高血压社区综合防治工作.doc

高血压社区综合防治工作2011年一、背景 我国高血压患病率达18.8%，约1.6亿高血压患者，高血压日益成为重要的公共卫生问题 我省心脑血管病位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，且呈上升趋势 我省高血压流行情况 -2002年资料 15岁以上居民高血压患病率19.80%，全省高血压患者612万 城市患病率21.78%，农村患病率19.39%，高于全国水平 高血压知晓率37%，城市50%，农村27% 高血压服药率30%，城市43%，农村19% 高血压控制率10%，城市14%，农村7%二、主要行为危险因素流行情况 1. 吸烟l 15岁以上居民现在吸烟率为27.28%，估计全省15岁以上烟民888万l 城市吸烟率21.97%，农村吸烟率29.93%l 城市男性吸烟率46.39%，女性吸烟率1.54%l 农村男性吸烟率58.61%，女性吸烟率1.17% 2.饮酒l 15岁以上居民现在饮酒率为28.07%l 城市饮酒率22.01%，农村饮酒率31.09%l 城市男性饮酒率42.35%，女性饮酒率5.01%l 农村男性饮酒率51.23%，女性饮酒率11.09%3.膳食不合理4.体力活动与锻炼 社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳选择社区综合防治工作要点 一、人群分类标准 二、一般人群和高危人群管理要求 三、高血压分级管理 四、高血压社区综合管理等级评定标准 五、工作报表统计一、人群分类 实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险 因素者 一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者 正常血压者(一)高血压患者诊断标准 在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg者(新确诊高血压患者) 既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者) （二）高血压高危人群判定标准 正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和/或舒张压介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者： 1.高龄：男性55周岁，女性65周岁 2. 超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和/或 腰围男性85cm，女性80cm 体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2 3.有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：(外)祖父母、(外)孙子女和堂(表)兄弟姐妹 4.吸烟 ：累积6个月以上且每日吸烟支数1支 5.长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒4次 6.长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克/日 7.缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间 8.血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或 高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 9.糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl) (三)一般人群判定标准 血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压35岁的居民应当做到至少每年找医生测量1次血压 5 mmHg，应测第三次，取三次平均值做为本次血压测量值家庭自测血压正确测量的方法l 测量工具 推荐使用电子血压计 l 正确姿势 一般取坐位l 袖带位置 袖带与心脏保持同一水平，袖带上白色三角图形放在肘弯处，气囊应包裹80%的上臂l 血压值确定 每次测压3遍，每次间隔1分钟，取平均值为本次血压值。贮存血压数值或真实记录血压数值l 监测时间 新诊断者连续7天、早晚各一次，取后6天血压平均值血压平稳者可每周固定一天，早起服药前测自测血压测量注意事项 安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱 第一次就诊应测量双臂血压 快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg 常规测量两次，间隔不小于30秒 如两次测量的读数相差6 mmHg，应测第三次动态血压正确测量的方法测量工具 动态血压测量仪 正确姿势 任何姿势均可，但充气时取坐位或上臂垂直 不动位于体侧， 睡眠时避免压迫上臂袖带位置 袖带置于非优势上臂（左上臂），袖带上白 色三角图形放在肘弯处，气囊应包裹80%的上臂血压值确定 白天每15-30分钟测一次血压，夜间30-60分钟测一 次血压，连续24小时，取24小时候收缩压和舒张的 平均值为动态血压值不同测量方法正常血压参考值诊所偶测血压 140/90mmHg家庭自测血压 135/85mmHg 动态血压监测 24小时平均血压 130/80mmHg 白天平均血压 135/85mmHg 夜间平均血压 =95cm,妇性=90cm) 心脏：心率、心律；心音、杂音、附加音、心脏大小 眼底：有无高血压视网膜病变 外周血管病：颈部以及外周动脉（如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、腘动脉及足背动脉）的搏动情况 肺部：有无干、湿啰音 腹部：无腹主动脉搏动减弱和肿块，有无腹部血管杂音有无神经系统损害 神经系统：有无神经系统损害3.实验室检查: 常规：血常规、尿常规 生化：胆固醇、血糖、尿素氮；血钾、钠、肌酐、低密度脂蛋白-胆固醇、高密度脂蛋白-胆固醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等 辅助检查：心电图、超声心动图 4. 4.靶器官损害症状与体征： 心脏：心悸、胸痛、下肢浮肿 脑：头晕、视力下降、感觉、运动异常 肾：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、足背动脉博动 根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查以及治疗情况作出诊断性评估。便于高血压鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，以诊治措施及判断预后。高血压危险分层依据和标准 血压水平和危险因素不同的高血压患者,发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素 确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危其它心血管病危险因素 1.年龄：男性55岁，女性65岁2.吸烟3.缺乏体力活动4.血脂异常5.肥胖(BMI28 kg/m2或腰围男性95cm，女性90cm)6. 早发心血管疾病家族史 (一级亲属发病年龄: 男性55岁，女性65岁) 须注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同 明确是否存在靶器官损害与其他相关疾病 靶器官损害：左心室肥厚 ；颈动脉内膜增厚、斑块；肾功能受损并存的相关疾病心脏疾病、糖尿病、脑血管疾病、肾脏疾病、周围血管病 、重度高血压性视网膜病变排除继发性高血压 常见继发性高血压有:肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合症、药物引起的高血压等以下几种情况应警惕继发性高血压1.发病年龄小于30岁2.高血压程度严重(如高血压3级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制8. 睡眠呼吸暂停当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。三、高血压分级管理患者建档管理 建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压 患者。各种途径检出的既往确诊高血压患者。 患者建档内容：全面收集患者一般情况（性别、年龄、住址、电话等）、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别。患者建档管理要求 对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作 患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果 患者分级随访管理 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)，实行分级管理1.患者一级管理 管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者（低危） 管理频度：至少3个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再进行药物治疗 2.患者二级管理 管理对象：（中危） 1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者 ； 2级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者 管理频度：至少2个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 3.患者三级管理 管理对象：（高危） 除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少1个月随访1次 管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行为干预技能指导，使血压降至目标水平高血压患者分级管理随访内容和频度表 随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间3个月2个月1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导3个月2个月1个月自我管理指导3个月2个月1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次患者分级管理要求 对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别 患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别 患者分级管理要求 患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访 患者血压监测可采取多种形式