火化 因而作酸者 酸之热也 若客寒犯胃 倾刻成酸 本无郁热 因寒所化者 酸之寒也 热和寒 与胃有关 寿世保元 吞酸 夫酸者 肝木之味也 由火盛制金 不能平木 则肝木自身 故为酸也 肝气 属热者多由肝郁化热 胃失和降所致 因寒者多因肝郁犯胃 脾胃虚弱而成 但总以肝气犯胃为基本病机 热证症状 吞酸时作 嗳腐气秽 胃脘胀满 两胁胀满 心烦易怒 口干口苦 咽干口渴 舌红 苔黄 脉弦数 治法 清肝泻火 和胃降逆方药 左金丸加味 可加黄芩 枝子以清肝热 加乌贼骨 瓦楞子以制酸 寒证症状 吐酸时作 嗳气腐酸 胸胁胀闷 喜唾涎沫 饮食喜热 四肢不温 大便溏泄 舌淡苔白 脉沉迟 治法 温中散寒 和胃制酸方药 香砂六君子汤加吴茱萸为主方 可加苍术 藿香化湿醒脾 嘈杂 嘈杂是指胃中空虚 似饥非饥 似辣非辣 似痛非痛 莫可