休克基础监护及治疗进展课件

休克基础监护及治疗进展 北京协和医院加强医疗科王小亭 2020 2 28 2 PUMCH 休克基础 概念休克的历史与发展分类按病因分类按血流动力学分类机制 2020 2 28 3 PUMCH 概念 基本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍 导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征 2020 2 28 4 PUMCH 概念 进展概念氧输送与氧耗氧摄取与氧利用 2020 2 28 5 PUMCH 概念 更深层理解点与线的关系意义 Occultshock的早期发现 2020 2 28 6 PUMCH 休克的新认识 共同的连续发展过程 初始因素失血 创伤 感染 心脏 休克 机体的炎症反应 组织氧需求与氧输送的矛盾 分布性休克 2020 2 28 7 PUMCH 休克历史与发展 80年前 初步认识阶段80 90年 发展阶段90年 进一步发展阶段 2020 2 28 8 PUMCH 80年前 总与战争有关1773年 法国医生LeDran SHOCK枪伤与战伤 失血二战 年代 沼泽与溪流朝鲜战争 年代 创伤性肾衰越南战争 年代 休克肺 2020 2 28 9 PUMCH 年代 血流动力学监测应用于临床循环监测指标逐步丰富 连续定量可反馈指标 滴定式治疗休克的血流动力学分类血压下降为休克晚期指标 2020 2 28 10 PUMCH 年 整体性与器官关系 临床应用 upranormal optimal 与Scvo2组织细胞缺氧与 i分子水平 2020 2 28 11 PUMCH 休克分类 病因分类血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克 2020 2 28 12 PUMCH 低血容量性休克 特点 低排高阻20 25 以上的循环容量急性丢失病因 失血性 非失血性 呕吐 腹泻 高热及利尿 2020 2 28 13 PUMCH 心源性休克 特点 低排高阻心脏不能产生足够的CO病因 AMI 心肌炎 心律失常 心功能不全 2020 2 28 14 PUMCH 分布性休克 特点 高排低阻血管舒缩功能异常引起的循环衰竭容量血管扩张 神经性休克 过敏性休克 阻力血管扩张及动静脉分流增加 感染性休克 2020 2 28 15 PUMCH 梗阻性休克 机械因素所致 监测困难静脉回流 张力性气胸 PEEP 正压通气流出道受阻 肺栓塞 主动脉夹层 肺动脉高压 2020 2 28 16 PUMCH 发病机制 以感染性休克为代表 病原体 初始免疫细胞 促炎症因子 大量炎症细胞激活 组织细胞功能受损 循环受累 大量炎性因子释放 休克血流动力学监测 2020 2 28 18 PUMCH 基础理论 定律及曲线 理论氧输送理论 2020 2 28 19 PUMCH O 前负荷 STARLING定律 2020 2 28 20 PUMCH ABC理论 PAWP CI A B C D 2020 2 28 21 PUMCH 氧输送监测 氧输送 DO2 DO2 CI 1 34 Hb SaO2氧耗 VO2 VO2 CI CaO2 CvO2 2020 2 28 22 PUMCH 血流动力学监测目的 维持组织器官灌注和血流动力学稳定 危重病人全身稳定的核心 基石 血流动力学无处不在血流动力学不稳定的评估 及时发现异常环节指导血流动力学支持治疗 实现滴定式治疗 监测与治疗策略结合 2020 2 28 23 PUMCH 血流动力学监测的重点 前负荷心输出量心肌收缩力后负荷心肌顺应性微循环及组织氧合监测心率等基础监测 2020 2 28 24 PUMCH 血流动力学 监测方法与进展 重中之重 代表前负荷与评估容量反应性的指标CO的测量及进展微循环及组织氧合的监测 2020 2 28 25 PUMCH 前负荷及评估容量反应性 ICU永恒的命题压力指标及容量指标静态指标及动态指标容量反应性的评估方法 2020 2 28 26 PUMCH CurrentOpinioninCriticalCare2005 11 264 270 2020 2 28 27 PUMCH 前负荷及评估容量反应性 压力指标 及 可获得CVPPAWP研究结果各异 不佳似乎大于理想 MagderS BafaqeehF Theclinicalroleofcentralvenouspressuremeasurements JintensivecareMed2007 22 44 51OsmanD RidelC RayP etal Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge CritCareMed2007 35 295 296 2020 2 28 28 PUMCH Elasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume Thereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolume CritCareMed1998 26 1061 1064 深入认识 CVP与静脉回流 2020 2 28 29 PUMCH 前负荷及评估容量反应性 容量指标20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积等RVEDVI或CEDVI 容积测量肺动脉导管 研究结果欠理想2000年后PiCCOGEDV ITBV 研究结果较理想 BritishJournalofAnaesthesia94 6 748 55 2005 2020 2 28 30 PUMCH 右室舒张末容积 