进展期胃癌的治疗现状

进展期胃癌的治疗现状 进展期胃癌的治疗现状 据最新资料显示 胃癌死亡仍占我国主要恶性肿瘤死亡的首位 进展期胃癌的治疗现状 胃癌的防治现状仍是一高三低 发病率高 早诊率低 手术切除率低 五年生存率低 进展期胃癌的治疗现状 许多胃癌患者将要接受化疗 初诊即失去手术机会 或因为其他原因不能耐受手术 术后复发而不能再次手术 进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗 进展期胃癌的治疗现状 影像学检查的发展使胃癌术前TNM分期趋于精确 胃镜检查早已普及至县 乡一级医院 但早期胃癌检出率低 仅占所有胃癌的4 左右 所有胃癌患者确诊后能行根治性手术者 70 并未从根本上改变胃癌总体治疗情况 进展期胃癌的治疗现状 肿瘤外科的进展 治疗出现以下趋向 向细胞分子水平迈进 肿瘤外科已有分子定界 分子分期 分子预后等概念 根治与功能兼顾 提高生活质量 考虑手术范围 生活质量 预后的辩证关系 强调综合治疗 单纯手术后50 60 在2年内会发生复发或转移 不能解决问题 手术配合化 放疗 生物治疗 其它治疗 可降低复发或装移的机会 提高远期生存率 且一种办法可多次使用 早期胃癌的治疗 早期胃癌行规范手术可达到治愈的目的 但术后是否需要辅助化疗 选用何种化疗方案 临床上仍有一定的争议 目前一般认为以下情况需要化疗 且要正规化疗 早期胃癌的治疗 年龄偏小 小于40岁 病理分级较差 如黏液细胞癌 多中心起源 粘膜下的病变且脉管内有癌栓 切缘癌基因检测阳性 分子定界 进展期胃癌的治疗现状 进展期胃癌必须行综合治疗 而化疗占有重要的地位 就目前来看 内科化疗的水平的提高是影响胃癌总体预后的关键因素 近十年来 由于新药的不断出现以及化疗理念的更新 使得晚期胃癌的疗效逐步提高 进展期胃癌的治疗现状 单药有效率在20 以上的有 5 FU23 MMC30 EPI21 VP 1620 CPT 1133 Paclitaxel23 Docetaxel20 S 154 进展期胃癌的治疗现状 两药联合有效率为30 左右 而三药联合的有效率不断提高 从40 以上提高到50 甚至60 以上 除了归功于新药的出现以外 化疗理念的更新 如生化调节剂的使用 氟尿嘧啶持续输注 时辰化疗 也是功不可没的 生化调节剂 5 FU FdUMP TS LV dTMP dUMP FdUMP TS 生理状况 LV FdUMP 脱氧氟脲苷 TS 胸苷酸合成酶 dUMP脱氧脲苷酸dTMP脱氧胸苷酸 20 40 生化调节剂 顺铂在很小的剂量下 它抑制了细胞膜对蛋氨酸的通透性 使得细胞内合成蛋氨酸增加 进而活化了二氢叶酸转化为四氢叶酸的过程 使细胞内四氢叶酸增加 这与LV的作用机理是一样的 顺铂在大肠癌中由于容易产生耐药而不主张使用 但有人将小剂量顺铂作为生化调节剂在大肠癌中使用也是可以理解的 给药途径的改变 细胞动力学和药物动力学的研究使得人们对5 FU的作用机理有了更深刻的了解 由于5 FU的半衰期只有十多分钟 如果用推注或滴注的方法进行治疗 它对处于S期的细胞的作用很短 抗肿瘤的效果就较差 故有人认为5 FU推注或较快速度滴注的方法对RNA和蛋白质的合成影响更大 给药途径的改变 采用低剂量持续输注可以使肿瘤细胞长时间得到抑制 使其他未处于S期的肿瘤细胞在进入S期后亦得到杀伤 而且持续输注毒副反应轻 5 FU的总剂量强度可以加大 进而进一步提高了5 FU的疗效 时辰化疗 时辰化疗是指按照生理节奏 与睡眠周期 新陈代谢 激素分泌 来调整给药时间 以提高疗效的一种方案 目前国内研究不多 而欧洲有较多的报道 如 在晚期肠癌中使用L OH LV FU FOLFOX 方案按LV FU给药高峰在凌晨4时 L OH给药高峰在下午4时与非时辰给药作对照 有效率分别为 53 32 国内有人也正进行胃癌时辰化疗的研究 蒽环类药物 蒽环类药物在胃癌中的使用频率也很高 目前常用的有阿霉素 ADM 表阿霉素 EPI 吡喃阿霉素 THP 它们主要是嵌入DNA碱基对之间 干扰转录过程 阻止mRNA的形成 对细胞周期各阶段均有一定作用 为细胞周期非特异性药物 蒽环类药物 蒽环类药物与5 FU及其它药物组成的三药联合方案是治疗晚期胃癌的热点 其中含ELFP EPI LV 5 FU CDDP 的方案我国1999年约40多篇报道 其有效率均超过了50 是令人鼓舞的 拓扑异构酶抑制剂 拓扑异构酶 包括Topo 抑制剂用于治疗胃癌的机会最近不断增多 目前临床常用的有 Topo 抑制剂喜树碱类 HCPT CPT 11 TPT Topo 抑制剂VP 16 VM 26 拓扑异构酶抑制剂 国内对羟基喜树碱的 