基于循证医学证据的iga肾病中西医结合治疗课件

1 湖北省中医院 王小琴 基于循证医学证据的IgA肾病中西医结合治疗 2 IgAN的西医方案及评价 IgAN的中医方案及评价 IgAN中西医结合及评价 主要内容 3 3 中西医均强调个体化治疗 多种疗法互补 没有统一的治疗方案 IgA肾病的临床特点 IgA肾病的循证医学方案的选择 肾功能尿蛋白G I T 肾功能正常 肾功能不全 尿蛋白 1g d 尿蛋白1 3 5g d 尿蛋白 3 5g d 血肌酐133 250umol l 血肌酐 250umol l 新月体肾炎血管炎 病理类型活动性病变为主 病理类型慢性病变为主 强化免疫抑制治疗D级 激素 MMF CTX AZAA级 慢性肾功能不全非透析治疗 病理类型轻度 病理类型中度 病理类型轻 中度 病理类型轻度 观察 ACEI ARBA级 激素ACEI ARBB级 ACEI ARB激素A级 活动病变 小球以增生为主 小管间质以细胞侵润水肿为主慢性病变 小球间质纤维化硬化超过50 激素 强的松0 5mg kg 隔日给药 1 3 5月甲强龙1g d冲击3天 总疗程6月激素 强的松1mg kg 隔日给药 8周后减量 总疗程4 6月王海燕等 从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案 中华内科杂志 2004 5 ChengJ ZhangX ZhangW etal EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials AmJNephrol 2009 30 4 315 22 激素对IgAN的有效性和安全性评价 纳入标准 1 RCT2 激素VS安慰剂3 激素VS非免疫抑制剂激素可以明显的降低尿蛋白 6 霉酚酸酯对IgAN蛋白尿的疗效评价 XuG TuW JiangD XuC MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy ameta analysis AmJNephrol 2009 29 5 362 7 纳入标准 1 RCT2 MMF干预3 非透析MMF与对照组比较 降低尿蛋白无差异 7 霉酚酸酯对IgAN肾脏替代治疗率的评价 MMF与对照组比较 肾脏替代治疗率无差异 XuG TuW JiangD XuC MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy ameta analysis AmJNephrol 2009 29 5 362 7 8 霉酚酸酯对IgAN血肌酐的评价 MMF与对照组比较 血肌酐的比较无差异 XuG TuW JiangD XuC MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy ameta analysis AmJNephrol 2009 29 5 362 7 9 来氟米特治疗IgA的疗效评价 王小琴 王长江 袁军 来氟米特治疗IgA肾病的荟萃分析 临床肾脏病杂志 2009 9 12 568 570 纳入标准 1 RCT2 只使用LEF治疗3 确诊IgAN4 以疗效作为评价标准两组疗效上没有差异 10 BallardieFW RobertsIS ControlledprospectivetrialofprednisoloneandcytotoxicsinprogressiveIgAnephropathy JAmSocNephrol 2002Jan 13 1 142 8 CTX对IgAN肾脏存活时间的影响 治疗组 19人 强的松 环磷酰胺对照组 19人 非免疫抑制剂治疗2年后 治疗组的肾脏存活明显改善 BallardieFW RobertsIS ControlledprospectivetrialofprednisoloneandcytotoxicsinprogressiveIgAnephropathy JAmSocNephrol 2002Jan 13 1 142 8 治疗组尿蛋白与治疗前及对照组比较有显著性差异对照组比较与治疗前无显著性差异 CTX对IgAN尿蛋白的影响 PozziC AndrulliS PaniA etal AdditionofazathioprinetocorticosteroidsdoesnotbenefitpatientswithIgAnephropathy JAmSocNephrol 2010Oct 21 10 1783 90 两组尿蛋白均明显减少在随访期间 两组的尿蛋白比较 无显著性差异 AZA对IgAN尿蛋白的影响 PozziC AndrulliS PaniA etal AdditionofazathioprinetocorticosteroidsdoesnotbenefitpatientswithIgAnephropathy JAmSocNephrol 2010Oct 21 10 1783 90 AZA对IgAN肾脏存活的影响 主要终点事件 血肌酐增加50 Kaplan Meler肾脏存活曲线 血肌酐增加50 的时间 没有差异 14 ChengJ ZhangX ZhangW etal EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials