无创呼吸机的使用.doc

一、无创呼吸机操作规程 一、 操作流程 开机初步设定通气参数连接鼻罩或鼻面罩通气观察疗效1 小时后做动脉血气分析检查再次调节呼吸机参数。 二、 操作常规 1. 向病人解释治疗的意义及配合方法。 2. 检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩。 3. 装上空气过滤片。 4. 安装连接螺纹管、呼气阀及湿化器。 5. 连接电源线。 6. 检查并确认湿化器内水量足够。 7. 通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压（IPAP）、呼气相气道正压（EPAP）、通气频率等参数。 8. 按下开关开机，确认机器运行正常。 9. 将鼻罩或鼻面罩与供氧管连接，并以头带固定于患者面部。 10. 将连有呼气阀的罗纹管与鼻罩或鼻面罩连接，调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气。 11. 治疗易从 10cmH2O 的低压力水平开始，待病人适应后将治疗压力逐渐上调至预定范围。 （三）、 注意事项 1. 观察病人的主管反应及神志变化。 2. 检测主要的生命体征及呼吸生理指标变化。 3. 观察鼻罩或鼻面罩情况。 4. 及时清除管道内冷凝水。 5. 及时补充湿化器内医用蒸馏水。 6. 注意有无并发症发生。 7. 及时评估患者对治疗的反应。 （四）、 保养维护 1. 呼吸机的主机外壳用清洁的软湿擦净即可，隔日 1 次。 2. 空气过虑网清洁方法：将过滤网从机器中取出，用清水 本文来自：【特种设备网（】转载请注明/caozuo/show.phpitemid6523无创呼吸机各项参数设置要领 在无创呼吸机的使用操作中，首先需要选择和设置许多参数，了解基本参数的含义、要求、范围等。现通过介绍呼吸机的基本操作来了解其基本参数的选择和设置。无创呼吸机已经成为常规医疗装备，被普遍应用于各临床科室的急救和重症监护病房中。大量的医院争购高档呼吸机用于临床。为了在实际应用中，使无创呼吸机的功能得以全面发挥，更准确地施行治疗和救护，认识、理解和正确选择呼吸机的各种参数调节和设置，是非常必要的。 1、呼吸模式选择；在无创呼吸机的操作中，首先要选择病人呼吸模式，现代无创呼吸机最常用的有三种模式： 1A/C辅助/控制通气：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 2SIMV同步间歇指令性通气：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。 3SPONT自主呼吸：呼吸机的工作都由病人自主呼吸来控制。 在以上三种基本模式下， 无创呼吸机机还都设计了针对各种疾病的呼吸功能，供使用时选择。例如： aPEEP呼吸终末正压：在机械通气基础上，于呼诙云朗右桓鲎枇蛊滥谘沽衷谝欢降姆绞健?bCPAP持续气道内正压通气：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。 cPSV压力支持：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。 dMMV预定的每分钟通气量： 如果 SPONT 的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT 的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。 eBIPAP双水平气道内正压：病人在不同高低的正压水平自主呼吸。可视为 PSVCPAPPEEP。 fAPRV气道压力释放通气：在 CPAP 状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。 2、通气方式选择 在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式： 1容量控制通气VCV：设定一个潮气量，由流量吸气时间来调节。 2压力控制通气PCV：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。 3、触发方式选择 1压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。 2流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。 3时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。 4、 报警参数选择 无创呼吸机的各种参数的设置是相互关联的， 所以我们要知道各种设置的基本含义和正 才能准确地设置报警参数。常值范围， 成人应用无创呼吸机的生理指标为：潮气量 57ml/kg；呼吸频率 1220 次/分；气道压 3035cmH2O；每分钟通气量 610l/min。 在无创呼吸机使用中， 报警上下限的设置也非常重要。如果报警设置与病人实际值太接近，就会造成呼吸机经常性的报警；而如果报警设置范围太大，就会失去报警意义。因机型的不同报警的设置也各不一样，但一般都应有： 1管道压力上下限报警。 2潮气量上下限报警。 3呼吸暂停间隔时间报警。 4分钟通气量上下限报警。 5呼吸频率上下限报警。 