期临床资料不太完备 以至于对其最佳治疗剂量缺乏正确的认识 我国已进行最大耐受剂量 MTD 为20mg m2 d1 5治疗消化道肿瘤的 期临床试验 相信将来羟基喜树碱会有一个合适的治疗剂量用于临床 拓扑异构酶抑制剂 江苏省人民医院肿瘤生物治疗中心采用羟基喜树碱为10mgd1 3 16mgd4 6 20mgd7 9的长程高剂量方法治疗晚期胃癌 取得了超过50 的有效率 而毒副反应除18 的 度以上的骨髓抑制和12 的患者出现 度口腔溃疡外 其他均可耐受 拓扑异构酶抑制剂 另一个重要的Topo 抑制剂就是CPT 11 其单药有效率为33 左右 以CPT 11 5 FU CF组成的FOLFIRI方案在治疗大肠癌和胃癌中都取得了令人满意的效果 作用于Topo 的VP 16在胃癌中也有一定应用 新药 新近出现的用于治疗晚期胃癌的药物有 S 1 它是由呋喃氟尿嘧啶 FT 207 加入CDHP 5 氯 2 4二羟基吡啶 阻止氟尿嘧啶活化物降解 加入Oxo保护胃肠道粘模 三者比例为FT 207 CDHP Oxo 1 0 4 1 日本研究对胃癌的有效率为46 5 53 6 肠 Liver Xeloda 5 DFCR 5 DFUR 5 DFCR 5 DFUR 5 FU Tumour healthytissue 胸苷磷酸化酶 胞苷脱氨酶 羧基酯酶 5 DFCR 5 脱氧 5 氟胞苷 5 DFUR 5 脱氧 5 氟尿苷 CyD cytidinedeaminase CE carboxylesterase Xeloda 希罗达 新药 胞苷脱氨酶 新药 另外较为热门的用于治疗晚期胃癌药物是紫杉醇和奥沙利铂 以紫杉醇为主的PFC方案国外取得了65 的有效率 而我们采用紫杉醇135 175mg m2 静滴 d1 羟基喜树碱10mg静滴 d1 5 顺铂25 30mg m2 静滴 d1 3 每3周重复的方案也取得了62 5 的有效率 新药 以奥沙利铂为主方案 L OHP LV5FU2 在治疗晚期大肠癌中已取得了确切的疗效 国外从1998年 我国从1999年开始用L OHP LV5FU2方案治疗晚期胃癌也正在进行 相信不久的将来会设定一个更加合理的治疗方案 胃癌目前常用化疗方案 FAM方案 5 FU 600mg m2静滴 d1 8 29 36 阿霉素 ADM 30mg m2静滴 注 d1 29 丝裂霉素 MMC 10mg m2静注 d1 每6周重复 其有效率在33 左右 ECF方案 表阿霉素 EPI 50mg m2静滴 注 每3周一次共8次 顺铂 60mg m2静滴 每3周一次共8次 5 FU 200mg m2持续静脉注射总共24周 有效率45 56 胃癌目前常用化疗方案 EAP方案 阿霉素 ADM 20mg m2静滴 注 d1 7 VP 16 120mg m2 老年人减为100mg m2 静滴 d4 5 6 顺铂40mg m2静滴 d2 8 每4周重复 3周期为一疗程 其有效率在40 60 之间 LFEP方案 LV 200mg m2静滴2小时 d1 3 5 FU 600mg m2持续静脉注射 d1 3 表阿霉素 EPI 50mg m2静滴 注 d1 顺铂20mg m2静滴 用生理盐水500ml 滴四小时 每3周重复 有效率在40 左右 胃癌目前常用化疗方案 PELF方案 每周方案 顺铂 40mg m2 周 表阿霉素 35mg m2 周 LV 250mg m2 周 5 FU 500mg m2 周 每周一次共8次 其有效率为43 HELF方案 羟基喜树碱 HCPT 10mg m2静滴4小时 d1 5 VP 16 100mg m2静滴2小时 d8 10 LV 20mg m2静滴2小时 d1 5 5 FU 500mg m2静滴 d1 5 3 4周重复 有效率43 50 胃癌目前常用化疗方案 PFC方案 紫杉醇35 50mg m2静滴3小时 d1 8 15 5 FU750mg m2持续静滴 d1 5 顺铂20mg m2 静滴 d1 5 每4周重复共2次 其有效率为65 FOLFOX L OHP 85 100mg m2静滴2小时 d1 DeGramont方案 CF200mg m2静滴2小时 d1 2 5 FU400mg m2静推d1 2 5 FU600mg m2持续静滴 d1 2 每4周重复 胃癌目前常用化疗方案 FOLFIRI方案 CPT 11 100mg m2静滴 d1 8 15 DeGramont 目前样本量较小 有待于进一步研究 新近的化疗方案中以Xeloda代替5 FU持续静脉滴注 也取得了相似的疗效 有一些临床试验正在进行中 小结 胃癌在近期以及未来相当长的一段时间内 仍将是我国最常见的恶性肿瘤 对于早期胃癌