动态血压监测的临床应用

动态血压监测 高血压是严重危害人类生命健康的常见疾病1 2亿人患高血压350万人 年增长高血压病人如不积极治疗1 2患者死于冠心病1 3患者死于脑卒中1 7患者死于肾功能不全及时诊断 合理规范用药 达到目标值 可以有效降低高血压所致的心 脑 肾损害的发生率 死亡率 血压的评定在高血压防治中是十分重要的 60年代 人类的血压有节律变化 开创动态血压监测近些年来 动态血压监测在高血压防治中呈现越来越明显的优越性 也越来越受到青睐 为此 介绍一下动态血压监测应用过程中应注意的问题 一 动态血压监测的几个概念与意义1 什么是24小时动态血压监测应用动态血压记录仪测定患者24小时内 每间隔一定时间内的血压值的方法 包括 收缩压 舒张压 24小时平均动脉压 心率 日间平均血压 夜间平均血压 血压最高值和最低值 每小时平均血压 血压负荷 24小时昼夜节律及变异性等数据 常用的动态血压记录仪袖带式指套式指套式血压记录仪经脉搏传导时间或压力传感器测定血压值 常用于CCU或重症病人监护袖带式血压记录仪由袖带 记录盒 回放系统和打印机组成 经定时袖带充 放气 测定血压并存储 在电脑中回放打印血压数值 日常临床常用 2 血压昼夜节律和变异性通常人类在一天内不同时段血压呈规律性变化 呈明显的昼夜 或醒 睡周期 模式 动态血压的昼夜节律即血压的昼夜变异 动态血压曲线常呈 双峰单谷 正常人血压在0 00 3 00处于最低谷 以后呈上升倾向 早晨起床活动后迅速上升 约在上午8 00 10 00时达到高峰 第1峰 白天基本处于相对较高水平 在下午16 00 18 00时可再次轻度升高 第2峰 从18 00开始缓慢下降 但有部分表现为 双峰双谷 12 00 14 00时呈现午间谷 估计与睡眠习惯有关 这种昼夜变异对适应机体的活动 保护心脑血管起着重要作用 白天血压低于夜晚勺形曲线 夜间血压下降值大于白天血压的10 非勺形曲线 夜间血压下降值小于日间血压的10 此种节律性变化与交感神经系统活性 血管紧张素II 肾素 醛固酮水平等神经体液调控有关多数高血压病人的血压波动规律和正常人相似 但血压水平高于正常人 具有非勺形曲线的高血压病人预示心脑肾重要脏器损害及预后不良表现 24小时血压昼夜节律变化的意义在于它和高血压引起心脑血管等靶器官损坏有密切关系 在同一日血压水平中 夜间血压仍处于较高水平不降者 靶器官损害的进展加速 故可预测心血管事件的高发率 节律消失者左室肥厚的检出率较高 左室重量指数与夜间收缩压呈明显相关 夜间血压不降与脑卒中的发生有一定关系 经研究急性心肌梗死 心源性猝死 室性心律失常 脑卒中等心脑血管事件的发生与血压一样有明显和相似的昼夜节律关系 高发于上午6 10点 提示此时血压连续上升 可能是导致心肌缺血 缺氧的触发因素 血压的变异性即血压的波动性 常指一定时间内的血压波动程度 通常以24小时动态血压监测的均值标准差反映血压变异的幅度 以频谱分析反映变异的速度 一般24小时血压变异 白天血压变异 夜间血压变异 收缩压变异 舒张压变异 血压变异增大和血压变异性增大具有预后价值血压变异性大者不仅易发生靶器官损害 而且损害程度较变异性小者严重 血压变异还可能是心肌缺血的一个触发因素 如血压多在清晨升高 该时段心肌缺血或心肌梗死的发生率也较高 多数降压药能预防脑卒中而不能预防心肌梗死的发生 其原因主要在于多数降压药仅能降低血压而不能影响血压的变异性 血压变异主要受日常活动和应激因素的影响 可能是由中枢神经系统通过自主神经调节心血管而起作用的 动脉血压的变异性增大以白天为主 血压变异的正常值 目前尚无统一标准 国内上官新红等以标准差为指标获得的血压变异正常参照值如下 24小时收缩压变异 15 1mmHg 24小时舒张压变异 13 6mmHg 白天收缩压变异 13 3mmHg 白天舒张压变异 12 6mmHg 夜间收缩压变异 12 5mmHg 夜间舒张压变异 9 7mmHg 静止状态下短时血压变异 4 8mmHg 心算时短时血压变异 6 0mmHg 握力运动时短时血压变异 6 8mmHg 踏车运动时短时血压变异 13 7mmHg 3 动态血压均值与血压负荷动态血压均值不仅是诊断高血压的指标 而且是高血压预后的一个重要决定因素 与心 脑 肾血管并发症的相关性比偶测值更好 