美化慢乙肝指南更新与治疗策略的演变课件

慢乙肝指南更新与治疗策略演变 最新各大指南的更新与比较治疗的目标选择什么患者进行治疗 选择什么药物进行治疗 什么时候停止治疗 慢乙肝治疗策略的演变2010年中国指南更新的趋势 最新各大指南的更新与比较治疗的目标 慢性乙肝治疗的目标 2009AASLD指南1获得对HBV复制的持续抑制和肝脏疾病的缓解 最终的目标为防止肝硬化 肝衰竭及HCC 2009EASL指南2防止疾病进展为肝硬化 失代偿肝硬化 终末期肝病 HCC和死亡 从而提高生活质量和生存率通过持久抑制HBV复制可实现此目标 1 LokASetal Hepatology 2009 50 3 661 22 EASLClinicalPracticeGuidelines managementofchronichepatitisB JHepatol 2009 50 2 227 42 各大指南均把长期抑制病毒复制作为慢性乙肝抗病毒治疗的目标 AsianPacificAssociationfortheStudyoftheLiver AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases EuropeanAssociationofSinologicalLibrarians EASL 2008APASL指南2首要目标是持久抑制HBV复制 最终目标是达到 持久应答 以防止肝脏失代偿 减少或防止进展为肝硬化和 或HCC 延长生存时间 2005中国慢性乙肝防治指南3最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 1 KeeffeEBetal ClinGastroenterolHepatol 2008 6 12 1315 412 LiawYFetal HepatolInt 2008 2 3 263 283 3 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology Dec2005 10 4 348 357 2008Keeffe治疗规范1消灭或明显抑制病毒复制 防止肝病进展到肝硬化 肝衰竭和肝细胞癌 相关死亡及肝移植 基本目标 降低并维持HBV尽可能低的水平 ALT复常 HBeAg消失或转换 HBsAg消失 组织学改善 2003年2月 一个由美国医生组成的专家组制定了乙肝治疗规范 2006年Keeffe等对该规范进行了修订 该规范的特点是简明 实用 AASLD乙肝指南的资料来自医学文献 同时参考了NIH2000和2006年HBV会议 EASL2002以及亚太地区2005年HBV会议内容 AASLD指南与中国指南也有非常类似之处 AASLD指南的特点是全面 包括了慢性HBV患者的筛选 诊断和治疗 并提供了基于证据级别的建议 当数据缺乏时尽量避免提出建议 该指南最早于2001年出版 2004年进行了简单更新 2007年进行了全面更新 总的来看 美国的以上两个指南内容基本相同 但有几点略有不同 Keffee治疗规范中 代偿期患者的治疗指征为HBVDNA达到一定水平 结合ALT高于正常 即可采取治疗 而AASLD指南则规定ALT高于2倍正常上限 ULN 结合HBVDNA水平才采取治疗 AASLD指南的这一建议是居于2002年的一项研究 该研究表明 基线ALT水平 2 ULN时 患者治疗应答率显著高于ALT处于1 2 ULN患者 HBVDNA水平与肝病进展的关系已得到了REVEAL研究的证实 HBVDNA的临界水平如何确定 对于HBeAg阴性代偿期患者 Keeffe治疗规范建议 当HBVDNA 2000IU ml 结合ALT升高时采取治疗 恩替卡韦 阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择 拉米夫定和替比夫定不作为优先选择 AASLD也建议采取治疗 同样 恩替卡韦 阿德福韦和Peg干扰素作为一线治疗选择 拉米夫定和替比夫定不作为优先选择 最新各大指南的更新与比较选择什么患者进行治疗 各指南推荐慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应症 ALT的正常上限值设为男性30IU L 女性19IU L 1 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology Dec2005 10 4 348 357 2 LiawYFetal HepatolInt 2008 2 3 263 283 3 KeeffeEBetal ClinGastroenterolHepatol 2008 6 12 1315 41 4 EASLClinicalPracticeGuidelines managementofchronichepatitisB JHepatol 2009 50 2 227 42 5 LokASetal Hepatology 2009 50 3 661 2 推荐建议 开始抗病毒治疗前必须对患者进行全面评估 病情是否需要治疗 治疗应答的可能性 病人的经济状况 治疗的依从性对于HBV复制活跃且ALT升高需积极抗病毒治疗ALT水平正常但接近上限值 需考虑疾病的进展情况 建议肝组织活检再决定是否抗病毒治疗 各指南推荐肝硬化患者抗病毒治疗的适应症 1 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology Dec2005 10 4 348 357 2 LiawYFetal HepatolInt 2008 2 3 263 283 3 KeeffeEBetal ClinGastroenterolHepatol 2008 6 12 1315 41 4 EASLClinicalPracticeGuidelines managementofchronichepatitisB JHepatol 2009 50 2 227 42 5 LokASetal Hepatology 2009 50 3 661 2 推荐建议 只要HBVDNA阳性就进行抗病毒治疗 尤其是炎症活动 最新各大指南的更新与比较选择什么药物进行治疗 各指南对抗病毒药物的选择建议 2009AASLD指南1 2009EASL指南2 1 KeeffeEB etal ClinGastroenterolHepatol2008 6 1315 1341 2 LiawYF etal HepatolInt2008 2 263 283 3 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology Dec2005 10 4 348 357 2008APASL共识2 可行之下 应采用最强效 基因型耐药最低的核苷 酸 