RVEDV CEDV pulmonaryarterythermodilution 肺动脉漂浮导管 左室舒张末面积 LVEDA echocardiography 超声心动图 Globalend diastolicvolume GEDV 全心舒张末容积 transpulmonarythermodilution 胸腔内血液容积 ITBV thermo dyetranspulmonarydilution 热 染料双指示剂法 容量指标 前负荷及评估容量反应性 2020 2 28 31 PUMCH GEDVI PiCCOsystembetterreflectsleftventricularpreloadthanCEDVI pulmonaryarterycatheter 前负荷及评估容量反应性 容量指标 2020 2 28 32 PUMCH 思考 应用压力指标的原因无奈需要容量指标好于压力指标理想 现实 两者结合1 1 2 2020 2 28 33 PUMCH 思考 压力指标受到越来越多的质疑以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功EGDTARDS net 自由与保守的液体策略 矛盾 2020 2 28 34 PUMCH 前负荷及评估容量反应性 静态指标CVPPAOP回顾性动态指标SVVSPVPPVdelta DOWN等广义性及前瞻性动态指标可能有比静态指标更好的反应性应用范围局限 HomodynamicEvaluationandMonitoringintheICUCHEST 2007 132 2020 2029 2020 2 28 35 PUMCH 2020 2 28 36 PUMCH 2020 2 28 37 PUMCH 2020 2 28 38 PUMCH 容量反应性的方法 Fluidchallenge 2种方法4点要求 Immediateadministrationcrystalloidorcolloidequivalent eventuallyrepeatable ifindicated Astraight legraise passivelegraising AgoalofobtainingariseinCVPatleast2mmHg CVP 2mmHg Apositiveresponseimprovedcardiacoutputtissueperfusion IntensiveCareMed 2007 33 575 590 VincentJL WeilMH 2006 Fluidchallengerevisited CritCareMed34 1333 1337 2020 2 28 39 PUMCH 容量反应性的方法 CritCareMed2006Vol 34 No 5 PLRasa reversiblevolumechallenge 2020 2 28 40 PUMCH 容量反应性的方法 呼气末暂停15秒法最后5秒测量SV或CI等 2020 2 28 41 PUMCH 前负荷 容量反应性和治疗策略 目前 CVP为液体复苏目标的EGDT已有 以SVV结合SV为液体复苏目标的针对ICU低血压和少尿的病人尚没有 容量指标相关的治疗策略下一步 设计以不同容量反应性评估方法为指导液体复苏的临床研究 2020 2 28 42 PUMCH CO的测量及进展 血流动力学监测的关键环节CO测量方法 有创 微创 无创 2020 2 28 43 PUMCH NiCO CCO LiDCO PiCCO Monitor PAC 2020 2 28 44 PUMCH CO的测量方法 有创 临床应用成熟CO TDsThermodilutionCOPAC CO温度 热 稀释法CO 染料稀释法 NewEnglandJournalofMedicine 1970 2020 2 28 45 PUMCH 血流动力学监测革命的第一步 1970年 wan和WilliamGanz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管 wan Ganz导管NewEnglandJournalofMedicine 1970 2020 2 28 46 PUMCH 2020 2 28 47 PUMCH Swan Ganz导管 2020 2 28 48 PUMCH 进步 持续 监测1992连续温度稀释法 2020 2 28 49 PUMCH PAC的作用 higher30 daymortalityhighermeancostofhospitalstaylongerlengthofstayintheICUsignificantincreaseincardiaccomplications1 ConnorsAFJr SperoffT DawsonNV etal 1996 Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients SUPPORTInvestigators JAMA276 889 8972 MackirdyFL HowieJC 1997 TherelationshipbetweenthepresenceofpulmonaryarterycathetersandthecasemixedadjustedoutcomeofpatientsadmittedtoScottishICU s ClinIntensiveCare8 9 1333 PolanczykCA RohdeLE GoldmanL CookEF etal 2001 Rightheartcatheterizationandcardiaccomplicationsinpatientsundergoingnoncardiacsurgery