2.控制部分: （1）模式选择:依据病情需要 （2）参数调节: ； 潮气量（Tidal Volume）:815ml/kg ；定容:VTFlowTi（三者设定两者） 定压:CV/P（根据监测到的潮气量来设置吸气压力 Inspirator Pressure） 吸气时间:Ti60/RR一般吸呼比（I:E）为 1:1.52；吸气停顿时间:属吸气时间一般设置呼吸周期的 10秒（应20） 吸气流速:Peak Flow 键；流速波形:递增正弦波方波递减 通气频率（RR）:接近生理频率 氧浓度（FiO221100）:只要 PaO2/FiO2 满意FiO2 应尽量低 FiO2 高于 60为高浓度氧 触发灵敏度:压力触发水平一般在基础压力下 0.51.5cmH2O； 流速触发水平一般在基础气流下 13L/min 呼气灵敏度（Esens）:一般设置 2025 呼气末正压（PEEP）:生理水平为 35 cmH2O 压力支持水平（Pressure Support）:初始水平 1015 cmH2O 压力支持水平（Pressure Support）:初始水平 1015 cmH2O 吸气上升时间百分比（Insp RiseTime）压力上升梯度压力斜坡（Pressure Scope）流速加速百分比 （2）其它特殊功能键: 吸气暂停键（InspPause）:吸气末阻断法测定气道平台压 呼气暂停键（Exp Pause）:呼气末阻断法测定 auto PEEP 手动呼吸键（Manual BreathManual InspStart Breath） 氧雾化键（Nebulization） 100 O2 键 叹气功能键（Sigh） 3.报警设置 （1）分钟通气量（minute ventilationMVVE）上（下）限:高（低）于设定或目标分钟通气量 1015 （2）呼气潮气量上（下）限:高（低）于设定或目标潮气量 1015 （3）气道压（airway pressure）上（下）限:高（低）于平均气道压 510 cmH2O （4）基线压（baseline pressure）上（下）限:PEEP 值上（下）3 cmH2O （5）通气频率上（下）限:机控时设定值上（下）5bpm撤机时视情况而定. （6）FiO2:设定值上下 510 4.呼吸机的监测系统（有些呼吸机有监测显示屏） （1）数据监测: （2）呼吸力学曲线监测: 三条动态曲线:压力-时间（P-T）容量-时间（V-T）流速-时间（F-T） 两个环:压力-容量环（P-V）流速-容量环（F-V） 使用无创呼吸机通气治疗及护理： 1对病人进行评价是否适合无创通气，如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者呼吸道分泌物多及合并其他脏器症状；消化道出血者不宜使用。 2宣教。清醒患者每次进行无创通气时要进行解释解除病人的恐惧感，同时指导患者与机器同步呼吸在使用过程中呼吸道分泌物可拿开口鼻罩吐出，使用鼻罩时闭嘴防漏气，进食饮水时小心呛咳。 3根据病情调节呼吸机参数。 4使用时注意观察 T.R.BP.SPO2 及神志变化，缺氧症状有否改善等。同时注意不良反应。1）胃肠道胀气，吸气压力大于 25 厘米水柱易出现；2）有无出现呕吐误吸；3）罩压迫鼻梁适当调整固定带松紧；4）观察潮气量。口鼻罩.鼻罩有无漏气；5）口咽干燥适当加温及湿化；6）上呼吸道阻塞.肥胖.颈短病人可置病人于侧卧位。 5使用无创正压通气达不到治疗效果或无效时，注意病情是否加重，对病人宣教措施有无落实，机器使用参数调节是否合理。无创呼吸机在 ICU 应用，通过医护人员严密观察，及时根据病人病情进行参数调节，治疗达到满意效果。 要注意如下几点： 1、设定的呼吸机吸入气压力要合适。如果吸入气压力设定高，则呼吸机供给的正压气流流量大，会使病人吸入气的氧浓度被大量稀释而下降，影响病人的氧合。而且，吸入气压力很高会使气流对病人耳膜的冲击力增加，影响病人的耐受性。但是，如果设定的压力太小，则无创呼吸机提供的气流量太低，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致病人呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响病人的氧合。 2、结合病人自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定标准就是：尽量使病人耐受。 3、设定合适的呼出气压力。无创呼吸机在正常工作条件下，能够提供一个持续正向气流。在病人的呼吸周期中，呼出气压力的设定相当于给病人增加一个 PEEP，对病人的氧合有利。但要考虑到：其设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸机的排气装置的具体情况，切不可将呼出气压力的设定值，低于呼吸机排气系统的固有阻力；否则也会引起重复吸入，增加死腔量。 4、值得注意的是：即是设定较低的压力参数，在通气过程中对病人咽鼓管耳膜的冲击还是存在的。这也是病人不耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，一定要争取病人的配合，必要时可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性。 