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成都市第五人民医院进修申请表姓 名性别年龄民族籍 贯省 市(县)政治面貌文化程度健康状况职称、职务工作单位电话号码单位所在地邮编有何特长何时何校何专业毕业申请进修专业进修时间是否住宿医师资格证有 无 医师执业证有 编号: 执业范围 无 主要工作经历起 止 时 间工 作 单 位 名 称职 称地址:成都市温江县麻市街33号 联系电话:(028)82726171 邮编:611130 网 址:本 表人政治 现本人现有业务水平选送单位意见 (盖章) 年 月 日接受单位意见科室意见 科室负责人 年 月 日医院意见 (盖章) 年 月 日备注填表说明:本表各栏必须认真如实填写,加盖公章后有效
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