自学的体会(2).doc

中 南 大 学 教 案 纸【科 目】妇产科学 【授课教师】丁晖【授课对象】2002级七年制 【授课地点】第1教室【授课章节】第十二章第二节 【学 时】1学 时【授课内容】前置胎盘 【授课时间】2006.10.9一、教学的目的与要求1.了解前置胎盘的病因、定义及其所产生的一系列临床表现。2.了解其对母儿的危害性。3.掌握前置胎盘的诊断要点及处理原则。二、教学重点重点：前置胎盘的临床表现诊断及处理方案三、教学难点难点：前置胎盘的处理方案。四、讲课的类型与教学方法1.大课讲授内容，采用双语教学2.用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。五、教 具多媒体电脑、多媒体投影仪、投影屏幕、多媒体课件、激光笔、粉笔、粉笔刷六、教学内容和步骤导 言： 2min 前不久，我在急诊接诊了这样一个病人，这是一位孕妇，妊娠7个月，夜里睡觉醒来发现床上鲜血淋漓，整个人如同倒在血泊中。奇怪的是，她没有腹痛也没有任何外伤史。这位患者究竟患的是什么病？为什么会出现这样的现象呢？这就是我们今天所要学习的内容 中 南 大 学 教 案 纸 前 置 胎 盘（placenta previa）【胎盘正常的附着部位（图1）在那里？从而引出前置胎盘的定义。】 （图1） （图2） 一、 定 义（Definition） : 2min妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。（图2）The entire placenta or part of it is implanted in the lower portion of the uterines rather than in the upper active segment, and at least a portion of the placenta precedes the presenting part of the fetus after 28 weeks. 二、 分 类（Classification）： 2min根据前置胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三类（图3） 部分性前置胎盘 （Partial placenta previa ）：部分宫颈内口被胎盘覆盖 完全性前置胎盘 （Complete placenta previa）：宫颈内口全部被胎盘覆盖 边缘性前置胎盘 （Marginal placenta previa）：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口 中 南 大 学 教 案 纸Partial Complete Marginal （图3）前置胎盘透视图 完全性 部分性 边缘性【我们知道妊娠期间绝大多数的胎盘位置是正常的，但为什么有的病人会出现前置胎盘呢？这就需要从该病的发病原因去分析。】三、病 因（Etiology）： 4min1.子宫内膜病变或损伤Atrophic or inflammatory changs in the changs in the decidua :多次人流、分娩等可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎，至使孕期蜕膜血管发育不良，胎盘血供不足，胎盘面积增大，伸展到子宫下段 中 南 大 学 教 案 纸 （图4）副胎盘2胎盘面积过大: placenta surface is large ：多胎妊娠时，胎盘较大而延伸至子宫下段3胎盘异常: placenta is abnormal 主胎盘位置正常，而副胎盘（图4）接近宫颈内口 4受精卵滋养层发育迟缓 the fertilized ovum implants in thelower segment ,fairly or late fertilization 受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，在该出着床发育成前置胎盘。 【了解一个疾病的病因对于该病的预防是有帮助的。通过对前置胎盘病因的学习，我们知道搞好计划生育，采取有效的避孕措施是预防前置胎盘的发生的一个重要举措】四、临床表现（Clinical picture）： 10min1症状（Symptoms）：妊娠晚期或临产时发生的阴道流血无诱因、无痛性、反复发作Causeless, painless and recurring vaginal bleeding is the characteristic symptom.【前置胎盘为什么会出现阴道流血呢？接下我们来看看它的发病机理。首先我们复习】子宫下段的形成：非孕状态的子宫峡部至妊娠12周后已扩展成宫腔的一部分，至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段发病机理：由于妊娠晚期子宫下段的伸展;临产后的宫缩又使宫颈管消失，颈口扩张，但附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应的伸展，以致前置部分的胎盘自附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。患者的凝血机制发挥作用，血液凝固出血停止。中 南 大 学 教 案 纸2体征（Signs）1): 一般情况（General examination） 贫血、休克的程度与阴道出血的量成正比 2)：腹部检查（Abdominal examination） 子宫大小与孕周相符，软，无压痛胎先露高浮,易并发胎位异常 前壁胎盘时，耻骨联合上方听到胎盘杂音 反复出血或一次出血过多可使胎儿宫内缺氧，胎儿窘迫，严重者胎死宫内五、诊断（Diagnosis）： 8min1病史 2体征3辅助检查 B超检查（Ultrasonography）The most simplest and believable diagnostic Technique with 95% accuracy.（图5 6）B超诊断前置胎盘必须注意孕周。