王辰教授肺栓塞深静脉血栓形成课件幻灯

肺栓塞 深静脉血栓形成的研究现状与展望 首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰 静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 肺血栓栓塞症 Pulmonarythromboembolism PTE 深静脉血栓形成 Deepvenousthrombosis DVT VTE PTE DVTDVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现 肺栓塞 深静脉血栓形成 一个需要整体理解的概念 PulmonaryembolisminUSA annual Prevalence 650000casesannually 1in418or0 24 13 14per1000hospitalisedpost operativepatientsDeath 9000Hospitalizations 90000SocietystatisticsforPulmonaryembolism NHLBI PatientSafetyinAmericanHospitals HealthGrades2004 肺栓塞 深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题 PulmonaryembolisminEngland annual Prevalence 23699 0 186 66 requiredhospitaladmission91 requiredemergencyhospitaladmission11 5daysthemeanlengthofstayinhospitalsDeathrate 6 15 Cohortstudy 814patient1stweekdeath7 1stmonth13 3rdmonths18 HospitalEpisodeStatistics DepartmentofHealth England 2002 03 BTSguideline2003 肺栓塞 深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题 肺栓塞 深静脉血栓形成 一个不容忽视的国际性医疗保健问题 北京朝阳医院1992 2003年PTE诊断例数变化 3 4 2 5 4 12 16 32 65 137 215 242 0 50 100 150 200 250 1993 1995 1997 1999 2001 2003 肺栓塞 深静脉血栓形成 国内的实际情况 0 50 100 150 200 250 300 350 400 例数 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 年份 PTE DVT协作组部分医院PTE例数资料 肺栓塞 深静脉血栓形成 国内的实际情况 高发病率高病死率高致残率 多发而少见 根源高漏诊率高误诊率后果严重 及时准确诊断规范治疗至关重要 肺栓塞 深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况 PTE DVT VTE已成为重要的国际性医疗保健问题已成为医学界热点领域与学科增长平台诊疗仍存在严重问题 漏误诊达7成以上国际上已组织PIOPED MAPPET等多中心临床研究国际上已发表多个DVT PTE诊疗指南国际诸多学术会议已将其列为重要讨论内容 ATS ERS 大量的未知领域仍需探询 肺栓塞 深静脉血栓形成 国内外共同面对的实际情况 国际上已经完成的部分PTE DVT相关RCT研究 国际上已经完成的部分PTE DVT相关RCT研究 国外抗凝 溶栓研究的结论 低分子肝素与普通肝素疗效相当 安全性相似与抗凝治疗比较次大面积PTE溶栓治疗不能降低病死率溶栓并发出血率高不同溶栓药物比较疗效和安全性相近 rt PA起效更快以上研究结论成为各种指南制定的重要依据 国际上正在进行的部分RCT研究 1999年 RiskFactorsforVenousThromboembolismSponsoredby DepartmentofVeteransAffairsMedicalResearch2000年 ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis PIOPEDII Sponsoredby NationalHeart Lung andBloodInstitute NHLBI 2001年 AsafetyandefficacytrialevaluatingtheuseofSanOrg34006inthetreatmentofpulmonaryembolismSponsoredby OrganonandSanofi Synthelabo 国际上DVT PTE诊疗指南 Americanthoracicsociety Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism AmJRespirCritcaremed 1999 160 1043 