剖宫产瘢痕妊娠课件

剖宫产瘢痕妊娠 瘢痕 损伤的修复 瘢痕 物理 生物 化学等因素的损害作用于人体皮肤 粘膜 软组织 导致皮肤 粘膜 软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复 转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状 再生 纤维性修复 创伤愈合 瘢痕形成 剖宫产 术后数小时 切口边缘粘合在一起 由胶原束碎片和含有红 白细胞 肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成 术后3天 平滑肌细胞再生 修补缺损 新生血管及淋巴管形成 术后5天 纤维母细胞产生胶原 宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体 术后12天 疤痕肌肉化 但永远不能恢复至术前状态 剖宫产瘢痕的镜下病理 剖宫产术后半年内者 取原疤痕做病理检查 仅少数切口疤痕肌肉化 大部分疤痕为纤维结缔组织 平滑肌纤维变性 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整 失去连续性肌层组织中有微小缝隙存在 瘢痕处子宫内膜有缺损 概述 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 简称剖宫产瘢痕妊娠 CSP 为胚胎种植于子宫瘢痕处 是一种特殊类型异位妊娠 剖宫产术远期并发症 医源性疾病随着剖宫产率上升 CSP呈增多趋势 发生率 1 1800 1 1 2216 2 占所有异位妊娠的6 1 已超过宫颈妊娠的发生率 3 1 UltrasoundObstetGynecol 2003 21 3 220 227 2 UltrasoundObstetGynecol 2004 23 3 247 253 3 ArchGynecolObstet 2005 271 1 178 181 病因及发病机制 病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层 术后子宫切口愈合不良 瘢痕宽大有关 发病机制 由于底蜕膜发育不良或缺损 滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层 并不断生长 绒毛与子宫肌层粘连植入 甚至穿透子宫肌层 由于此处缺乏肌纤维 加之有手术瘢痕则不能有效止血 从而发生难以控制的大出血 分型与结局 内生型 羊膜囊种植在疤痕上 在子宫峡部和宫腔中生长 此种可进展为活产 但也增加了植入部位大出血危险 个别形成低置或前置胎盘 加之此处缺乏肌纤维 不能有效止血 从而发生难以控制的大出血 外生型 妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位 向子宫肌层生长 在早期即可导致子宫破裂或大出血 病情多变 即便诊断明确 治疗相对棘手 1 UltracoundObstetGynecol 2000 16 6 592 593 2 JObstetGynaecol 2007 27 6 624 625 危害大 后果严重 及时诊断 恰当治疗 中国误诊学杂志2011年4月第11卷第10期2451ChinJMisdiagn Apr2011Vol11No 10 2451 CSP诊断标准 症状 剖宫产史 血 HCG水平上升 超声诊断 MRI 症状和体征 除早期妊娠的一般临床表现外 孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血 反复出血发生在药流产后出血 诊为不全流产行清宫术时大量出血 超声诊断CSP的标准为 宫腔 宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别协和资料 人流或清宫术中大出血 之后超声提示 子宫下段疤痕处异常低回声周边丰富血流信号下段肌层连续性中断等1例人流后3个月阴道不规则出血54天 超声示前壁疤痕处3 9 2 2cm低回声肌层很薄 仅0 1cm 血流丰富胎盘植入 有动静脉瘘形成协和资料 MRI 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系盆腔提示 子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔 宫颈管内空虚 无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失协和资料 治疗目的 保守治疗 杀死胚胎组织 减少出血 保留生育能力为目的 手术治疗 清除病灶 控制出血 尽量避免直接行清宫术 尽量保留生育功能 观察 