类风湿关节炎患者健康教育ppt课件

类风湿关节炎患者健康教育 郑州大学第一附属医院风湿免疫科贺玉杰 什么是类风湿关节炎 一种慢性进行性自身免疫性疾病以侵袭性滑膜炎为基本病理改变持续性关节炎 主要对称性累及小关节同时可有大关节侵犯 伴有全身多系统 多器官损害 以肺间质纤维化最多见若不及时诊断治疗 最终关节侵蚀破坏 功能丧失 侵袭性滑膜炎 血管翳 Pannus 血管翳 多以小关节起病 多为对称性 6 炎症的持续进展 导致关节破坏 7 ProtrusioAcetabuli 髋臼突出 病程 进展型 65 70 间歇性病程 15 20 长期临床缓解 10 11 长期临床缓解型 间歇性病程 进展型 类风湿关节炎病程 3 1989 11 1990 3 1992 11 1993 1 1995 6 1996 3 1989 11 1990 3 1992 11 1993 1 1995 6 1996 流行病学 影响大约全球成人人口的1 估计每年发病率男性 0 1 0 2每1000人女性 0 2 0 4每1000人女性发病率是男性的2 3倍发病率与人种和地理位置密切相关发病高峰在45 65岁之间 患病率 RA年龄性别分布 病因 尚不明确 可能与以下因素有关 遗传易感性 同卵双生共患病30 50 HLA DR4基因感染 EB病毒 支原体 分支杆菌等内分泌自身免疫环境 16 关节表现 晨僵痛与压痛关节肿胀关节畸形关节功能障碍 17 RheumatoidArthritis Hand FusiformSwelling 梭形 ArthritisMutilans ArthritisMutilans 关节外表现 21 血管炎多发生于关节炎明显 类风湿因子滴度高的患者累及中 小动脉 有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡 肢端坏疽 肠穿孔 心肌梗死 脑血管意外等是疾病严重的表现类风湿结节心 肺 眼 肾 周围神经等累及 SubcutaneousNodule Olecranon 鹰嘴 RheumatoidNodules RheumatoidNodulesintheLung VasculitisandGangrene 坏疽 ScleromalaciaPerforans 穿孔性巩膜软化 相关检查 类风湿因子 rheumatoidfactor RF RF lgG RF lgA RF lgM升高约70 阳性 儿童只有30 健康成年人也有1 5 的人阳性老年人阳性率更高其他结缔组织病也可阳性 但滴度较低其它基本也可阳性 乙肝 结核 肿瘤应检测其滴度 27 相关检查 抗环状瓜氨酸多肽 CCP 抗体较高的特异性 达90 以上敏感性不如RF 仅在30 左右对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义 28 相关检查 红细胞沉降率 ESR 简称血沉不具有诊断特异性 但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度定期反复检查血沉 有助于推测疾病的发展 正常值 魏氏法 成年男性0 15mm h成年女性0 20mm h 29 相关检查 C反应蛋白 CRP CRP升高见于各种感染 创伤 炎症状态 在风湿性疾病中提示疾病活动正常值 5mg L 30 RF RA 正常人有5 左右类风湿因子阳性 老年人比率更高 达10 左右类风湿因子阳性还可见于其他疾病风湿性疾病类风湿关节炎 70 系统性红斑狼疮干燥综合症硬皮病多发性肌炎幼年型类风湿关节炎 类风湿因子阳性的其他情况 感染 急性病毒感染 SBE TB 梅毒 接种疫苗慢性肝病肺纤维化骨髓细胞肿瘤输血后良性淋巴肉芽增生正常人群 5 老年人 65岁 10 20 类风湿关节炎患者的亲属 放射学检查 确立诊断监测疾病发展监测药物治疗效果 ProgressiveRightPIP3Erosionsina60 yearOldLadySufferingFromRA 3 1989 RheumatoidArthritis Knees 1987年ACR修订的RA诊断标准 1 晨僵 至少1小时 6周 2 3个 或以上 关节炎 持续 6周3 手关节炎 腕或掌指或近端指间关节肿胀 6周 4 对称性关节炎 6周 5 类风湿结节6 影像学改变 手和腕关节的X线有骨质侵蚀或骨质疏松7 类风湿因子 阳性 滴度正常人阳性率 5 37 具备4条以上 2009ACR EULAR的RA分类标准 38 总分 6分即可分类为RA 早期RA的概念 6个月 5年不等 一般 6 24个月未出现放射学改变前 2年后50 70 有改变 持续3个月以上的关节炎应高度疑诊eRA抗环瓜氨酸肽 CCP 抗体阳性的关节炎应视为eRA 如何早期诊断RA 症状特征血清学 