1066Europeansocietyofcardiology Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism EurheartJ 2000 21 1301 1336ACCPconsensuscommitteeonpulmonaryembolism Thesixth 2000 ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis Chest 2001 119 Suppl1 1 370 BritishThoracicSocietyguidelinesforthemanagementofsuspectedacutepulmonaryembolismthorax2003 58 470 483ACCPconsensuscommitteeonpulmonaryembolism Theseventh 2004 ACCPguidelinesforantithromboticandthrombolytictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis Chest 2004 126 Suppl3 163 1637 国际上新近DVT PTE诊疗指南 国际上新近诊疗指南的共同特点 尊重专家委员会和专科医师反馈意见的重要性重视来源于循证医学的结论 meta分析 RCTs 强调DVT和PTE是同一疾病过程的两种表现根据危险因素决定DVT治疗的疗程和强度强调规范诊断和治疗的重要性采取了更加稳妥的原则 谨慎提出治疗建议根据证据的可靠程度与成本 效益比 提供推荐证据等级 为个体化治疗提供了更大的空间 国际上新近指南的区别要点 BTS指南侧重于针对PTE 或包括与PTE有关的DVT原因 PTE的潜在危险性更大 诊断困难DVT 许多医院已建立起自己的草案PTE 缺乏有效的诊疗体系ACCP指南更多介绍VTE VTE症状隐匿原因 DVT80 无临床表现VTE病死率高 致残率高 威胁生命 BTS建议更新集中在诊断与治疗方面阐述的重点 CTPA D 二聚体 临床可能性评估 LMWH心肺复苏等急症情况的溶栓问题等预防的建议不在指南范围以内 国际上新近指南的区别要点 1 ACCP建议更新集中在VTE的预防和新型抗凝药物的开发阐述重点 VTE在预防 识别高危患者 预防性抗凝来源于大规模RCT研究的结论新增血管外科 腔镜手术 膝关节置换术和长途旅行等预防策略LMWH推荐级别显著增强合成戊糖 fondaparinux 的适应证增宽 国际上新近指南的区别要点 2 新近国际指南的部分共识意见 1 诊断方面所有怀疑PTE患者都应该做临床可能性评估D二聚体 ELISA 检测阴性能可靠排除PTE肺核素显像正常 能可靠排除PTECTPA 可以作为首选的肺部影像学检查手段可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE 1小时之内完成非大面积PTE 24小时之内完成CTPA或超声心动图检查能准确诊断大面积PTE高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段 治疗方面溶栓大面积PTE的一线治疗手段心跳骤停时 基于临床情况可急症应用50mgrt PA抗凝高度疑诊PTE确诊前即应给予肝素抗凝治疗为达到快速抗凝效果应考虑使用普通肝素 UFH LMWH与UFH疗效相当 同样安全VTE明确诊断 方可开始使用口服抗凝介入基于各单位的设施和技术多数患者 不建议应采用机械性治疗方法 对某些不能溶栓或情况紧急来不及溶栓的患者 可考虑手术部分CTEPH患者 可行肺动脉血栓内膜剥脱术经验丰富的内 外科医师团队强力支持 新近国际指南的部分共识意见 2 预防 全方位 立体化 以 防 为主高危人群 如无禁忌证应常规预防具有高危因素并接受外科手术的病人 尤其是骨关节手术内科疾病 充血性心力衰竭 严重的呼吸系统疾病并需卧床ICU中 多数患者具有多重高危因素下腔静脉滤器的应用应慎重长途旅行者 飞行时间超过 小时避免下肢和腰部的紧身衣物 避免脱水 经常进行腓肠肌伸缩VTE危险因素者应该考虑GCS或行程前应用LMWH或戊聚糖钠不建议应用阿司匹林进行预防 新近国际指南的部分共识意见 3 我国的研究情况与现状 急性肺栓塞尿激酶溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验 1997 1999年 全国21家医院参加 结果表明尿激酶2小时溶栓方案有效尚缺乏不同溶栓方案对比的RCT研究尚无适合国人情况的PTE推荐溶栓治疗方案目前参考欧美方案已制定 指南 草案 在此基础上已开展国人的规范化诊治研究 我国正在进行的RCT研究 国家十五科技攻关课题 肺栓塞规范化诊治方法的研究多学科 大规模 前瞻性多中心临床研究治疗性研究 建立治疗的规范方法与较完整的技术体系溶栓 抗凝 介入治疗研究慢性血栓栓塞性肺动脉高压的手术治疗研究诊断学研究 明确各项诊断方法的价值与定位D二聚体 CTPA MRI 超声等诊断方法的技术规范慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断特征流行病学研究将提供我国PTE发病情况的部分数据 治疗学研究 溶栓治疗研究方案及入组情况 UK12h组 