HCG水平 妊娠组织大小 血流灌注 阴道出血及腹痛情况 具体措施 MTX治疗天花粉孕囊穿刺 MTX 氯化钾 高糖 刮宫术子宫动脉栓塞宫腔镜腹腔镜经腹手术 氨甲喋呤 MTX 的应用 全身用药 方法有2种方案 方案一 单剂量MTX50mg m2肌肉注射方案二 多剂量需四氢叶酸解救 MTX剂量1mg kg 4次 局部用药 超声引导下 局部妊娠囊内注射MTX 剂量为1mg kg 局部与全身联合用药 药物治疗 单纯药物 治疗HCG下降缓慢妊娠物包块吸收慢局部用药 迅速阻断妊娠发展治疗后血 hCG转阴时间较长HCG下降不满意者可重复局部注射1例重复注射3次 历时30余天 HCG仍下降不满意 遂行开腹病灶切除 疤痕修补术 子宫动脉拴塞 UAE 一种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法用于预防大出血发生 明胶海绵颗粒 外科领域 可吸收止血药物 无毒性 无抗原性 在1m内完全吸收 安全有效介入领域 栓塞剂 可吸收 栓塞的动脉可在术后几周内再通 是有效的临时性栓塞剂价格低廉是可以吸收物质 不必担心对人体的长期作用 子宫动脉栓塞 并发症 疼痛术后发热 经抗炎治疗恢复正常轻度DVT形成 抗凝治疗UAE后行刮宫 病灶切除者 hCG恢复快 报道1 分级诊断标准 根据团块或孕囊与肌层的关系 将其分为4级 0级 未累及肌层 与肌层分界清楚 1级 稍累及肌层 与肌层分界较清楚 2级 位于肌层内 与肌层分界不清 未累及浆膜层 3级 团块或孕囊膨向浆膜层 并向膀胱方向突起 蔡薇 杨太珠 罗红等 剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义 实用妇产科杂志 J 2009 25 10 622 根据分级标准 建议 0级可采用药物保守治疗 1级采用药物治疗加清宫术 2级需结合局部血流情况选择治疗方法 血流不丰富者可行药物治疗加清宫术 血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术 3级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术 需注意 清宫术前 必须复查阴道超声 探查团块周边的血流情况 若血流丰富 切不可盲目清宫 超声显示局部无血流后再行清宫 无论是药物治疗后或UAE后 是否行刮宫手术应依 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄 甚至已达膀胱 子宫之间的空间或已凸向膀胱 则为禁忌如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下由有经验的医生实施手术 手术治疗 子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术 虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道 但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一 风险 出血 子宫切除 子宫切除术 开腹妊娠物清除疤痕修补时大出血为合并肌瘤无生育要求行TAH子宫破裂栓塞未成功 疗效评价 hCG超声评价三维彩色多普勒图像系统 血 hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素保留生育功能治疗者 需密切随诊血 HCG血 hCG转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血 hCG转为正常时间快 15 55天 药物保守治疗需时间长 56 188天 并发症以及对生育功能的影响 子宫破裂可发生在妊娠的任何时期对有前次CS史的妇女在行超声波检查时 应高度重视子宫前壁的情况早期发现CSP 及时终止妊娠无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞 均能有效的保留生育功能 文献报道 1例行药物保守治疗成功 3个月后再次CSP 于孕38周 死于子宫破裂 1例孕3个月MTX保守治疗中阴道大量出血 行开腹妊娠物取出术 疤痕修补 术后4个月再次妊娠 于孕36周剖宫产分娩1活女婴 病灶突向宫腔者 若停经时间着床浅 可在B超监视下人流或清宫 否则宜先行MTX 米非司酮等杀胚或子宫动脉化疗栓塞 待病灶血供减少后 B超监视下人流 清宫或宫腔镜下病灶切除 治愈率高 出血少 病灶突向膀胱及腹腔者 则应直接开腹或腹腔镜下病除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除 病灶侵入深度介于二者之间者 若保守治疗后包块缩小慢或不明显 