抗CCP RF影像学 关节骨质破坏的早期识别普通X线 首次就诊时80 完全正常MRI 首次就诊时 80 发现异常可预测早期RA关节破坏 尤其是骨髓水肿高分辨率超声 对滑膜炎和骨质破坏的检出率是普通X线的7倍能检测滑膜炎和骨侵蚀能鉴别滑膜增厚与积液鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚PDUS检测血流 RA早期诊断 MRI 滑膜增厚或强化骨侵蚀 早于X线平片 骨髓炎 骨髓水肿 肌腱炎关节积液等 滑膜增厚 腕 MRI上RA的标志性改变 滑膜炎和骨髓炎 箭头 超声 滑膜炎 治疗 类风湿关节炎能根治吗 46 正规治疗 进展型 65 70 病情反反复复 需要长期治疗间歇性病程 15 20 需时时关注 定期到医院随访长期临床缓解 10 不再复发 所以 一定要坚持正规治疗 为什么要系统治疗 类风湿患者若不及时进行合理治疗3年内70 患者出现关节病变5 10年致残率60 30年致残率90 伴有关节外受累者 病死率50 47 类风湿关节炎治疗的目的 减轻或消除症状 如 关节肿痛 压痛 晨僵 关节外症状等 控制疾病进展 防止和减少关节 骨的破坏 达到较长时间的临床缓解 尽可能的保持受累关节的功能促进已破坏的关节 骨的修复 目标治疗 Treat to Target 早期强化治疗密切随访 根据病情活动度调整治疗方案 TightControl 直至临床缓解精确的疾病活动评价体系个体化治疗 目标治疗的目标 临床缓解或低度活动 目前主要指DAS28 2 4 3 6 治疗方法 一般治疗药物治疗外科手术治疗 一般治疗 休息 关节制动 急性期 关节功能锻炼 恢复期 物理疗法等药物治疗 非甾体类抗炎药改善病情药 慢作用药 肾上腺皮质激素中医药 雷公藤多甙片 外科手术治疗 关节置换 滑膜切除术 药物治疗 NSAIDs 具有抗炎 止痛 退热 消肿作用 其中选择性COX 2抑制剂 如昔布类 与非选择性NSAIDs相比 能明显减少胃肠道不良反应不良反应 胃肠道 心脏 肾脏等不良反应 外周血细胞减少 凝血障碍 再生障碍性贫血 肝功损害等剂量个体化 品种个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 只有在一种NSAIDs足量使用1 2周后无效才更改为另一种高危人群慎用或禁用 镇痛退热抗炎 NSAIDs 不同化学结构 具有相同功能 一项来自美国2002年的调查数据显示 在52 77岁的女性患者中 有10 8 的患者每周6 7天都在接受NSAIDs进行镇痛 抗炎治疗 还有26 7 的患者每周至少有1天接受这种治疗2 NSAIDs 兼备镇痛 抗炎作用 临床应用广泛 对乙酰氨基酚 NSAIDs 除对乙酰氨基酚 镇痛 镇痛 抗炎 镇痛 阿片类药物 临床常用镇痛药1 孙燕等 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材 2004 28 29RecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatoryDrugs AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaper 2008 1058 1073 ACR2008白皮书 树立风险评估观念遵循风险评估流程 年龄 65岁 与心血管不良反应相关的高危因素脑血管病史 有过中风史或目前有一过性脑缺血发作的病人 心血管病史肾脏病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥术围手术期 禁用NSAIDs 与胃肠道不良反应相关的高危因素长期应用口服糖皮质激素上消化道溃疡 出血病史使用抗凝药酗酒史 其他相关危险因素 男性 吸烟者 高血压 高血脂 糖尿病或外周动脉疾病 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 每日总剂 mg 每次剂量 mg 半衰期 h 次 d 丙酸衍生物 布洛芬ibuprofen21200 3200400 6003 4萘普生naproxen14500 1000250 5002洛索洛芬loxoprofen1 2180603苯酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275 15025 503 4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3 1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390 18030 