anobservationalstudy JAMA286 309 314 2000年前后几乎被打倒 2020 2 28 50 PUMCH 没有坏处可能有益处1 在休克或ARDS病人PAC的应用不影响28 daymortalitydurationofstayintheICUorhospital2 应用于创伤引起的ARDS病人 目前唯一的好结果TraumapatientsmanagedwithaPACaremoreseverelyinjuredandhaveahighermortalitySurvivalbenefitwhenmanagedwithaPACInjurySeverityScoreof25 75BEoflessthan11ageof61 90yrs CriticalCareMedicine 34 6 1597 1601 June2006 PAC的作用 2020 2 28 51 PUMCH PAC的作用 1 危重病人Ameta analysisoftheefficacyandsafetyofthePAC 13RCTs 5 051patients neitherincreasedoverallmortalityordaysinhospitalnorconferredbenefit2 急性肺损伤 ARDS NETNodifferenceinmortalityNodifferencesintimeonventilator ortimeintheICU 最近 不好也不坏 2020 2 28 52 PUMCH 2020 2 28 53 PUMCH PAC何时用 更公正评价 借专家一句话 2020 2 28 54 PUMCH 基本原理 血管系统与心脏每搏量的相互作用 心脏每搏输出量SV CO测量 微创 不同的专有计算公式 2020 2 28 55 PUMCH CO测量 微创 经肺热稀释方法脉搏波形分析 PiCCO 最经典内容最丰富全面 2020 2 28 56 PUMCH PiCCO 中心静脉注射 右心 左心 肺 PiCCO导管插在股动脉内 2020 2 28 57 PUMCH PiCCO与Swan Ganz热稀释导管测量心输出量的异同 Swan Ganz热稀释测量位置 PiCCO动脉热稀释测量位置 2020 2 28 58 PUMCH PiCCO的专有公式 Beattobeat 连续测量CO 曲线下面积 曲线形态 主动脉顺应性 心率 校正系数 经肺热稀释方法得到 CO测量 微创 2020 2 28 59 PUMCH CO测量 微创 FLO Trac Vigileosystem 简单但指标少 LiDCO 需要特殊物质 2020 2 28 60 PUMCH CO测量 微创 微创而连续简便易行减少并发症时 是否改善预后 急需大规模临床研究应该相当有前途 2020 2 28 61 PUMCH CO的测量方法 无创 不易推广 昂贵 技术复杂UCG USCOMTEE 2020 2 28 62 PUMCH USCOM 2020 2 28 63 PUMCH TEE 2020 2 28 64 PUMCH 2020 2 28 65 PUMCH CO的测量方法 无创 ICG CO阻抗法 NICOMFICKMETHOD NICOSystem 尚不成熟 2020 2 28 66 PUMCH 2020 2 28 67 PUMCH CO监测应用临床现状 PAC的局限性 相对的金指标微创方法的春天 以PiCCO为代表无创方法在期待未来 2020 2 28 68 PUMCH CO测量方法的选择 相关技术知识方便 安全准确性可以获得其他血流动力学指标目前微创化无创化全面化趋势明显 2020 2 28 69 PUMCH 2020 2 28 70 PUMCH CO监测何时用 何时应用CO监测 现有的推荐意见不常规推荐应用CO测量或监测在临床有明显心衰证据同时有诊断需要时应用尽管充足液体复苏后依然持续休克时 2020 2 28 71 PUMCH CO监测的未来研究方向 哪种CO测量方法最佳 影响预后PiCCO为代表的微创方法是否能带来良好预后 以CO为血流动力学治疗目标可以改善预后吗 CO的监测治疗对不同种类的血流动力学不稳定的影响 2020 2 28 72 PUMCH 组织氧合及微循环水平监测 微观代谢水平 PH和BELAC 乳酸 及LAC清除率SVO2 SCVO2 混合或中心静脉血氧饱和度 持续监测 定义整体心血管功能充足性的金标准 2020 2 28 73 PUMCH LAC清除率 Therewasanapproximately11 decreaselikelihoodofmortalityforeach10 increaseinlactateclearance Patientswithalactateclearance 10 hadagreaterdecreaseinAPACHEIIscoreoverthe72 hrstudyperiodandalower60 daymortalityrate p 007 2020 2 28 74 PUMCH SVO2SCVO2 Arterialandvenousoxygensaturationsinvariousvascularregions 2020 2 28 75 PUMCH alowSvO2mustinciteclinicianstoincreaseDO2 mainlythroughCOincrease 2020 2 28 76 PUMCH Percentageerror 2SD meanreferencevalue 11 r 0 88 2020 2 28 77 PUMCH 2020 2 28 78 PUMCH 2020 2 28 79 PUMCH SVO2 SCVO2监测相关的治疗策略 SVO2相关的治疗策略 