HCG数值下降不满意 甚至上升 需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除 反之 则继续保守治疗 观察 清宫或宫腔镜下病灶切除 清宫术中若发生大出血 纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果 总结 加强CSP发生可能性的认识 诊断剖宫产瘢痕妊娠 终止妊娠了解高危因素在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后缝合方法的改善 对降低CSP的发生率具有重要意义 仵冬梅 仵冬梅 病例特点 1 患者仵冬梅 女 33岁 以 停经4 月 阴道流液9小时 为主诉入院 2 2003年足月顺产一次 2008年剖宫产一次 2012年7月中孕引产一次 3 现病史 2012年7月中孕引产后月经未来潮 停经2月彩超示孕2月 无明显早孕反应 孕早期无异常 未感胎动 9小时前感阴道流液来诊 4 入院查体 脐耻之间可及宫底 无压痛 5 辅助检查 彩超 本医院2013 1 9 宫内孕17周 单活胎 羊水少 胎膜剥离 胎膜后积血 胎盘前置状态 胎盘附着子宫疤痕可能 6 初步诊断 孕17周 胎膜早破 胎盘前置状态 疤痕子宫 难免流产 胎盘植入 7 完善血常规 尿常规 心电图 凝血功能 肝肾功能等相关检查 2 交待病情 要求药物流产 予以米非司酮150mg顿腹及应用MTX治疗 讲明可能发生大出血 子宫破裂 感染 剖宫取胎等风险 表示理解 入院当天凝血六项 凝血酶原活动度173 纤维蛋白 原 降解产物20 4mg LD 二聚体12 9mg L凝血酶原时间8 9s国际化标准比0 84部分凝血活酶时间31s纤维蛋白原4 45g L凝血酶时间13 4s 入院第二天 复查B超提示中孕 胎盘附着于下段瘢痕处 植入可能 完全遮盖宫内口 建议小剖宫产结束分娩 剖宫取胎术手术指征 子宫瘢痕妊娠 胎盘植入 胎盘前置状态 术中注意事项 术前备血 安列克 垂体后叶素等药品 注重慎重选择子宫切口 做好大出血抢救准备拟施麻醉方式 由麻醉医师决定 术中情况 腹腔粘连 大网膜 部分肠管粘连于子宫前壁 膀胱底升高 与子宫下段致密粘连 分离粘连 见子宫下段菲薄 可见充盈血管 故先行双侧子宫动脉结扎 并结扎子宫表面血管 切开子宫下段 胎盘打洞娩出一死婴 宫壁注射缩宫素20u 宫腔出血多 胎盘不剥离 迅速将子宫提出腹腔 暴露视野 止血胶带捆绑子宫下段 减少子宫血供 同时卵圆钳钳夹胎盘组织 见胎盘组织致密粘连与子宫下段四周 完全覆盖宫内口 宫口上方见积血块约200ml 部分胎盘植入 宫体部收缩好 胎盘附着面肌壁薄 广泛渗血 予生理盐水纱垫压迫止血效果差 向患者及家属交待病情 子宫瘢痕妊娠 胎盘植入 胎盘剥离面广泛渗血 行子宫次切术 盆腔充血 手术操作困难 术中累计出血约5500ml 血色素一度下降至44g L 输压积红细胞18u 自体血液250ml 血浆800ml 血小板一个治疗量 冷沉淀8u 补充胶体8000ml 晶体2350ml 尿量2400ml 入院后查血常规 白细胞计数10 73 10 9 L 红细胞计数3 44 10 12 L 血红蛋白111g L 中性粒细胞8 30 10 9 L 血小板计数212 10 9 L 全血C反应蛋白测定15mg L 尿常规 红细胞30 40 ul 上皮细胞14 10 ul 尿潜血2 凝血六项 凝血酶原活动度173 纤维蛋白 原 降解产物20 4mg L D 二聚体12 9mg L 凝血酶原时间8 9s 国际化标准比0 84 部分凝血活酶时间31s 纤维蛋白原4 45g L 凝血酶时间13 4s 血型 A型Rh阳性 阴道分泌物五联检 清洁度 肝功能 总蛋白60 5g L 白蛋白33 1g L 谷氨酰转肽酶11U L 余正常 肾功能 尿素氮2 2mmol L 肌酐36umol L 尿酸270umol L 血糖 3 48mmol l 2012 10 8吴彦飞 1 患者 吕彦飞 女 31岁 以 停经42天 阴道出血2天 为主诉入院 2 孕3产1 2008年剖宫产术 3 病史 停经后无恶心 纳差等早孕反应 无感冒 发热及特殊用药史 2天前阴道少量流血于我院就诊 4 查体 宫体 后位 如孕50天大小 活动度好 形态规则 表面光滑 质地中等 无压痛 附件 双附件区未触及包块及压痛 5 我院B超 子宫增大 疤痕妊娠可能 符合约47天大小 6 初步诊断 1 宫内早孕 疤痕妊娠 2 疤痕子宫 3 慢性宫颈炎 7 诊疗计划 1 完善血尿等相关检查 2 行药物流产 必要时行清宫术 治疗经过 第二天 一般情况好 无腹痛 极少量阴道出血 予米非司酮6片口服 第四天 服用米索前列醇3片 16 00患者诉阴道出血较多 复查彩超示宫腔下段回声异常 行清宫术 探宫腔 宫腔出血明显 