软组织肉瘤的综合治疗研究进展

软组织肉瘤的综合治疗研究进展 杨锡贵山东省肿瘤医院内科 CompanyLogo 特点 CompanyLogo 当前主要治疗方法 CompanyLogo 手术治疗 CompanyLogo 手术治疗 虽然单一的手术治疗已不适应肉瘤的治疗 但是软组织肉瘤手术切除仍是最重要的治疗方法 尤其对于低度恶性的肉瘤仍以手术切除为主 CompanyLogo 手术治疗 CompanyLogo 手术治疗 治疗关键 早期发现和早期治疗 手术的最佳时机 第一次手术 人体四肢和躯干体表的肿块非常多见 外科常将其作为良性肿物切除 丧失了第一次根治性切除的机会 这将会给以后的治疗埋下诸多隐患 软组织肉瘤的复发率长期得不到改善 与外科治疗不规范 切缘阳性率太高直接相关 RandallRLetal Orthopedics 2004 27 209 212 CompanyLogo 放射治疗 CompanyLogo 放射治疗 近年来 放射治疗在软组织肉瘤的治疗中取得了一定疗效 虽然对于STS放疗时机和方法的选择上仍有争议 但学者们一致认为 手术前后辅加放疗其效果更为显著 显著降低了复发率 在软组织肉瘤的综合治疗中 多项研究显示 根治性切除辅加放疗的综合治疗 确实能减少复发率 但对生存期的提高没有明显意义 CompanyLogo 术前放疗 多数学者认为体积较大 恶性程度较高的软组织肉瘤术前放疗较术后放疗更为有利 支持者认为术前放疗可以缩小手术范围 减少肿瘤加速增殖的风险 提高肿瘤切除率 增加局部肿瘤控制率 但是手术后切口并发症发生率增加 张英杰 等 中华肿瘤防治杂志 2007 14 15 1195 1198 CompanyLogo 术后放疗 对于组织学分级高的难治性病例 应用术后放疗常常是需要与合理的 近期效果满意 主要针对那些残留的微小亚临床病灶起到抑制作用 支持者推荐术后放疗 认为术前放疗仅用于不可能切除的肉瘤及原发肿瘤边界不清者 CompanyLogo 对那些团块状和大结节形的巨块肿瘤往往难以奏效 术后放疗靶区范围较大 放疗晚期并发症如 纤维化 关节僵硬 水肿发生机率较术前放疗高 相当一部分研究发现 术后放疗并不能改善低度恶性软组织肉瘤的5年局部复发率和提高其生存率 MollabashyA eta1 ClinOrthopRelatRes 2002 397 177 189 缺点 CompanyLogo 组织间质后装放疗 由于后装照射利用了新鲜创面在有氧的条件下肿瘤细胞放射线敏感度增高这一特点创面愈合后的外照射 则更能有效的控制与杀灭瘤床上残余的癌细胞 以弥补手术切除的不足 从而达到根治的效果 尤其适用于G2 3肉瘤 CompanyLogo 相关研究 P 0 003 保守手术之后进行近距离放射疗法 随机分组 之一 CompanyLogo 相关研究 基本情况155例广泛切除术后的STS患者接受组织间质后装放射治疗联合或不联合外放射中位随访 45个月预后分析 预后分析 浅表肿瘤优于深部肿瘤 肿瘤小于5厘米患者的OS有明显优势 SiddharthaLaskaretal Surg Oncol Feb2007 14 560 567 照射剂量大于60Gy时有明显优势 P 0 05 DFS OS 并发症 主要为皮下纤维变性 之二 CompanyLogo 化学治疗 CompanyLogo 化学治疗 STS是种异质性非常明显的肿瘤 不同的组织学类型 不同的部位 不同的病理分级和肿瘤的不同大小可能对化疗有着不同的效果 采用以化疗为主的综合治疗 已肯定对横纹肌肉瘤 尤文氏肉瘤有效 但对大部分成人STS的作用尚未完全肯定 CompanyLogo 有效药物 多年来 由于阿霉素 异环磷酰胺等的应用 化疗的效果有了明显的提高 作为手术的辅助治疗 联合化疗在控制局部复发和远处转移的作用上已经得到了大多数人的肯定 但能否延长生存期仍存在争议 但目前为止 只有少数几种药物如阿霉素 异环磷酰胺 氮烯咪胺有效率可达到20 左右 开发新的有效药物是未来研究的重点 CompanyLogo 多柔比星 阿霉素 环磷酰胺 1970 DTIC 异环磷酰胺 紫杉醇 脂质体阿霉素 吉西他滨 Sunitinib 伊马替尼 ET 743 Now 研究概况 CompanyLogo ADM DTIC CTX IFO 单药有效率15 尤其是平滑肌肉瘤 联合ADM可提高有效率 但毒性增加 生存获益不彰 单药有效率低 联合ADM时需降低ADM剂量 抵消了疗效 单药有效率 20 30 正性量效关系 单药有效率优于CTX IFO ADM的方案逐步受到公认 大剂量IFO似乎更为有效 常用药物 CompanyLogo Oncologist2002 7 348 359 异环磷酰胺 阿霉素 CompanyLogo 等 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 相关临床研究 CompanyLogo Oncologist 2007 12 999 1006 Clinicalstudiesofgemcitabineanddocetaxelinsarcomas CompanyLogo Clinicalstudiesofgemcitabineanddocetaxelinsarcomas Oncologist 2007 12 999 1006 CompanyLogo 伊马替尼 激酶区 SavageandAntman NEnglJMed 2002 346 683 ScheijenandGriffin