与靶器官损害程度呈正相关的量变关系 血压负荷指收缩压和舒张压读数分别超过正常范围的次数的百分率 一般认为正常人血压负荷应 10 血压负荷比动态血压监测的平均血压值与心血管病死亡率的相关性更好 动态血压监测所得的血压负荷是诊断高血压和预测其靶器官损害的重要信息 收缩压及舒张压负荷40 是预测左室功能的很好指标 血压负荷 40 时 约有60 90 的患者出现左室肥厚或舒张功能减退 有学者认为血压负荷超过40 是高血压心脏受累的警报 应考虑治疗 但有学者认为以40 负荷为治疗阈值不适合老年人 血压负荷值表明了靶器官损害程度与高血压之间的数量关系高血压病人的血压负荷 尤其是夜间血压负荷与左室重量指数 左室最大充盈率有很好的相关性血压负荷状态是导致左室肥厚及左室舒张功能损害的重要因素 尤其是夜间血压持续升高 白天与夜间负荷差值减少 正常节律消失 使心脑血管系统更长时间处于负荷过重状态 导致各种靶器官损害 因此血压负荷值应作为高血压病诊断治疗的评价指标之一 收缩压比舒张压负荷与左室肥厚的相关性更好 这可能是因为长期的心室壁张力过高是引起左室肥厚发生和发展的关键因素 而收缩压与心室壁张力更密切相关之故 二 动态血压的检测方法1 检测方法脉搏传递时间法 柯氏音法 振荡法 振荡法较好 振荡法的优点 不受操作者主观因素的影响不受环境噪声的干扰便于电脑自动处理可以给出精确的动脉平均压柯氏音法 只能用近似公式估计平均压目前尚有电话血压监测的研究报道 2 检测过程中应注意的事项1 测定两上臂血压 若收缩压差 10mmHg 采用非优势手 一般为左侧 若收缩压差 10mmHg 选用血压较高侧安装监测袖带 袖带固定要适宜 袖带下缘应位于肘窝上2 5cm处 应与上臂紧贴 不得过松或过紧 测压的压力感知探头应准确地固定在上肢动脉明显搏动处 2 在任何位置都不可使压力管弯曲 入睡时动态血压监测仪应于身体一侧 以避免弯曲压力管 白天活动时尽量保持上肢自由下垂 以利测量准确 3 由于血压变化与日常活动有关 故要求患者详细记录生活日志 4 考虑到血管在长时间频繁受压时会有应激反应 一般日间2次邻近的测量间隔应大于15分钟 夜间则考虑到对睡眠的影响 间隔一般设置30分钟 睡眠及起床时应及时按下 日 夜 按钮 5 为了使多次测量具有可比性 应避免外力影响 在放气过程中必须保持放松 安静 测压侧手臂在测压时必须保持静止状态 6 监测总次数中应有70 以上达到有效血压读数才可靠 性能较好的动态血压分析仪具有自动检测干扰伪差的功能 并能在检测某一次血压失败后会自动临时增加1次测试 不要任意手动测压 以免影响结果 7 在计算各种参数和绘制图表之前 医生应对个别可信度较差的原始数据进行舍弃 舍弃的标准一般为 收缩压 260mmHg或150mmHg 或150mmHg 或 20mmHg 三 动态血压监测的正常值目前尚无统一公认的标准 动态血压值常低于诊所血压值 国内张维忠通过与7个医疗单位协作研究 推荐以下指标作为暂时的动态血压正常参照标准 24小时动态血压均值 130 80mmHg 日间动态血压均值 135 85mmHg 夜间动态血压均值 125 75mmHg 夜间血压下降率 10 日间血压均值 夜间血压均值 日间血压均值美国JNC 7指出患者清醒时血压 135 85mmHg 睡眠时 120 75mmHg 即诊断为高血压 四 动态血压监测的优点1 动态血压是受检者在24小时日常生活环境中的读数 可去除偶测血压的偶然性 避免了情绪 活动 进食 吸烟等因素的影响 比一般诊所血压更接近真实情况 因而在高血压病的诊断治疗上更有意义 2 动态血压监测获得的信息量远较偶测值大得多 故重复性和准确性好 可反映血压在全天内的变化规律 3 获得的信息全面 详细 受心理行为或者安慰剂影响少 无 白大衣效应 为临床高血压的判断提供可靠的依据 4 有利于全面掌握高血压病人的血压模式 了解血压的变异 5 分析高血压患者是勺形曲线还是非勺形曲线 利于指导药物治疗 便于调整用药 6 有利于评价高血压与靶器官损害的关系 并指导用药 7 有利于预测心脑血管疾病的预后 8 可提高对无症状的轻型高血压 临界高血压的检出率 并及时予以相应的合理治疗 五 动态血压监测的临床应用1 发现高血压或低血压病人因24小时血压有波动性 偶测血压较易漏诊 