于下段夹出内膜样组织约5g 于宫腔下段填塞纱条一根压迫止血 操作过程顺利 出血约80ml 查血HCG 隔日复查彩超 观察病情变化 清宫术后2天 患者无腹痛 少量阴道出血 复查彩超示子宫峡部回声异常 范围20 25 14mm 血HCG259 65mIU ml 考虑剖宫产切口疤痕妊娠 需MTX治疗 向患者讲明病情 同意应用 予以50mg甲氨蝶呤肌注 陈秀芹主任医师查房指示加用米非司酮口服以杀死胚胎 隔日再追加甲氨蝶呤50mg 清宫术后3天 患者无腹痛 少量阴道出血 下腹无压痛 今日加用甲氨蝶呤50mg 清宫术后5天 患者无腹痛 少量阴道出血 复查血绒毛膜促性腺激素结果286 59ug ml清宫术后7天 患者无腹痛 无阴道出血 复查彩超示子宫前壁峡部回声异常 范围29 27 16mm 血HCG280 40mIU ml 向患者讲明病情 现应用MTX治疗后包块无缩小 血HCG无下降 考虑可1 手术治疗 2 继续应用MTX 患者要求继续应用MTX 予以70mg甲氨蝶呤肌注 治疗经过 清宫术后15天 MTX70mg肌注一周 患者无腹痛 无阴道出血 范围较前略大 血HCG261 8mIU ml 向患者讲明病情 现应用MTX治疗后包块无缩小 血HCG略下降 考虑可1 手术治疗 2 继续观察 患者要求继续观察 2天后复查血HCG 3天后 患者无腹痛 无阴道出血 复查彩超示子宫前壁峡部回声异常 范围较前略大 血HCG277mIU ml 向患者讲明病情 现应用MTX治疗后包块无缩小 血HCG无下降 考虑可药物保守治疗失败 要求手术治疗 陈秀芹主任医师查房指示盐水勤漱口 同意手术治疗 积极术前准备 急诊手术 禁食 术中情况10 26 子宫常大 子宫前壁峡部突起形成约3cm大小包块 呈紫蓝色 剪开并下推子宫膀胱反折腹膜后于突起包块处切一3cm横口 见妊娠绒毛组织及机化组织及血块 清理出组织后剪除创面周边不新鲜的组织 子宫壁注射氨甲喋呤50mg 修补缝合子宫 术程顺利 出血约100ml 补液1300ml 尿量150ml 色清 术毕患者清醒 测血压100 60mmHg 脉搏68次 分 呼吸17次 分 体温36 5 血氧饱和度100 安返病室 予以抗感染 止血 补液支持等治疗 切除标本送病理 术后诊断 疤痕子宫切口妊娠 2012 10 30 术后第4天 患者诉无不适 HCG182 33mIU ML 出院 曹慧病史 1 患者曹慧 女 26岁 以 停经97天 腹痛 阴道出血18天 加重1天 为主诉入院 2 既往 平素体健 2005 11 5及2010 12 16分别行剖宫产术一次 3 现病史 18天前出现下腹隐痛及少量阴道出血 量不多 15天前阴道出血增多 多于月经量 有血块 13天前就诊于商丘市妇幼保健院 查彩超提示子宫体积增大 宫腔下段肌层菲薄 于原始切口处见一妊娠囊暗区 最大直径37mm 囊内未见胎芽 后于商丘市第一人民医院复查彩超提示子宫大 子宫前壁浆膜下异常液性暗区 48x34x44mm 伴机化 疑不规则孕囊 遂收住该院 于9天前 2012 5 30 行双侧子宫动脉造影并予以 甲氨蝶呤60mg 子宫动脉灌注及明胶海绵栓塞 术后予以抗感染治疗 8天前腹痛加重 阴道出血增多 似月经量 5天前复查彩超提示子宫峡部 宫腔内下段及峡部前壁混合性团块 52x42mm 左侧宫角部位稍高回声区 4天前腹痛减轻 阴道出血渐减少 查血HCG1698mIU ml 1天前腹痛加重 阴道出血增多 急来我院 门诊以 子宫疤痕妊娠 收住院 起病来精神可 饮食 睡眠正常 大小便无改变 体重无变化 4 查体 宫体 前位 如孕2月大小 质地中等 表面光滑 压痛明显 双侧附件区未触及包块及压痛 5 辅助检查 彩超 商丘市第一人民医院2012 06 02 子宫峡部 宫腔内下段及峡部前壁混合性团块 52x42mm 内可见疑大小约27x10mm无回声囊 囊内未见异常回声 周边可见血流信号 左侧宫角部位稍高回声区 彩超 本院2012 06 07 子宫形态失常 前下壁剖宫产切口处明显膨隆 局部浆肌层菲薄 内见丰富血流信号及血窦 宫腔下段原剖宫产切口处见混合回声包块42x51x38mm 向局部肌层侵入 内未见典型妊娠囊 宫腔下段延续至宫颈管内见不纯积液37x18mm 提示瘢痕妊娠可能 向肌层内植入可能性大 初步诊断 1 子宫疤痕妊娠2 子宫不全破裂 主诉 停经97天 腹痛 阴道出血18天 加重1天现病史 平素月经规律 周期30天 末次月经2012 3 2 停经后无明显早孕反应 18天前出现下腹隐痛及少量阴道出血 量不多 于当地乡医院行B超提示宫内早孕 未见原始心管搏动 未见报告单 给予止血药物应用 15天前阴道出血增多 多于月经量 有血块 未见组织物排出 13天前就诊于商丘市妇幼保健院 查彩超提示子宫体积增大 宫腔下段肌层菲薄 于原始切口处见一妊娠囊暗区 最大直径37mm 囊内未见胎芽 后于