一、 概 述 经 口 / 鼻 面 罩 行 无 创 正 压 机 械 通 气 （ noninvasive positive pressure ventilation ，NIPPV）早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近 10 余年来 该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。研究证明，NIPPV 可以减少 急性呼吸衰竭患者的插管率，缩短有创通气时间，降低住院费用。医务人员 应对无创-有创通气的区别与联系有正确的认识， 掌握 NIPPV 的应用范围和指 征，并规范地进行操作， 以确保达到预期疗效。 NIPPV 的操作程序： NIPPV 的操作与有创通气相比有明显的不同，更强调操作的规范性，并要与患者进 行充分的交流，使其尽快适应无创通气。操作是否规范直接关系到 NIPPV 能 否成功。临床上遇到的 NIPPV 治疗失败的病例中有相当一部分是因为没有进 行规范的操作。 换而言之， NIPPV 经常是 ， “没用好” 而不是 。 “不好用” （一） 区分不同类型的患者通过对应用范围和指征的把握，在对患者行 NIPPV 前， 我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。 因此，要区分适合行 NIPPV、可以尝试 NIPPV 及不宜行 NIPPV 的三类患者， 在治疗时采取不同的通气策略。 （二） 与患者的交流只要病情允许，在行 NIPPV 前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的 信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有： 1）行 NIPPV 的必要性，2）行 NIPPV 后可能出现的问题及相应措施，如口/ 鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用 鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行 NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况 下（如呕吐）迅速摘下面罩。 （三） 适应性连接 适应性连接是指患者初次行 NIPPV 时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应 NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高 30 度以上，注意上气道的通畅。2）选择 适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置 于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过 高，要求头带下可插入 1 或 2 个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相 连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以 BiPAP 模式为例， 初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）8-10 cmH2O，或 CPAP4cmH2O，在 5-20 分钟内逐步增加至合适的水平。适应性连接的要点是 各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。 （四） 通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果，如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、 “三凹”征）是否减少或消失。辅助呼吸肌动用说明患者因 PEEPi 的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV 后由于 EPAP 的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为 EPAP 达到合适的水平。 还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。 （五）床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察 20-40 分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，就会出现人-机对抗，这是导致 NIPPV 治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。 二、与 NIPPV 操作相关的一些问题 （一） NIPPV时的漏气问题涡轮供气、单管路呼吸机在临床中广泛用于无创通气治疗。单管路用以在患者吸气时提供压力支持，呼出气通过在管路上设置的呼气孔排出；以辅助通气方式为主，普遍采用流速触发，通气模式多采用相当于有创通气中的压力支持通气 （PSV）PEEP；呼吸机管路中存在基础气流 （bias flow）以维持预设的呼气相压力（EPAP） ，并满足流速触发的要求。