Oncogene 2002 21 3314 格列卫的作用机理 抑制KIT传导通路 KIT激酶的ATP结合位点被格列卫占据1底物磷酸化被阻断和信号通路被抑制1伴随着信号传导抑制 增殖被阻断1 2 1 SavageDGetal NEnglJMed 2002 346 683 693 2 ScheijenBetal Oncogene 2002 21 3314 3333 格列卫治疗GIST的情况 CompanyLogo 格列卫治疗转移复发GIST的临床研究 CompanyLogo DemetriG vanOosteromAT GarrettC etal Lancet 2006 368 9544 1329 38 索坦治疗GIST的资料 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 新辅助化疗 CompanyLogo 新辅助化疗 虽然对于新辅助化疗得出的结论并不一致 但多数学者认为 对于体积大且高度恶性的晚期或已转移的软组织肉瘤术前化疗能更有效的控制和治疗微小转移灶 使原发灶明显缩小 便于手术进行 避免潜伏的继发灶在原发灶切除后加速生长 且使手术时肿瘤细胞活力降低 不易播散入血 有证据显示了术前同期 放 化疗的优势 CompanyLogo 相关临床实验 Marh等对75例肢体或躯干STS患者进行新辅助放化疗加广泛切除术 90 患者手术边界阴性 5年局部控制率为97 5年总生存率为63 MackLA eta1 AnnSurgOncol 2005 12 8 646 653 CompanyLogo 相关临床实验 BerndKasper对21例高危软组织肉瘤的患者进行了四个周期的新辅助化疗EIAvp16 ADM IFO后进行手术治疗 结论 RR43 包括47 6 的影像学上RR 和42 9 的稳定率SD 有2例患者由于出现进展四周期化疗未能结束即行手术 所有患者的中位OS大于21 6个月 经过四个周期新辅助化疗 62 的患者能够进行R0切除 BerndKasper etal TheChinese GermanJournalofClinicalOncology 2006 5 1 2 7 CompanyLogo RTOG9514试验术前改良MAID方案 术前放疗 66人入组 64人进入评估 JClinOncol 2006 24 619 625 CompanyLogo RTOG9514试验术前改良MAID方案 术前放疗 MAID 美司钠 阿霉素 异环磷酰胺 DTIC JClinOncol 2006 24 619 625 CompanyLogo RTOG9514试验术前改良MAID方案 术前放疗 JClinOncol 2006 24 619 625 22 13 59 部分缓解64 38 59 疾病稳定14 8 59 疾病进展 CompanyLogo RTOG9514试验术前改良MAID方案 术前放疗 JClinOncol 2006 24 619 625 CompanyLogo 辅助化疗 CompanyLogo 辅助化疗 术后辅助化疗一直存在争论 特别是对于内脏和腹膜后的软组织肉瘤 评价化疗在STS的作用是困难的 即便如此 化疗广泛应用于不可切除的STS的治疗 对于保存器官 增加手术切除的可能性意义重大 而术后辅助化疗作为综合治疗的一个重要组成部分对于消灭亚临床病灶 减少或推迟远处转移和复发的作用也是不容忽视的 CompanyLogo EPI IFO辅助化疗试验 JClinOncol 2001 19 1238 1247 CompanyLogo EPI IFO辅助化疗试验 JClinOncol 2001 19 1238 1247 入组基本条件18 65岁肿瘤3 4级原发病灶直径 5cm或任何大小复发病灶肢端肿瘤 CompanyLogo EPI IFO辅助化疗试验 JClinOncol 2001 19 1238 1247 104人随机分为2组治疗组 EPI60mg m2 d1 2 q3w 5IFO1 8g m2 d1 5 q3w 5对照组 不行辅助化疗 CompanyLogo EPI IFO辅助化疗试验 JClinOncol 2001 19 1238 1247 CompanyLogo EPI IFO辅助化疗试验 JClinOncol 2001 19 1238 1247 CompanyLogo 综合模式的选择 CompanyLogo 综合模式的选择 当前 围绕软组织肉瘤治疗的中心议题仍然是如何才能通过各学科间更为合理的配合 再进一步提高并稳定生存率降低复发率的同时提高保肢率 以改善患者的生存质量 对于综合模式的选择 目前并没有统一的结论 需结合肿瘤的分级 大小 侵犯范围 并发症的情况 患者的身体状况以及治疗目标的选择等多个因素 CompanyLogo 综合模式的选择 低分级 高分级 直径 5cm 直径 5cm 直径 5cm 直径 5cm 广泛切除 可疑残余 辅加放疗 化疗 广泛切除 放疗 化疗 放疗 热疗 手术 化疗 侵犯血管 神经干时 尽可能保存肢体采取介入化疗 热疗 手术 放疗 CompanyLogo 结语 CompanyLogo 结语 综合治疗已成为改善软组织肉瘤预后的重要手段 单一治疗的模式已不适应肉瘤的治疗 尤其对于高度恶性的肉瘤主张包括外科 病理 放疗 化疗 整形外科医生的共同会诊 共同制定全程治疗方案 CompanyLogo 结语 术前介入化疗及术前放疗往往使某些难以切除的肉瘤成为可切除 术中放疗需专门设备 在