AmJNephrol 2009 30 4 315 22 ACEI ARB对IgAN肾功能的Meta分析 纳入标准 1 RCT2 ACEI ARBVS非ACEI或ARB或未治疗3 ACEI ARBVS其他降压药排除标准 使用免疫制剂的排除ACEI ARB与对照组比较 能够明显保护肾功能 ChengJ ZhangX ZhangW etal EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials AmJNephrol 2009 30 4 315 22 ACEI ARB与对照组比较能够明显的降低尿蛋白 ACEI ARB对IgAN蛋白尿的Meta分析 TajiY KuwaharaT ShikataS MorimotoT Meta analysisofantiplatelettherapyforIgAnephropathy ClinExpNephrol 2006Dec 10 4 268 73 抗血小板药 抗凝 对IgAN尿蛋白的Meta分析 纳入标准 1 使用抗血小板药物2 对照研究2 非透析抗血小板 抗凝与对照组比较 能够降低尿蛋白 TajiY KuwaharaT ShikataS MorimotoT Meta analysisofantiplatelettherapyforIgAnephropathy ClinExpNephrol 2006Dec 10 4 268 73 抗血小板药 抗凝 对IgAN肾功能的Meta分析 抗血小板 抗凝与对照组比较 能够保护肾功能 MillerER3rd JuraschekSP AppelLJ etal Theeffectofn 3long chainpolyunsaturatedfattyacidsupplementationonurineproteinexcretionandkidneyfunction meta analysisofclinicaltrials AmJClinNutr 2009Jun 89 6 1937 45 不饱和脂肪酸对IgAN尿蛋白的Meta分析 纳入标准 1 临床对照2 使用不饱和脂肪酸 包括EPA 二十碳五烯酸 DHA 二十二碳六烯酸 鱼油3 以尿蛋白作为疗效标准不饱和脂肪酸能够减少尿蛋白 MillerER3rd JuraschekSP AppelLJ etal Theeffectofn 3long chainpolyunsaturatedfattyacidsupplementationonurineproteinexcretionandkidneyfunction meta analysisofclinicaltrials AmJClinNutr 2009Jun 89 6 1937 45 不饱和脂肪酸对IgAN肾功能的Meta分析 不饱和脂肪酸能够延缓肾脏的损害 20 西医的优势在于能够准确把握疾病的病理生理状态 以及药物在体内的作用过程和作用靶点 借鉴循证医学证据进行规范化治疗 对于患者群体极有意义循证医学的证据支持皮质激素 MMF CTX AZA ACEI ARB 抗血小板 抗凝治疗能在一定程度上降低蛋白尿 改善肾功能但仍有相当多的患者对激素和 或 免疫抑制剂的治疗反应低甚至抵抗长期使用激素及免疫抑制剂的毒副作用不可避免 其收益与风险比存较多争议 因此 特别对于免疫抑制剂治疗应持谨慎态度 西医对IgAN优势与不足 21 IgA肾病的中医方案的选择 肾功能尿蛋白G I T 肾功能正常 肾功能不全 尿蛋白 1g d 尿蛋白1 3 5g d 尿蛋 3 5g d 血肌酐133 250umol l 血肌酐 250umol l 新月体肾炎血管炎 病理类型活动性病变为主 病理类型慢性病变为主 免疫抑制治疗中药减毒增效C级 激素 CTX AZA中药减毒 西药对症 中药治疗B级 病理类型轻度 病理类型中度 病理类型轻 中度 病理类型轻度 单纯中药治疗A级 单纯中药治疗A级 激素中药减毒增效B级 激素中药减毒增效B级 22 IgA肾病急性发作 急性活动 病情进展常与呼吸道粘膜感染有关因肾的经络系于咽喉 注入肺中 呼吸道感受风 湿 热 毒之邪 循经下扰 肾络受损 血溢脉外 导致尿血 肾失封藏 导致蛋白尿 肾失气化 导致水肿阴虚体质发病的遗传学基础 阴虚热盛 极易感受风 热 毒邪在治疗上 辨证使用凉性药物 以祛风 清热 解毒 滋阴 凉血来纠正 阴虚热盛 状态 并根据病情变化随时加减用药 中医对IgA肾病的理念 23 王永钧陈洪宇朱彩凤等 1148例IgA肾病患者的中医证候学研究 附两种辨证方案与临床病理相关性分析 中国中西医结合肾病杂志 2009 12 1054 1058 IgA肾病的中医证候分布 风湿热毒 肾气阴虚 肾络瘀痹 银翘散桑菊饮五味消毒饮 生脉饮二至丸六味地黄汤 桂枝茯苓丸桃红四物汤 太子参 麦冬 五味子 生地 山药 山茱萸 丹皮 泽泻 茯苓 白芍 黄芪 黄精 女贞子 旱莲草 乌梅 桂枝 茯苓 桃仁 赤芍 红花 当归 川芎 丹参 丹皮 水蛭 地龙 泽兰 益母草 山棱 莪术 穿山龙 24 金银花 连翘 桔梗 牛蒡子 荆芥 桑叶 菊花 蛇舌草 芦根 黄芩 知母 白茅根 半枝莲 半边莲 穿山龙 重楼 穿心莲 阴虚血热 知柏地黄汤小蓟饮子 