2020 2 28 80 PUMCH NEnglJMed2001 345 1368 77 2020 2 28 81 PUMCH RiversetalNEJM2001 2020 2 28 82 PUMCH In hospitalmortality 46 5 30 5 49 2 33 3 56 9 44 3 28 daymortality 60 daymortality 0 009 0 03 0 01 pvalue NEnglJMed2001 345 1368 77 EGDT CONTROL 2020 2 28 83 PUMCH EarlyandaggressivetreatmentofcirculatoryfailurebasedonaphysiologicprotocoltargetingScvO2resultsinabetteroutcome NEnglJMed2001 345 1368 77 2020 2 28 84 PUMCH 2020 2 28 85 PUMCH SVO2 SCVO2监测相关的治疗策略 ScVO2 EGDT治疗策略树 2020 2 28 86 PUMCH 组织氧合及微循环水平监测 Macroscopiclevel FromToetemperaturetoOPSGastrictonometrySublingualcapnometryLaserDopplerflowmetry mucosalperfusion IndocyaninegreenclearanceNear infraredspectroscopy NIRS OPS orthogonalpolarizationspectralimaging 正交极化光谱图像光源转换为550nm血红蛋白为吸光点 天然造影剂 2020 2 28 87 PUMCH OPS 2020 2 28 88 PUMCH OPS图像 正常 SepticShockMale47YOMAP68mmHg lactate3 6mEq Ldopa20 norepi0 13 2020 2 28 89 PUMCH 血流动力学监测其他重要内容 心肌收缩性 来源于PiCCO 心脏超声后负荷血管外肺水 肺血管通透性指数 EVLW PVPI 2020 2 28 90 PUMCH Contractilityisameasurefortheperformanceoftheheartmuscle心肌收缩性是流量监测CO的必须补充 ContractilityparametersofPiCCOtechnology dPmx maximumrateoftheincreaseinpressure GEF GlobalEjectionFraction CFI CardiacFunctionIndex 心肌收缩性 kg kg 2020 2 28 91 PUMCH 来源于脉搏轮廓分析的心肌收缩性参数 dPmx maximumvelocityofpressureincrease dPmx代表了左心室压力上升的最大速度 心肌收缩性 2020 2 28 92 PUMCH 参数可靠性研究 femoraldP max mmHg s LVdP dtmax mmHg s dPmxwasshowntocorrelatewellwithdirectmeasurementofvelocityofleftventricularpressureincreasein70cardiacsurgerypatients deHertetal JCardioThor VascAnes2006 n 220y 120 0 8 x r 0 82p 0 001 0 500 1000 1500 0 1000 1500 2000 2000 500 心肌收缩性 2020 2 28 93 PUMCH iscalculatedas4timesthestrokevolumedividedbytheglobalend diastolicvolumereflectsbothleftandrightventricularcontractility GEF GlobalEjectionFraction 来源于热稀释法的心肌收缩性参数 4xSV GEF GEDV LA LV RA RV 心肌收缩性 2020 2 28 94 PUMCH Combesetal IntensiveCareMed30 2004 GEF GlobalEjectionFraction ComparisonoftheGEFwiththegoldstandardTEEmeasuredcontractilityinpatientswithoutrightheartfailure sensitivity 0 0 4 0 6 0 8 0 1 0 2 0 2 0 4 0 6 0 8 1specifity 22 20 19 18 16 12 8 DFAC DGEF 5 10 5 20 10 10 20 15 15 10 r 076 p 0 0001n 47 心肌收缩性 来源于经肺热稀释法的心肌收缩性参数 2020 2 28 95 PUMCH is similartotheGEFaparameterofbothleftandrightventricularcontractility CFI CardiacFunctionIndex心脏功能指数 CI CFI GEDVI 心肌收缩性 来源于经肺热稀释法的心肌收缩性参数 2020 2 28 96 PUMCH 心血管状态信息的重要控制容量和血管活性药物应用的重要决定因素 MAP CVP x80 SVR CO 后负荷 SVR SystemicVascularResistance MAP MeanArterialPressureCVP CentralVenousPressureCO