无论是在吸气相还是在呼气相，呼吸机管路内均处于正压（高于大气压）状态，始终有气体自呼气孔漏出，这部分因单管路呼吸机的结构特点所导致的漏气称为可允许 ，漏气量的大小与管路内压力和呼气孔口径相关。无创漏气（intentional leak）呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连，以固定带将面罩固定，由于面罩与患者面部无法做到完全密闭，因而在无创通气时气体可经面罩与患者面部之间的缝隙漏出，这部分漏气通常被称为非允许漏气（unintentional leak） ，漏气量与固定带松紧程度、面罩与面部塑形是否良好及管路内压力有关。可允许漏气量 。与非允许漏气量之和为总漏气量（图 1） 由于 NIPPV 时漏气几乎是无法避免的，因此用于无创通气的呼吸机设计了漏气补偿系统。漏气补偿主要包括：1）流速补偿：增加气体流速以维持管路内预设压力；2）基线补偿：将流速基线（即呼吸机默认的 0 流速，此时管路内压力为 EPAP）上移至相应水平，呼吸机以调整后的基线为 0 流速（图 2） 。在临床工作中我们发现，虽然用于无创通气的呼吸机设计了漏气补偿系统，但当管路总漏气量超过一定程度时，仍会出现某些人-机不协调现象，如自动触发（auto-triggering） 、切换延迟等。根据我们的经验，将管路非允许漏气量控制在 30L/min 以内，多可获得较好的人-机协调状态。 （二） 无创呼吸机与有创呼吸机在 20 世纪 80 年代及 90年代早期，多以电控电动型呼吸机（如涡轮供气呼吸机）行无创通气，该类呼吸机的特点是可产生较大的持续气流 ， （近 200L/min） 设置了漏气补偿系统，通气模式较少，监测报警系统简单。传统的、用于有创通气的电控气动型呼吸机虽然通气模式丰富，监测报警系统完善，但由于未设置漏气补偿系统，并不适用于行无创通气。近 10 余年来的发展趋势是，电控电动型呼吸机在保留漏气补偿系统的基础上，增加通气模式，完善监测报警系统，可兼做有创通气；电控气动型呼吸机则增加漏气补偿系统，在有创通气基础上，扩展出无创通气功能。 （三） NIPPV 时的通气模式无创通气时由于管路漏气难以避免，需采用定压模式， 以持续气道正压 、 （CPAP） 双水平气道正压 （BiPAP）、 压力控制通气（PCV） 、比例辅助通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP 是最 常用的模式。BiPAP 的工作方式相当于有创通气中的 PSVPEEP， 呼吸机通过 感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压 （IPAP）和低压（EPAP） 。通常，无创呼吸机在 BiPAP 模式下提供 PCV 作为 背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV 即以预设的频率提 供通气支持。 （四） NIPPV 操作有关的几个问题 1）给氧量。无创呼吸机一 般没有空气-氧气混合器，这时以保持 SpO290为目标确定给氧量。2）温 湿化器。因无创通气保留了患者上气道对吸入气体的加温加湿作用，故温湿 化器并非一定需要。对气道分泌物多，痰液粘稠的患者仍应加用温湿化器。3） 镇静剂。对躁动不能配合治疗的患者可考虑用浅镇静剂，但对 COPD 患者原 则上禁用。4）重复呼吸。鼻罩和口/鼻面罩内的容量约为 100-300ml，属死腔 空间，可造成重复呼吸。通常，鼻罩和口/鼻面罩上有带塞子的漏气孔，打开 后可将重复呼吸效应降至极低的水平。 （五） NIPPV 不耐受问题 患者“不 耐受”NIPPV 是临床中的常见问题， 国外文献报道其发生率可达 20-25。“不 耐受”的原因多与面罩造成的不适有关。经过调整及一段时间的适应，1-2 天 后患者多可接受 NIPPV。不规范的操作，如面罩不合适、参数设置不当，或 未能有效监测，如未能发现过大的非允许漏气量、 未能识别人-机不协调状态， 也是导致患者不耐受，治疗失败的重要原因。多功能呼吸机参数的设置和调节添加日期：2011-3-31 13:47:34 访问次数：15 次一、呼吸机参数的设置和调节1、呼吸频率：8-18 次/分，一般为 12 次/分。COPD 及 ARDS 者例外。2、潮气量：8-15ml/kg 体重，根据临床及血气分析结果适当调整。3、吸/呼比：一般将吸气时间定在 1，吸/呼比以 1：2-2.5 为宜，限制性疾病为 1：1-1.5，心功能不全为 1：1.5，ARDS 则以 1.5-2：1 为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为 1） 。4、吸气流速（Flow）:成人一般为 30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。5、吸入氧浓度（FiO2） ：长时间吸氧一般不超过 50-60。6、触发灵敏度的调节： 通常为 0.098-0.294kPa1-3cmH2O根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为 3-6L/min。7、吸气暂停时间：一般为 0-0.6s，不超过 1s。8、PEEP 的调节：当 FiO2gt60PaO2lt8.00kPa60cmH2O时应加