603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8 3400 1000400 10001 常用于治疗类风湿关节炎的NSAIDs 分类 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 半衰期 h 次 d 非酸性类萘丁美酮nabumetone241000 200010001 2息康类炎痛喜康piroxicam30 8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157 5 151磺酰苯胺类尼美舒利nimesulide2 5400100 2002昔布类塞来昔布celecoxib11200 400100 2001 2罗非昔布rofecxib1725251 常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应 甲氨蝶呤 1 2个月 7 5 15mgQw 胃肠道症状 口腔炎 皮疹 脱发 偶有骨髓抑制 肝脏毒性 肺间质变 罕见但严重 可能危及生命 柳氮磺吡啶 1 2个月 1000mgBid Tid 皮疹 偶有骨髓抑制 胃肠道不耐受 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1 2个月 50mgQd第1 3天20mgQd 腹泻 搔痒 可逆性转氨酶升高 脱发 皮疹 氯喹 2 4个月 250mgQd 头晕 头痛 皮疹 视网膜毒性 偶心肌损害 禁用于窦房结功能不全 传导阻滞者 口服肌注静注 口服 口服 口服 常用于类风湿关节炎的DMARDs 药物起效时间常用剂量给药途径毒性反应 羟氯喹 2 4个月 200mgBid 偶有皮疹 腹泻 罕有视网膜毒性 禁用于窦房结功能不全 传导阻滞者 金诺芬 4 6个月 3mgQd Bid 可有口腔炎 皮疹 骨髓抑制 血小板减少 蛋白尿 但发生率低 腹泻常见 硫唑嘌呤 2 3个月 50 150mgQd 骨髓抑制 偶有肝毒性 早期流感样症状 如发热 胃肠道症状 肝功能异常 青霉胺 3 6个月 250 750mgQd 皮疹 口腔炎 味觉障碍 蛋白尿 骨髓抑制 偶有严重自身免疫病 口服 口服 口服 口服 药物选择 MTX首选 MTX 核心药物 AnchorDrug 小剂量 7 5 20mg w 每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量 20 30mg w 时有细胞毒和其它副作用 根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加 5mg w 慢减 2 5mg w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 ChanESL CronsteinBN Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases ArthritisRes2002 4 266 73 DonahueKE etal Systematicreview comparativeeffectivenessandharmsofdisease modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis AnnInternMed2008 148 2 124 34 PincusT YaziciY SokkaT Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare NatClinPractRheumatol2008 4 6 294 5 ACR对非生物制剂和生物制剂DMARD治疗RA提出建议 目的不是取代患者的个体化治疗 放弃恰当的治疗 而是希望有助于指导临床治疗 上述建议将定期更新 类风湿关节炎患者糖皮质激素能用吗 上市纪50年代 用于关节炎的治疗 PhilipHenchReichsteinKendall此后50年 贬褒不一经10年 得到进一步认识 RA中激素的使用 最可靠 最有效和最迅速的药物缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 早期RA 病程 2年 使用小剂量激素 强的松7 5mg 日 可有效的控制炎症和避免关节破坏 早期RA 病程 2年 使用小剂量激素 强的松7 5mgqd 10mgqod 可有效的控制炎症和避免关节破坏 大剂量或超大剂量激素并联合DMARDs 作为桥治疗 bridgetherapy 可以更有效的控制病情 激素冲击治疗 甲强龙1g day 尚有待验证 TNF 抑制剂 目前最有效和最有希望的生物制剂 已在中国上市 国内已上市治疗