CardiacOutput80 Factorforcorrectionofunits 2020 2 28 97 PUMCH dPmx左室功能GEFandCFI全心功能SVR心血管状态信息的重要 小结 2020 2 28 98 PUMCH 血流动力学监测的别样选择 来源于PiCCO技术的EVLW和PVPI ExtravascularLungWater EVLW PulmonaryPermeability PVPI 2020 2 28 99 PUMCH ITTV ITBV EVLW ExtravascularLungWater EVLW 的计算 2020 2 28 100 PUMCH Katzenelsonetal CritCareMed32 7 2004 Sakkaetal IntensiveCareMed26 180 187 2000 Gravimetry Dyedilution EVLWfromthePiCCOtechnologyhasbeenshowntohaveagoodcorrelationwiththemeasurementofextravascularlungwaterviathegravimetryanddyedilutionreferencemethods ValidationofEVLW n 209r 0 96 ELWIbygravimetry ELWIbyPiCCO R 0 97P 0 001 Y 1 03x 2 49 0 10 20 30 20 30 40 10 ELWITD ml kg 0 5 10 20 15 25 25 5 0 10 0 20 15 ELWIST ml kg 2020 2 28 101 PUMCH ELWI 7ml kg ELWI 8ml kg ELWI 14ml kg ELWI 19ml kg Extravascularlungwaterindex ELWI normalrange 3 7ml kg Pulmonaryoedema Normalrange EVLWasaquantifieroflungoedema与X ray比较 优势 2020 2 28 102 PUMCH 40 Halperinetal 1985 Chest88 649 Chestxray doesnotreliablyquantifypulmonaryoedemaandisdifficulttojudge particularlyincriticallyillpatients r 0 1p 0 05 0 20 80 15 10 15 10 60 Dradiographicscore 80 60 40 20 DELWI EVLWasaquantifieroflungoedema 2020 2 28 103 PUMCH ELWI ml kg 21n 54 14 21n 100 7 14n 174 7n 45 Mortality SturmJin Lewis Pfeiffer eds PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring SpringerVerlagBerlin Heidelberg NewYork1990 pp129 139 EVLW 提示预后 Sakkaetal Chest2002 2020 2 28 104 PUMCH IntensiveCaredays Mitchelletal AmRevRespDis145 990 998 1992 EVLWAssessment 有益于容量管理 VolumemanagementguidedbyEVLWcansignificantlyreducetimeonventilationandICUlengthofstayincriticallyillpatients whencomparedtoPCWPorientedtherapy VentilationDays PACGroup n 101 p 0 05 PACGroup EVLWGroup EVLWGroup 22days 15days 9days 7days p 0 05 2020 2 28 105 PUMCH PVPI肺血管通透性指数 区分肺水肿类型 hydrostaticvs permeabilitycaused EVLW PVPI PBV PBV EVLW 2020 2 28 106 PUMCH permeability PVPInormal 1 3 PVPIraised 3 ClassificationofLungOedemawiththePVPI Lungoedema hydrostatic PBV EVLW PBV EVLW PBV EVLW PBV EVLW 2020 2 28 107 PUMCH EVLWIanswersthequestion PVPIanswersthequestion 有益于指导治疗 Howmuchwaterisinthelungs Whyisitthere 2020 2 28 108 PUMCH 小结 EVLW目前床旁可用的唯一评价血管外肺水指标胸片不能可靠发现和评价肺水肿EVLW提示重症病人预后PVPI有助于区分肺水肿类型 2020 2 28 109 PUMCH 治疗及进展 支持治疗提高氧输送循环支持 血流动力学呼吸支持及 b脏器功能支持肾 肝 营养支持辅助治疗 激素 严格控制血糖 等病因治疗 2020 2 28 110 PUMCH 血流动力学支持 容量低血容量休克刻不容缓感染性休克刻不容缓 容量复苏心源性休克容量调节 2020 2 28 111 PUMCH 血流动力学管理流程 基础监测组织氧合微循环监测 基础监测组织氧合微循环监测 心输出量监测 心肌收缩力 最佳前负荷容量反应性 最佳后