丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展课件

丙型肝炎病毒感染相关性肾小球肾炎的研究进展 内蒙古林业总医院肾内科主任医师张宝霞 讲述内容 一 概述二 流行病学三 发病机制四 病理和临床表现五 诊断六 治疗 一 概述 丙型肝炎病毒 HCV 属于黄病毒科 小分子单链RNA病毒 与HBV相比 二者相同之处是都引起慢性肝炎 肝硬化及肝细胞癌 不同之处是HCV引起肝外症状 如血清学阴性脊柱炎 冷球蛋白血症 角膜溃疡 肾小球肾炎等 一 概述 1993年 Johnson等首次报道了8例HCV感染患者并发膜增殖性肾炎 MPGN 并认为MPGN与HCV感染密切相关 进一步研究发现 混合性冷球蛋白血症与HCV感染尤为密切 常导致肾脏损害 称之为HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎 二 流行病学 1 丙型肝炎呈全球性流行 是欧美和日本等国终末期肝病的最主要原因 全球HCV感染率为3 我国抗HCV阳性率为3 2 感染者约3800万 占全世界感染者的1 4 HCV感染相关性肾炎的发生率 存在地域差异 日本MPGN患者中HCV感染的发生率高达60 美国为10 20 我国大部分地区主要流行的HCV为基因型1b和2a 三 发病机制 尚未明确 目前研究最多的是冷球蛋白介导的发病机制 以下主要介绍HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制 关于冷球蛋白 存在于血液中的一种免疫球蛋白 在低温下 4 发生凝聚沉淀而温度回升至37 时溶解 三 HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制 一 冷球蛋白血症的分型 根据免疫球蛋白的种类不同分三型 型 仅含单克隆免疫球蛋白 如MM 型 多克隆IgG 单克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子 型 多克隆IgG 多克隆的针对IgG的IgM型类风湿因子 型属于混合性冷求蛋白血症 冷球蛋白血症性肾小球肾炎多发生在 型冷球蛋白血症 三 HCV相关的冷球蛋白血症性肾小球肾炎的发病机制 二 发病机制HCV感染 通过复杂 多骤机制冷球蛋白血症 冷球蛋白形成免疫复合物 HCV抗原 抗HCVIgG 单克隆或多克隆IgM 沉积在内皮下和系膜区 肾小球损害 四 病理和临床表现 下面主要介绍HCV相关性MPGN的病理及临床表现病理上多表现为 型MPGN 其次是MN IgA肾病等7种病理改变 一 HCV相关性MPGN的病理 光镜下 基底膜增厚 明显的双轨征 内皮细胞及系膜细胞增生 毛细血管和 或 小动脉袢纤维素样坏死 晚期表现 肾小球硬化呈分叶状间质纤维化小动脉硬化 一 HCV相关性MPGN的病理 免疫荧光 颗粒状的IgG IgM 补体 C3为主 沿毛细血管袢和 或 系膜区沉积 电镜下 内皮下为主的不定型纤维样 微管样或晶格样物质的沉积 二 HCV相关性MPGN的临床表现 1 多隐匿起病2 血尿 蛋白尿同时出现 血尿常持续性镜下血尿 蛋白尿多为非选择性 3 实验室检查 血清类风湿因子 血清补体C3 循环冷球蛋白 血清转氨酶 五诊断 目前国内外尚无关于HCV相关性肾小球肾炎的诊断标准 诊断应从以下方面考虑 一 血清学诊断 二 肾小球肾炎的诊断 三 肾组织中有HCV感染的证据 五诊断 一 血清学诊断抗 HCV HCVRNA 冷球蛋白 类风湿因子 补体 血沉 五诊断 二 肾小球肾炎的诊断 主要依据肾活检 排除其它疾病继发的冷球蛋白血症性肾炎 可诊断本病 三 肾组织切片中有HCV感染的证据 检测到HCV RNA HCV抗原的检测 HCV核心抗原是由紧靠5 非编码区下游的基因编码而成 它的存在表明病毒复制 六治疗 因为HCV感染的肝外症状是由B细胞对毒素的反应引起的 因此治疗措施主要是抑制病毒复制及免疫反应 附以对症治疗 从三个方面治疗 一 抗病毒治疗 二 抑制免疫治疗 三 对症 六治疗 一 抗病毒治疗 直接抑制病毒复制目前主张 干扰素 病毒唑1 普通干扰素 20世纪90年代开始用 Johnson等报道了14例HCV肾炎患者 用 干扰素治疗6 12个月 蛋白尿明显缓解 但停药后几乎全部复发 2 长效干扰素 近年来应用较多的 不推荐应用于肾功能严重损伤者 3 病毒唑 口服耐受性好 在Ccr 50ml min时 应用受到限制 该药主要经肾排泄 肾衰时病毒唑的蓄积会诱发溶血性贫血 六治疗 二 抑制免疫治疗1血浆置换 适应症 肾功能进展快速 血清冷球蛋白持续阳性 症状明显者 作用 有效清除循环免疫复合物 减少在肾脏的沉积 2免疫抑制剂 抑制免疫复合物的形成 用法 大剂量甲强冲击后 继续大剂量激素口服3 6个月 小结 HCV感染相关性肾小球肾炎的发病率不断增加 HCV主要引起混合型冷球蛋白血症 产生了针对HCV IgG的单克隆或多克隆抗体 并发肾小球肾炎时