脑出血的护理查房ppt课件

脑出血病人的护理查房 xx科 xxx 脑出血 ICH 是指原发性非外伤性脑实质内的动脉 毛细血管或静脉破裂而引起的出血 占全部脑卒中20 30 本病好发于50 65岁 男女发病率相近 年青人患高血压可并发脑出血出血 主要临床特征为突然发病 头痛 呕吐 偏瘫和不同的意识障碍 概念 病因 危险因素 高血压并发细小动脉硬化颅内动脉瘤脑动脉畸形脑动脉炎血液病先天性血管畸形梗死性脑出血抗凝或溶栓治疗等 糖尿病高血脂活动少吸烟肥胖 临床分类根据出血部位进行以下分类 1 基底节区出血 基底节区是最常见的脑出血部位 豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节 壳核出血 基底节区的壳核是最为常见的出血部位 约50 60 丘脑出血 占脑出血20 尾状核头出血 1 3 2 4 5 临床分类 2 脑叶出血 发生率较少 约占脑出血的5 10 3 脑干出血 脑干出血约占脑出血的10 绝大多数为脑桥出血 4 小脑出血 5 脑室出血 临床表现 脑出血的症状与出血的部位 出血量 出血速度 血肿大小以及患者的一般情况等有关 通常一般表现为不同程度的突发头痛 恶心呕吐 言语不清 小便失禁 肢体活动障碍和意识障碍 位于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍 而大量出血以及大脑深部出血 丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷 甚至在数小时及数日内出现死亡 典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木 语言不清或失语 意识障碍 双眼向出血一侧凝视 可有剧烈疼痛 同时伴有恶心呕吐 小便失禁症状 丘脑出血常破入脑室 病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍 意识淡漠 反应迟钝 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫 而大量时可迅速出现意识障碍 四肢瘫痪 眼球固定 危急生命 小脑出血多表现为头痛 眩晕 呕吐 构音障碍等小脑体征 一般不出现典型的肢体瘫痪症状 血肿大量时可侵犯脑干 出现迅速昏迷 死亡 意识状态的分级 GCS评分 正常 15分 轻度昏迷 13 14分 中度昏迷 9 12分 重度昏迷 3 8分 治疗要点 治疗要点 应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用 防止再出血 常用药物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 地米 白蛋白 血压随颅内压下降亦降低血压高于220 120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠 尼莫地平 速尿急性期血压骤降提示病情危重 常用的脱水利尿剂药物 甘露醇 甘油果糖 速尿 控制血压 控制脑水肿 降低颅内压 治疗原则 防止再出血 控制脑水肿 降低颅内压 维持机体功能 防止并发症 辅助检查 头颅CT是确诊脑出血首选检查方法 头颅MRI对检出脑干 小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT DSA能显示出脑血管的位置 形态及分布 其他血常规 血生化 心电图等 患者xxx 女 x岁 于20 xx xx xx 因发现血糖升高10余年 头昏及双下肢乏力加重3天 以 型糖尿病 收住我科 患者于10余年前因多尿皮肤瘙痒在九江第一人民医院确诊为 型糖尿病 糖尿病神经性病变 并住院降血糖系统治疗 期间发现血糖升高 最高不详 症状好转后出院 一直口服用药维持治疗 具体用药不详 平素血糖控制不佳 1年后开始皮下注射胰岛素控制血糖 5年前出现视物模糊及下肢肌力下降 在我院住院经下肢动静脉彩超等相关检查 考虑糖尿病引起视网膜肌肉神经及动脉栓塞性病变 此次缘于3天前无明显诱因下出现头昏 下肢乏力加重 活动明显受限 完全依赖他人 休息时未缓解 未予治疗 遂来我院就诊 病史 查体 T 36 5 P 102次 分 R 20次 分 BP 126 72mmHg 神志清 精神差 慢性面容 剑突下轻微压痛 四肢张力及肌张力差 未引出病理反射 辅助检查 CT示 动脉硬化性脑病 脑萎缩 腔隙性脑梗死 入院诊断 2型糖尿病 2型糖尿病视网膜病变 动脉硬化性脑病 脑萎缩 腔隙性脑梗死 下肢动脉栓塞 高血压病 于03月15日予二级护理 病重 低盐低脂糖尿病饮食 降血糖 降血脂 降血压 抗凝 营养神经 活血化瘀等对症治疗予03月16日查血常规示 血红蛋白浓度 93g L 生化示 白蛋白34 2g L 肌酐146umol L 葡萄糖7 62mmol L 甘油三酯1 89mmol L 并继续以上治疗方案 于03月26日00 35分急查电解质示 血钾2 38mmol L 血常规 白细胞10 