有创无创呼吸机的转换序贯治疗课件

无创与有创机械通气间的转换 北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所曹志新2009 9 无创与有创通气的关系 两者的根本区别呼吸机与患者的连接方式不同这是正确理解和掌握无创通气的基本点 无创通气和有创通气优劣的比较 无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少患方易于接受上 停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理不能确保高度的 精确的通气支持水平 机械通气应用时机的把握 是否需要正压通气是否需要有创人工气道 两者皆备时 需应用有创通气 无需有创人工气道时 可应用无创通气 在病情的动态变化过程中 无创 有创通气间的转换成为临床实践中的重要问题和研究热点 无创通气 有创通气 应用无创通气时 患者病情无改善或恶化 需及时转为有创通气行无创通气后2 4小时内呼吸困难症状无缓解 指标无改善出现呕吐 严重上消化道出血气道分泌物增多 排痰困难出现低血压 严重心律失常等循环系统异常表现 有创通气 无创通气 有创通气 无创通气的时机 早期拔管 转为无创 序贯通气 常规撤离有创通气 转为无创有创通气撤机后呼吸恶化 转为无创 有创通气 插管上机 拔管撤机 有创通气 无创通气的临床意义 缩短有创通气时间避免再次气管插管减少有创通气相关并发症 早期拔管 转为无创 序贯通气 序贯通气的概念 以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间无创向有创的切换点是关键 InvasiveMV Positivepressureventilation NoninvasiveMV 序贯通气在COPD中的实施 序贯通气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机 weaning 的比例达35 67 逐步撤机使 带管 时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效 肺部感染控制窗 作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindowPICwindow出现 PIC窗 时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAP PIC VAP PulmonaryInfection 肺部感染控制窗的判断标准 支气管 肺部感染影较前明显吸收 无明显融合斑片影痰量较前明显减少 痰色转白或变浅 黏度降低并在II度 以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个 mm3或较前下降2000个 mm3以上体温较前下降并低于38 C 姜超美 白淑玲 孙继红 等 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义 中华护理杂志 1994 29 434 以 肺部感染控制窗 为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究 全国无创机械通气协作组中华结核和呼吸杂志 2006 29 13 17 序贯通气组与对照组患者基础情况 序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比 国外对COPD行序贯通气的研究 结论与国内研究相似序贯通气可明显缩短有创通气时间 减少VAP 缩短住ICU时间 Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率切换点的选择与本研究不同在有创通气早期以T管撤机试验为标准 对撤机试验失败的患者行序贯通气 Navaetal NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease AnnlInternMed 1998 128 721 728 Giraultetal NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute on ChronicRespiratoryFailure AmJRespirCritCareMed 1999 160 86 92 常规撤离有创通气 转为无创 2项研究 2项随机对照研究 Nava97例 Ferrer162例 有创通气患者常规撤机 但具有较大的再插管风险者高龄 拔管时PaCO2 合并心衰 拔管时APACHE 12等AECOPD约占30 撤机后随机分为无创通气组和常规治疗组 Nava S CritCareMed 2005 33 2465 70 MiquelFerrer AmJRespirCritCareMed 2006 173 164 170 支持的结果 无创通气组与常规治疗组相比再插管率 Nava8 vs24 p 0 027 再发呼吸衰竭 Ferrer16 vs33 p 0 029 ICU病死率 Ferrer3 vs14 p 0 015 MiquelFerrer AmJRespirCritCareMed 2006 173 164 170 MiquelFerrer AmJRespirCritCareMed 2006 173 164 170 有创通气撤机后呼吸恶化 转为无创 支持的结果 既往病例对照研究30例AECOPD有创通气患者常规撤机后72小时内出现呼吸功能不全予以无创通气无创通气组与常规治疗组相比再插管率 机械通气时间 住ICU时间 病死率无差别 G Hilbert NoninvasivepressuresupportventilationinCOPDpatientswithpostextubationhypercapnicrespiratoryinsufficiency EurRespirJ1998 11 1349 1353 G Hilbert NoninvasivepressuresupportventilationinCOPDpatientswithpostextubationhypercapnicrespiratoryinsufficiency EurRespirJ1998 11 1349 1353 否定的结果 2项随机对照研究1项单中心研究 Keenan81例 1项多中心研究 Esteban221例 呼吸衰竭有创通气患者COPD患者约占10 常规撤机后48小时内出现呼吸功能不全随机分为无创通气组和常规治疗组无创通气组与常规治疗组比较再插管率 HAP发生率 机械通气时间 住院时间无差别病死率 SeanP Keenan JAMA 2002 287 24 3238 3244 Andr sEsteban NEnglJMed2004 350 2452 60 SeanP Keenan JAMA 2002 287 24 3238 3244 无创通气组与常规治疗组比较ICU病死率 25 vs14 p 0 048 再发呼吸衰竭至再插管间隔时间 median12hvsmedian2h30min P 0 02 Andr sEsteban NEnglJMed2004 350 2452 60 Respiratoryfailurecriteria Afterextubation patientswereobservedfor48hoursfortheonsetof asdefinedbythepresenceoftwoormoreofthefollowing RespiratoryacidosisdefinedasanarterialpHbelow7 35withapartialpressureofarterialcarbondioxidegreaterthan45mmHgclinicalsignssuggestiveofrespiratory musclefatigueorincreasedrespiratoryeffortarespiratoryrategreaterthan25breathsperminutefortwoconsecutivehourshypoxemia arterialoxygensaturationoflessthan90percentorapartialpressureofarterialoxygenoflessthan80mmHgwithafractionofinspiredoxygengreaterthan0 50 Andr sEsteban NEnglJMed2004 350 2452 60 Patientswerereintubatediftheymetatleastoneofthefollowingcriteria Judgedaftertheyhadundergonetheassignedtreatmentforatleast1hourlackofimprovementinthepHorinthepartialpressureofcarbondioxide changesinmentalstatus renderingthepatientunabletotoleratenoninvasiveventilation adecreaseintheoxygensaturationtolessthan85percent despitetheuseofahighfractionofinspiredoxygen lackofimprovementinsignsofrespiratory musclefatigue hypotension withasystolicbloodpressurebelow90mmHgformorethan30minutesdespiteadequatevolumechallenge theuseofvasopressors orboth copioussecretionsthatcouldnotbeadequatelycleared Andr sEsteban N