2015护理查房汇报课件

2015年5月外一科护理查房 颅脑损伤 2015年5月15日 蒋业秀 查房大纲 相关定义致伤因素临床特点辅助检查诊断标准处理原则护理 护理体检护理问题护理措施评价护理新进展 疾病相关知识 多发伤定义 多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命 它不是各部位创伤的简单叠加 而是伤情彼此掩盖 有互相作用的症候群 鉴别概念 多发伤致伤因素 交通事故伤 各种交通工具 坠落伤 高处坠落 钝器伤 钝器打击等 挤压伤 重物 塌方等 穿通伤 锐器 枪械等 烧伤 热力 化学 电 放射线等烧伤 运动伤 扭挫伤 多发伤的特点 伤因复杂伤情重 范围广休克多 变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理 易漏诊致残率 死亡率高 心电图心律失常心肌损伤 X线显示骨折 CT及MRI组织损伤程度及与邻近关系 血气分析酸中毒低氧血症等 辅助检查 超声检查内脏出血 腹腔穿刺抽出不凝血 诊断标准 多发伤处理的四项原则 一 第一时间必须寻找 解除危及生命的损伤 1 解除窒息 开放气道2 制止大出血3 解除心包填塞4 封闭开放性气胸和引流张力性气胸5 解除过高的颅内压 二 危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时 以对生命构成威胁最大的学科优先处理 若危险程度相似 则相关学科分组同台处理 四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定 闭合性骨折可择期进行 三 改变诊疗模式由平时的诊断 治疗 变为抢救 诊断 治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻 称之为 黄金时间 故要集中精力做抢救 四 遵循 救命第一 保存器官 肢体第二 维护功能第三 的原则 多发伤的护理 一 现场急救护理 二 安全转运和途中监护 三 院内急救护理 四 各系统的监测及护理 五 实验室监测 一现场急救护理近年来的大量临床实践表明 创伤发生后1小时若能得到及时 有效的救治 将明显提高病人生存率和减少并发症发生率 反之死亡率将大大提高 因而创伤发生后第一个小时又被称为 黄金1小时 二安全转运和途中监护转运技术 身体平衡 注意安全 途中监护 实施生命支持和途中全程监护 严密观察病情变化 保证管道畅通 三院内急救护理1实施检诊程序 及早明确诊断2 建立静脉通道3 有效止血4 给予心电监测5 辅助检查6 做好术前准备 四各系统的监测及护理1 呼吸系统监护2 循环系统监护3 肾功能监护4 中枢神经系统监护 五实验室监测1尿液监测2血常规3电解质4血气分析5血糖 脂肪栓塞 是由于循环血流中出现的脂滴阻塞于小血管所致 常见于长骨骨折 严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时 脂肪细胞破裂 游离出的脂滴经破裂的小静脉进入血流而引起脂肪栓塞 脂肪栓塞的后果取决于脂滴的大小和量的多少 以及全身受累的程度 脂肪栓塞主要影响肺和神经系统 诊断标准 三项主要标准 1 点状出血 肩前 前胸上部 锁骨上 颈前 腋下及腹部 结膜 2 呼吸系统症状及胸片 暴风雪 样改变 肺水肿 3 脑症状 无脑外伤 两项次要标准 1 PaO2120次 分 2 体温 38度 3 血小板减少 4 尿脂肪滴 5 血沉 70mm h 6 血清脂肪酶上升 7 血游离脂肪滴 病史汇报 病史介绍 内容 床号 15床姓名 罗剑性别 男年龄 21岁住院号 15011092西医诊断 车祸多发伤失血性休克特重度颅脑损伤中医诊断 外伤 气滞血瘀 患者因局部受暴力 打击 经络受损 血溢脉外 雍阻经络 不通则痛 故伤口处疼痛 舌红苔白 脉弦 当属气滞血瘀证 患者因 外伤致意识不清伴全身多处流血半小时余 于2015年1月9日23时急诊入院 入院时神志浅昏迷 双侧瞳孔等大等圆直径为3mm 光反射迟钝 来时带入静脉通道一组畅 导尿管一根畅 