16 109 L 血红蛋白浓度 82g L 生化示 肌酐34umol L 查体 T 36 4 P 76次 分 R 19次 分 BP 140 80mmHg 神志清 精神一般 未引出病理反射 遵医嘱予心电监护 静脉补钾及口服补钾 病程发展 日查动脉血气示 二氧化碳分压29 8mmHg 氧分压98mmHg 血凝示 部分凝血酶原时间38 3 凝血酶时间24 8s 尿常规示 黄色 浑浊 蛋白质2 红细胞23 7个 ul 血常规 白细胞16 18 109 L 血红蛋白浓度 91g L 于03月26号患者神志转浅昏迷状态 刺激无反应 无恶心呕吐 大小便失禁 查体 T 36 5 P 112次 分 R 19次 分 BP 163 70mmHg 神志不清 双侧瞳孔不等大不等圆 左侧眼疾 右侧2 0mm 对光反射迟钝 颈稍有抵抗 双下肢轻微水肿 巴宾斯基征及戈登征阳性 病程发展 于03月28日复查血凝示 部分凝血酶原时间38 3 凝血酶时间24 8s 尿常规示 黄色 浑浊 蛋白质3 葡萄糖2 红细胞47个 ul 白细胞172个 ul 血常规 白细胞12 22 109 L 血红蛋白浓度 84g L 于03月31日复查生化示 肌酐134umol L 钾3 1mmol L 血常规 白细胞10 18 109 L 血红蛋白浓度 86g L 患者病情一直处于不稳定状态 经医生评估不可离开病房外出进行检查 患者昏迷原因待查 病程发展 于04月06号病情稳定后 离开病房查MRI及胸部CT示 脑出血 肺部感染 后转于ICU继续治疗因患者家属要求于04月07号转回我科 查体 T 38 5 P 121次 分 R 20次 分 BP 156 70mmHg 神志呈模糊状态 四肢及颜面浮肿 颈稍抵抗 双侧瞳孔不等大不等圆 左侧眼疾 右侧2 5mm 对光反应迟钝 可闻及散在大量湿罗音 双下肢有水肿 四肢张力及肌张力检查不能配合 巴宾斯基征及戈登征阳性 补充诊断 脑出血 肺部感染 病程发展 复查生化示 钾4 2mmol L 尿常规示 黄色 浑浊 蛋白质2 葡萄糖1 红细胞16 1个 ul 白细胞59 5个 ul 血常规 白细胞16 52 109 L 血红蛋白浓度 85g L 遵医嘱给予一级护理 病危 护胃 消炎 营养神经 补液补钾 导泄等对症治疗 病程发展 至病房 脑组织灌注异常 与头晕 颅内压升高有关护理措施 急性期绝对卧床休息 避免不必要的搬动 避免情绪波动 安排在安静 光线柔和的单人病房 减少探视 抬高床头15 30 促进脑部血液回流 减轻脑水肿 密切观察患者意识 瞳孔 生命体征的变化 监测血压 保持血压平稳 护理诊断 营养失调 患者处于昏迷状态 无法进食有关护理措施 遵医嘱给予胃肠外营养 保证机体需要量 准确记录24小时出入量 评估水肿程度 护理诊断 体温过高 与肺部感染有关护理措施 给予物理降温 密切观察患者体温变化 遵医嘱给予抗生素 护理诊断 排尿异常 与意识障碍有关护理措施 定期检查肾功电解质 定时记录尿液的量及颜色 准确记录24小时出入水量 遵医嘱给予导尿等相关措施 护理诊断 躯体移动障碍 与意识障碍有关 护理措施 评估病人躯体移动障碍的程度 在移动病人时保证病人安全 预防不活动的并发症 如 保持肢体功能位 帮助病人经常翻身 更换体位 严密观察患侧肢体血运和受压情况 并做好肢体按摩 适当使用气圈 气垫等抗压力器材 护理诊断 电解质紊乱 与长期纳差 发热出汗过多有关护理措施 定期化验肾功能 电解质 监测肌酐 血清钾 血清钙的变化 K 较低时 遵医嘱给予补钾 定时记录尿液的量及颜色 严格遵循见尿补钾 护理诊断 有导管相关性感染的危险护理措施 每天进行会阴护理 戴口罩 帽子 严格消毒会阴 严密观察导尿口处有无红肿热痛的感染现象 观察尿液的颜色 性状 量 若有导管堵塞时 进行抽吸 若无用立即拔出导尿管 重新插管 不可进行冲洗 护理诊断 有应激性溃疡的危险 与机体应激反应有关 护理措施 密切观察患者生命体征的变化 观察大便的颜色 性质 量 遵医嘱使用药物 护理诊断 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床生活无法自理有关护理措施 严密观察双下肢水肿的范围 程度等 严密监测电解质变化 保持水 电解质 酸碱平衡 遵医嘱强心 利尿等治疗 协助病人q2h翻身 建立翻身卡并进行床头交接班 避免拖 拉 拍等动作 防止擦伤 定时检查身体各处受压部位 尤其是坐骨结节 的皮肤是否红肿 疼痛 如有以上症状 立即用胶原蛋白材料覆盖 臀部垫以软枕 防止继续受压 建立压疮风险评估单 定期进行压疮风险评估 并采取相关措施 预防压疮的发生 护理诊断 潜在并发症 再出血护理措施 严密控制血压 避免血压过高 密切观察生命体征 意识 瞳孔的变化 如有异常立即报告医生 避免搬动 病情危重者发病初24 48小时内避免搬动 12小时内大幅度翻身 减少刺激 环境安静 集中进行各项护理操作 保持大便通畅 避免屏气用力 剧烈咳嗽 打喷嚏等 护理诊断 潜在并发症 脑疝护理措施 要特别注意防止病人颅内压突然增高 对病人的意识状态进行严密细致的动态观察 主要是注