类似物 作为核苷初治患者的起始治疗选择 1 2008Keeffe诊疗规范1 干扰素 治疗有明确的疗程 长期的益处 没有耐药的发生 在选择直接抗病毒药物作为起始治疗时 除了药效及价格因素外 耐药性更是必须纳入考虑的因素 2 抗病毒治疗是关键 只要有适应症 且条件允许 就应该进行规范的抗病毒治疗 3 2005中国慢性乙肝治疗指南3 初治慢性乙型肝炎抗病毒药物推荐 NA 核苷类似物 1 LokASF McMahonBJ Hepatology 2009 50 3 661 2 2 EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver JHepatol 2009 50 Inpress 1 LiawY F LeungN KaoJ H etal HepatolInt 2008 DOI 10 1007 s12072 008 9080 3 2 KeeffeEB DieterichDT HanSH etal ClinGastroenterolHepatol 2008 DOI 10 1016 j cgh 2008 08 021 初治慢性乙型肝炎抗病毒药物推荐 推荐建议 IFN 核苷 酸 类似物均可选治疗方案选择时要考虑抗病毒效果 耐药可能性 疗程依照患者的经济情况 可能的情况下选用抗病毒作用强 耐药发生低的药物 病毒载量在6logcopies ml 以下者 ADV亦可选 肝硬化患者抗病毒药物推荐 1 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology Dec2005 10 4 348 357 2 LiawYFetal HepatolInt 2008 2 3 263 283 3 KeeffeEBetal ClinGastroenterolHepatol 2008 6 12 1315 41 4 EASLClinicalPracticeGuidelines managementofchronichepatitisB JHepatol 2009 50 2 227 42 5 LokASetal Hepatology 2009 50 3 661 2 推荐建议 只要有适应症就要积极抗病毒治疗代偿期肝硬化者基本同慢性乙型肝炎失代偿期肝硬化 应该选择抗病毒能力强 耐药率低的药物 比如恩替卡韦 或联合治疗 最新各大指南的更新与比较何时停止治疗 何时停止IFN治疗 慢性乙肝 1 慢性乙型肝炎防治指南ChineseHepatology Dec2005 10 4 348 357 2 LiawYFetal HepatolInt 2008 2 3 263 283 3 KeeffeEBetal ClinGastroenterolHepatol 2008 6 12 1315 41 4 EASLClinicalPracticeGuidelines managementofchronichepatitisB JHepatol 2009 50 2 227 42 5 LokASetal Hepatology 2009 50 3 661 2 何时停止NA治疗 慢性乙肝 各大指南推荐乙肝肝硬化需要长期的治疗2008KEEFFEHBV治疗策路长期治疗直至HBVDNA转阴且HBsAg消失2009EASL指南肝硬化患者需要长期治疗2009AASLD指南代偿期肝硬化 应该接受长期治疗 但HBeAg阳性患者如果确证HBeAg血清转换且完成了6个月巩固治疗 HBeAg阴性患者确证HBsAg清除后可能可以停药失代偿期肝硬化 推荐终生治疗 1 KeeffeEBetal ClinGastroenterolHepatol 2008 6 12 1315 41 2 EASLClinicalPracticeGuidelines managementofchronichepatitisB JHepatol 2009 50 2 227 42 3 LokASetal Hepatology 2009 50 3 661 2 何时停止NA治疗 乙肝肝硬化 推荐建议 干扰素治疗强调有限疗程核苷类药物治疗强调停药标准和原则普通慢乙肝患者经过治疗达到停药标准可停止治疗停药需慎重 需进行密切的监测 有条件尽量别停肝硬化患者需要长期治疗 不建议停药 慢乙肝治疗策略的演变 治疗终点认识的提高 1 治疗必须将HBVDNA降至最低 实时PCR检测的最低限以下 10 15IU ml 2 无论对于HBeAg阳性和阴性患者 理想的治疗终点为HBsAg的持续消失 伴随或不伴随抗 HBs抗体的出现3 HBeAg阳性患者 持久的HBe血清学转换是一个满意的终点4 不能达到HBe血清学转换的HBeAg阳性患者 或HBeAg阴性患者 在核苷类药物治疗中维持HBVDNA不可检出水平 或在干扰素治疗后持续HBVDNA不可检出水平为基本的终点 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofchronichepatitisB JHepatol 50 2009 227 242 治疗策略的更新 1 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofchronichepatitisB JHepatol 50 2009 227 242 1 选用PEGIFN 或核苷类似物 NAs 进行固定疗程的治疗目的是取得停药后抗病毒持续应答48周的PEGIFN 治疗主要推荐用于易获得血清转换HBeAg阳性或易获得持续应答者HBeAg阴性 基线ALT值较高 3xULN HBVDNA 2x106IU mL的患者 核苷类药物的疗程取决于HBe血清转换出现的时间 治疗策略的更新 1 2 核苷类药物治疗HBeAg阳性患者的治疗疗程选用最强效 耐药屏障最高的药物 恩替卡韦或替诺福韦 HBVDNA转阴并且HBe血清转换后6 12 12 18月可停止核苷类药物治疗需慎重 密切检测 有条件的尽量别停 HBe血清转换后应每6个月检测一次HBsAg接受核苷类药物治疗的患者很少出现HBsAg转阴 治疗策略的更新 2 核苷类药物的长期治疗推荐强效 高耐药屏障的核苷类药物作为一线单药治疗 如 恩替卡韦或替诺福韦HBVDNA水平检测时间第12周此后每12 24周理想状态 HBVDNA控制在不可检出水平 10 15IU mL 以避免耐药 EASLClinicalPracticeGuidelines ManagementofchronichepatitisB JHepatol 50 2009 227 242 国际指南推荐内容一览表 2010年中国指南更新的趋势 中国乙肝防治指南可能更新趋势 对肝硬化患者治疗指征的更新 只要HBVDNA可测 就应该开始抗病毒治疗 治疗终点 的更新 HBsAg的转阴 伴有或不伴有抗HBs Ab的出现