中期妊娠时胎盘占据宫腔一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多，妊娠晚期，子宫下段形成及向上伸展成宫腔的一部分。大部分胎盘上移成为正常胎盘。(图5) 部分性前置胎盘 (图6) 完全性前置胎盘【国内外已广泛应用B超检查确定胎盘位置，研究表明对妊娠1524周的孕妇使用阴道B超来筛选胎盘前置状态，其敏感性可以达到100】 中 南 大 学 教 案 纸 阴道检查（Vaginal examination ）慎作 对已明确诊断的前置胎盘不必做阴道检查，主要用于决定终止妊娠的分娩方式和鉴别诊断。阴道检查切忌粗暴，以防大出血。 产后检查胎盘及胎膜： 前置部位的胎盘母体面有陈旧性的紫黑色血块附着（图7）或胎膜破口距胎盘边缘7cm （图7）胎盘母面 六、鉴别诊断（Differential Diagnosis）： 4min 胎盘早剥 宫胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变 脐带帆状附着前置血管破裂胎盘早剥（图8） 宫颈病变（图9）（图8）胎盘早剥 （图9）宫颈炎 中 南 大 学 教 案 纸【着重讲解与胎盘早剥的鉴别】病名前置胎盘胎盘早剥病因经产妇多见常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫样板硬，有压痛，可以比妊娠月份大胎位胎心胎位清楚胎心音一般正常胎位不清胎心音弱或消失B超胎盘前置胎盘位置正常，胎盘增厚或胎盘后壁出现液暗区七、影 响（Effect）： 4min1. 产后出血 （postpartum hemorrhage）【为什么前置胎盘容易发生产后出血？我们知道子宫体部肌纤维走形内环外纵中交叉（图10）这种纵横交错的结构使子宫体部有强大的收缩力易压迫血窦止血。但是】子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此的胎盘完全剥离，（图10）子宫肌纤维走性又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血2植入性胎盘 （Placenta increta）（图11）子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，形成植入性（图11）植入性胎盘胎盘。中 南 大 学 教 案 纸3 产褥感染 （Puerperal infection） 前置的胎盘剥离面接近宫外口，细菌易经阴道上行，侵入胎盘剥离面，加之多数产妇贫血体弱，产褥期容易发生感染。4 早产及围生儿死亡率高（premature delivery and the perinatal death rates are high） 前置胎盘出血可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加，早产儿生活能力低下。八、处理（Management）： 10min原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染The type of treatment given depends upon: the amount of uterine bleeding , duration of pregnancy previa , presentation, position and situation of fetus ,types of placenta ,the status of the cervix. 期待疗法处 理 剖宫产 终止妊娠 阴道分娩 1期待疗法Expectant treatmentIndications： 妊娠 34周、胎儿体重2千克、阴道流血不多、孕妇一般情况好、胎儿存活 Content： 绝对卧床休息，密观阴道流血量；纠正孕妇贫血状况；抑止宫缩 ;促胎儿肺成熟;监护母儿情况。 【期待疗法至什么时候终止妊娠呢？最新资料表明36周以后，主动结束妊娠的围生儿结局要明显好于等待至36周以后自然临产者.因为妊娠35周以后，子宫生理性收缩频繁增加，前置胎盘的出血率也垂直上升。】2终止妊娠Termination of pregnancy克）Indications： 反复多量流血致贫血休克者;大于36周或胎儿肺已成熟者;小于36周，胎儿窘迫中 南 大 学 教 案 纸1）剖宫产术（cesarean section）（图12） （图12）剖宫产术 （图13）切口的选择cesarean section is the main routine of an placenta previa，It has proven to be the most important factor in reducing maternal and infant death rates. ： 切口的选择应避开胎盘（图13） 出血的处理缩宫素的应用，人工剥离胎盘，按摩子宫，热盐水垫压迫止血，八字缝合开放血窦，纱布填塞宫腔，结扎双侧子宫动脉，髂内动脉，梭形切除有胎盘植入的子宫肌层，子宫切除。2） 阴道分娩（vaginal delivery）Indications: 边缘性前置胎盘；枕先露；阴道流血不多；短时间内可结束分娩者 【人工破膜（图14）有什么作用？可以促进子宫收缩,加速产程进展，使胎头下降压迫胎盘前置部位而止血。】 （图14）人工破膜九、总 结 4min 中 南 大 学 教 案 纸前置胎盘的诊疗流程图 ：妊娠晚期无痛性阴道流血前置胎盘B超询问病史完全性部分性边缘性期待疗法阴道分娩治 疗手术治疗十、课后思考题：l 王，女，28岁，因停经8月， 反复无痛阴道流血1+月，加重1小时于2005年3月6日抬送入院。 LMP2004年7月19日，EDC2005年4月26日，停经40+天出现恶心、呕吐等早孕反应，停经4+月感有胎动。今年2月1日起床时少量阴道流血，共发生3次，未引起重视。3月6日阴道流血突然增多，随后晕倒在地，即送我院急诊。中 南 大 学 教 案 纸既往月经规则 ,3-5天/28-30天，孕4流4产0。2004年末次人流后月经量明显减少。 PE：T37，P120次/分，R20