而24小时动态血压监测则有助于发现和确诊高血压 临界高血压或低血压患者 2 用于确定高血压的类型 鉴别高血压病因多数原发性高血压者与正常人相似呈勺形曲线 可见睡眠中血压下降现象 而重度高血压及继发性高血压多数无明显昼夜节律变化 呈非勺形曲线 因而夜间血压下降提示原发性高血压 3 用于判断高血压病情程度24小时动态血压水平 昼夜节律变化 血压变异性及血压负荷等与高血压的病情程度均有很好的相关性 血压水平持续升高 昼夜节律减小或消失 血压变异性大 血压负荷增高等均提示存在高血压并发症和发生心脑血管事件的可能性增大 而且呈正相关 故可根据它们的变化判断病情轻重 4 用于高血压的预后评估动态血压值与靶器官损害的相关性优于诊所血压值 现已证实 左室肥厚是心血管病发生和死亡的独立危险因素 而且动态血压测得的高血压值与左室肥厚相关程度明显大于偶测高血压值 说明24小时动态血压较偶测血压能更准确的预报左室肥厚的发生 血压日夜节律作为左室肥厚的预测因子 在预测高血压并发症的发生和死亡方面也是个独立的重要因素 动态血压检测也有助于判定高血压的发展趋势 前瞻性研究也显示 24小时动态血压均值低于偶测血压值10mmHg以上者 比低于10mmHg以下者有较低的心脑血管死亡率和病残率 从而表明动态血压是心血管危险性的一个独立预测指标 在原发性高血压中 动态血压比偶测血压或其他传统的心血管危险因素 包括超声心动图检测的左室肥厚 能更准确的进行危险分层 5 为高血压的时间治疗学提供可靠的工具 指导降压治疗及评价药物疗效1 动态血压监测可显示24 48小时内的降压效应针对高血压的时间生物学特征 其治疗应遵循时间治疗学规律采用平稳持久的治疗原则 应选用24小时疗效的药物 以降低高血压患者清晨的血压 从而避免心血管事件的发生 恢复正常的勺形曲线 降低血压的变异性 有效的保护靶器官 研究表明谷峰比值 50 最好 60 的降压药物具有平稳的24小时血压控制 并能保持机体自然的24小时血压节律 动态血压监测可以较准确地反映降压药物的谷峰比 动态血压监测已被美国FDA批准为评价降压药物疗效和指导用药的必不可少的手段 2 动态血压监测对抗高血压治疗的疗效标准对药物疗效的评价尚无统一的标准目前常用的方法 治疗后血压非正常次数降至正常 90 为显效 50 90 为有效 50 为无效 治疗后异常血压值比治疗前下降90 以上为显效 较前减少50 90 为有效 减少 50 为无效 良好的降压药是每天1次给药而可以在24小时内稳定降压 6 用于高血压的基础研究1 血压变异的研究 综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标变化 对研究高血压的发病机制具有实际意义 2 研究血压波动变化与心肌缺血 心律失常发作的关系 探讨血压变化与卒中的因果关系 对研究这些并发症的发生 发展机制也有重要意义 3 将会促进心脑血管病的研究进展 特别是在临床和基础研究领域起到重要作用 六 动态血压监测的适应证1 白大衣高血压的诊断在无靶器官损害的情况下 动态血压监测是评价血压 尤其是白大衣效应的有力手段 有利于对有疑问的血压做出分析和判断 更有利于高血压的确诊 以下情况下应考虑做24小时动态血压监测 女性 不吸烟者 刚发现的高血压 诊所测压值收缩压在140 150mmHg 舒张压在90 99mmHg 在诊所测压次数不多 无左室肥厚 2 夜间高血压或低血压用于诊断夜间高血压或低血压 3 老年高血压病人欧洲老年单纯收缩期高血压研究结果提示老年患者常规测压比24小时动态血压监测的日间平均血压高20mmHg 从而导致服用降压药过量 血压过低 影响预后 而且 老年人对药物的不良反应特别敏感 增加用药的危险性 因此 老年高血压病人应经常定期做动态血压监测 4 糖尿病病人 型糖尿病病人若昼夜节律丧失 预示将发生严重心血管并发症的危险 这种病人夜间收缩压明显增高先于微量白蛋白尿 因此夜间呈非勺形的血压曲线预示尿微量白蛋白尿发生的可能性 从而指导早期预防 约50 的2型糖尿病病人合并有高血压 但2型糖尿病病人中有相当一部分诊所血压测值正常 通过24小时动态血压监测可以及时的发现被掩盖的高血压 便于及早合理治疗 5 妊娠高血压病人妊娠中约有30 存在白大衣高血压病现象 因此24小时动态血压