4400U kg尿激酶IV10分钟 继以2200U kg h 持续静点12小时UK2h组 20000U kg尿激酶持续静点2小时rtPA50mg组 rt PA50mg静滴2小时rtPA100mg组 rt PA100mg静滴2小时 溶栓结束后 低分子肝素 华法林2002年6月 2004年7月 254例患者入选 迄今279例 已对其中227例已完成的资料进行统计各组病例分布 UK12h组 62例UK2h组 57例rtPA50mg组 60例rtPA100mg组 48例 NA组 UFH首剂负荷量80IU kgiv 然后18IU kg h静脉泵入NB组 LMWH 速碧林 nadroparin钙 86anti XaIU kg 或0 1ml 10kg 皮下注射 q12h2002年6月 2004年7月 279例患者入选 迄今312例 已对其中237例已完成的资料进行统计各组病例数NA组 114例NB组 123例 治疗学研究 溶栓治疗研究方案及入组情况 属目前国际上最大病例数溶栓方案RCT研究严格研究方案设计与严格实行质控严格培训中心随机CRF表格专设质控小组履行质控职责研究方案可行 脱落病例仅4 4 和8 4 专业化数据统计分析 治疗学研究 溶栓抗凝治疗研究的结论 溶栓治疗各组临床有效率UK12h组 56 94 92 UK2h组 49 94 23 rtPA50mg组 55 98 21 rtPA100mg组 44 93 62 治疗学研究 溶栓治疗研究的结论 UK12h与UK2h方案疗效相仿UK与rt PA的临床疗效相仿rtPA50mg已可取得良好疗效rtPA100mg未见更明显疗效 推荐rtPA50mg为国人标准治疗方案溶栓最主要的并发症为出血rt PA更易导致出血的发生严重出血发生率低 治疗学研究 溶栓治疗研究的结论 普通肝素与低分子肝素均有良好的抗凝疗效普通肝素94 23 低分子肝素94 44 普通肝素与低分子肝素 速碧林 的不良反应发生率均较低 安全性好 治疗学研究 抗凝治疗研究的结论 PTE治疗方法的研究介入治疗研究介入指征的探讨与不同方法的比较CETPH手术治疗研究肺动脉血栓内膜剥脱术 治疗学研究 介入与手术治疗 比较CTPA V Q MRPA USCG及PAA的诊断价值CTPA对段以下PTE的诊断征象及价值标化D D检测方法 制定国人D D正常值血液学指标对PTE易患性及诊断价值的评价新型核素显像剂的开发 改良及对多发性肺小动脉血栓的诊断价值 诊断学研究 诊断方法的评价 流行病学研究 脑卒中患者深静脉血栓形成发病情况调查488例住院脑卒中患者 DVT总体发生率为21 7 缺血性脑卒中重度偏瘫患者DVT发生率为40 骨科患者中深静脉血栓形成的发病情况调查493例骨科住院患者 DVT总体发生率为25 5 PTE患者分子流行病学研究凝血与纤溶相关易感基因分子流行病学实验研究内皮相关易感基因的分子流行病学实验研究 分子流行病学研究结论 与中国汉族人群PTE可能相关的基因多态性TM基因的 33G A和1418C T多态性ACE基因的DD基因型纤维蛋白原 链启动子区域 455G A基因多态性PAI 1启动子区域4G 4G基因型与中国汉族人群PTE可能不相关的基因多态性纤维蛋白原 148C T基因多态性EPCR基因外显子3的23bpI D多态性在罕见凝血酶原G20210A基因多态性TPA Alu重复序列I D多态性 基础实验研究 急性PTE血流动力学及呼吸力学变化研究急性PTE细胞因子变化研究放射性血栓PTE动物模型的建立慢性栓塞性肺动脉高压动物模型的建立不同溶栓方案的动物实验研究用MRI进行新旧血栓的对比研究ET受体拮抗剂对PTE病理生理过程的影响PTE肺血管重塑机理探讨及药物干预作用PTE实验和临床比较影像学研究 与研究同期进行的成果推广 制定我国PTE DVT防治研究的发展战略制定中国的PTE诊治指南在全国范围内推进PTE的规范化诊疗工作开展学术交流与继续医学教育构建PTE DVT规范化诊疗体系 制定我国PTE DVT防治研究的发展战略 提高意识医务人员公众规范诊治加强研究RCT其他临床研究基础医学研究 在全国范围内推进PTE的规范化诊疗工作 组织了全国PTE DVT防治协作组通过各种形式普及PTE的理论及技术举办PTE系列专题讲座进行PTE科普宣传中华医学杂志 2002年10月 2003年6月中华医学信息导报 2003年7月 2004年1月中国临床医生 2004年1月 2004年6月中华结核和呼吸杂志 2004年7月 2004年8月国外医学呼吸分册 2004年底 2005年初 推进规范化诊疗工作 学术交流与继续医学教育 2001年5月发表 肺血栓栓塞症诊疗指南 2001年6月召开第一届全国肺栓塞会议2001年6月成立全国肺栓塞协作组2001年12月召开肺栓塞 十五 攻关课题启动会2002年6月启动肺栓塞 十五 攻关课题多中心研究2002年8月召开协作组工作会议 2003年3月召开PTE DVT防治研究筹划会 北京 2003年6月制定PTE和DVT相关检查操作规程2003年7月全国血栓性疾病学术会议 青岛 2003年10月出版大型 肺栓塞 专著 人卫社 2003年11月召开第二届PTE DVT学术会议 杭州 2004年1 8月召开PTE DVT规范诊治推广学习班 烟台 青岛 沈阳 宁夏 2004年9月举办PTE DV影像学诊断技术学习班20