知母 黄柏 生地 山药 山茱萸 丹皮 泽泻 茯苓 大蓟 小蓟 茜草 白茅根 芦根 莲米 淡竹叶 辨证使用中药汤剂 25 治疗组 黏膜方 柴胡12g黄芩12g党参15g黄芪15g 知母9g 连翘9g 玄参9g 对照组 福辛普利 须冰 卢嫣 刘育军等 黏膜方治疗IgA肾病的临床研究 上海中医药杂志2009 43 10 17 23 中医对IgAN呼吸道粘膜感染的治疗 须冰 卢嫣 刘育军等 黏膜方治疗IgA肾病的临床研究 上海中医药杂志2009 43 10 17 23 27 雷公藤多甙片 雷公藤苦寒 具有祛风除湿功效 可以用于减少尿蛋白 且体质偏热者火把花根片 苦 辛 温 具有祛风湿 祛瘀通络的功效 用于体质偏寒者黄葵胶囊 清利湿热 解毒消肿 一定要用于湿热证正清风痛灵 镇痛消炎 可以用于无明显阴阳偏虚者 辨证使用中成药制剂 28 丹参 丹红注射液侧重于活血化瘀 用于伴有腰痛 舌质暗 有瘀点 瘀斑的患者黄芪注射液侧重于健脾利水 用于脾虚 水肿较明显的患者参麦注射液侧重于气阴两虚 用于伴有口干咽燥 大便干燥 舌红少苔的患者参芎注射液具有益气活血功效 用于气虚兼血瘀患者参附注射液侧重于阳虚 伴畏寒 水肿 纳差 舌质淡 胖 脉沉的患者灯盏细辛注射液散寒解表 活血舒筋 止痛消积功效 用于瘀血比较明显的患者 辨证使用中药注射剂 29 陈香美 陈建 陈以平 等 肾华片治疗IgA肾病 气阴两虚证 多中心随机对照临床观察 J 中国中西医结合杂志 2007 27 2 101 105 肾华片 黄芪 女贞子 白术 金银花等组成 肾华片治疗IgA肾病的多中心RCT 30 陈香美 陈建 陈以平 等 肾华片治疗IgA肾病 气阴两虚证 多中心随机对照临床观察 中国中西医结合杂志 2007 27 2 101 105 肾华片治疗IgA肾病的多中心RCT 31 陈香美 陈以平 周柱亮 等 肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究 中国中西医结合杂志 2006 26 12 10611065 肾乐胶囊 水蛭 茯苓 当归 党参等组成 肾乐胶囊治疗IgA肾病的多中心RCT 32 陈香美 陈以平 周柱亮 等 肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究 中国中西医结合杂志 2006 26 12 10611065 肾乐胶囊治疗IgA肾病的多中心RCT 33 陈香美 陈以平 周柱亮 等 肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究 中国中西医结合杂志 2006 26 12 10611065 肾乐胶囊治疗IgA肾病的多中心RCT 34 LiKL HeYN ZuoHW etal EfficacyofhirudinintreatingimmunoglobulinAnephropathywithhematuria arandomizedcontrolledtrial ZhongXiYiJieHeXueBao 2008Mar 6 3 253 7 水蛭素治疗IgA肾病的RCT 35 LiKL HeYN ZuoHW etal EfficacyofhirudinintreatingimmunoglobulinAnephropathywithhematuria arandomizedcontrolledtrial ZhongXiYiJieHeXueBao 2008Mar 6 3 253 7 水蛭素治疗IgA肾病的RCT 36 中医的优势与不足 37 37 IgA肾病的中西医结合方案的选择 肾功能尿蛋白G I T 肾功能正常 肾功能不全 尿蛋白 1g d 尿蛋白1 3 5g d 尿蛋 3 5g d 血肌酐133 250umol l 血肌酐 250umol l 新月体肾炎血管炎 病理类型活动性病变为主 病理类型慢性病变为主 免疫抑制治疗中药减毒增效C级 激素 CTX AZA中药减毒 西药对症 中药辨证C级 病理类型轻度 病理类型中度 病理类型轻 中度 病理类型轻度 单纯中药治疗A级 ACEI ARB 中药B级 激素中药减毒增效B级 激素中药减毒增效B级 38 阴阳失衡 肝肾阴虚 阳气亢盛 38 阴虚阳亢 中医对激素副作用的认识 39 减少激素毒副作用 综合患者全身情况辨证施治以补肾为主兼顾肺脾 39 针对激素副作用的用药技巧 滋肾阴为主 40 戴晓霞 孟庆香 裴慧等 中西医结合治疗IgA肾病疗效观察 中医药信息 2007 18 4 288 291 1组 金银花 连翘 防风 石韦 白茅根 小蓟 土茯苓 仙鹤草等2组 黄芪 白术 防风 生地 山药 丹皮 山茱萸 川芎 女贞子等3组 黄芪 川芎 赤芍 党参 金樱子 芡实 山药 益智仁等 中医与糖皮质激素联合应用治疗IgAN 戴晓霞 孟庆香 裴慧等 中西医结合治疗IgA肾病疗效观察 中医药信息 2007 18 4 288 291 中医与糖皮质激素联合应用治疗IgAN 42 阴阳失衡阳虚阴盛 中医对免疫抑制剂副作用的认识 43 综合患者全身情况辨证施治兼顾肺脾 43 针对免疫抑制剂副作用的用药技巧 温补脾肾 44 夏瑗瑜李相友张野 等 肾炎康复片联合来氟米特治疗尿检异常型IgA肾病的临床研究 中国中西医结合肾病杂志 2008 9