入科后医嘱给予氧气及心电监护应用 治疗给予扩容 脑保护 补液 止血等对症处理 患者昏迷评分5分 管道滑脱危险因素评分8分 皮肤压疮评分12分 入院西医诊断 车祸多发伤 1 创伤性失血休克 2 闭合性颅脑损伤 左颞枕叶脑挫伤外伤性蛛网膜下腔出血 3 闭合性胸部损伤 双肺挫伤 4 全身多处骨折 右股骨干多段粉碎性骨折 骨盆骨折中医诊断 外伤 气滞血瘀 二 既往史 既往体健 否认高血压 糖尿病 冠心病等病史 否认外伤 手术史 无输血史 否认药物及食物过敏史 三 查体 T 35 6 P 92次 分R 24次 分BP 116 73mmHgSpo2 88 神志浅昏迷 平车推入病房 双侧瞳孔等大等圆3mm 对光反射迟钝 营养一般 全身皮肤未见黄染 浅表淋巴结未及肿大 头颅如常 无畸形包块 鼻骨塌陷 左鼻翼见长约0 5cm裂口 鼻腔流血不止 下颌部有一长约3cm裂口 有渗血 颈软 气管居中 甲状腺不肿大 双肺呼吸音粗 未闻及明显干湿啰音 腹软 肝脾肋下未及 右大腿肿胀畸形 无渗血 双侧巴氏征 四 辅助检查 1 9CT 左侧枕叶挫伤 SAH 双肺挫伤 双侧肋骨显示不清 上腹部显示不清 X线 右股骨骨折 1 10CT 膝关节囊积液 右侧胸膜腔微量积液及双肺炎性改变 SAH1 14CT 右侧额叶挫伤并脑肿胀 SAH并脑室少量积液 两肺水肿样改变 双肺炎症性病变 B超 腹腔少量积液1 19CT 双侧气胸 右侧为著 皮下气肿 双肺炎性样改变 双侧少量胸腔积液 血常规 生化 凝血四项 五 中医辨病辨证依据 患者因局部受暴力 打击 经络受损 血溢脉外 雍阻经络 不通则痛 故伤口处疼痛 舌红苔白 脉弦 当属气滞血瘀证 六 入院后主要医嘱 特级护理 病危 禁食水 生命体征监测 治疗给予降颅压 扩容 止血 抗炎 脑保护 补液等对症处理 七 病情进展 01 0923 45患者因监护示呼吸 血压 血氧饱和度进行性下降 呼吸费力 为改善氧和 遵医嘱在喉镜下行气管插管术 手术顺利 接呼吸机辅助呼吸 模式v AC FiO2 40 Vt 400ml R 15次 分PEEP 10cmmHg 01 1000 05患者在局麻下行右锁骨下深静脉穿刺置管术 手术顺利 病程中患者因血红蛋白 红细胞压积 血小板低多次予红细胞 血浆及冷沉淀输注 01 1016 40患者经骨科医生会诊后 遵医嘱在局麻下行右侧胫骨结节持续骨牵引 01 11患者全身出现大面积出血点 以胸腹为主 监护示血氧饱和度下降在80 左右 报告值班医师后 遵医嘱予调节呼吸机参数等对症处理 01 1318 00患者遵医嘱予气管切开术 手术顺利 外接呼吸机辅助呼吸 患者现仍气管切开 呼吸机辅助呼吸 01 19患者CT示右侧气胸较显著 遵医嘱在局麻下行右侧胸腔闭式引流术 手术顺利 抽出气体约300ML 次日予拔除 七 病情进展 01 16请省立医院专家会诊 考虑患者有脂肪栓塞 予对症处理 左上肢有骨折予石膏外固定 01 23痰培养结果显示为金黄色葡萄球菌感染且为多重耐药菌感染 予接触隔离 01 24予间断停用呼吸机 01 25日脱机成功 01 26更换金属气管套管 病程中患者时有发热 最高体温达39 2 医嘱给予冰毯冰帽间断物理降温 患者留置胃管 予1月14日停胃肠减压行鼻饲流质饮食 病程中时有烦躁 予镇静剂间断应用 患者现神志中度昏迷 气管切开 绝对卧床 不能自主改变体位 右下肢肿胀持续骨牵引 予抬高中 全身多处出血点仍存在 注意严密观察病情变化 病情进展 神志 瞳孔 生命体征 病情进展 皮肤 管道情况 病情进展 用药及饮食 护理体检 自身准备 着装整洁 洗手病人准备 告知目的及注意事项用物准备 治疗盘 心电 体温表 听诊器 叩诊锤 手电筒 压舌板 棉签 弯盘 纸笔 消毒液环境准备 安静 整洁 注意保护患者隐私基本方法 视 触 叩 听 护理诊断 意识障碍 气体交换受损 组织灌注量改变 体温过高 清理呼吸道无效 营养失调 低于机体需要量 舒适的改变 有皮肤完整性受损的危险 排便形态的改变 有意外脱管的危险 潜在并发症 脂肪栓塞 潜在并发症 感染 有深静脉血栓形成的危险 有发生MODS的危险 护理措施及评价 护理诊断 内容 1 9P1 气体交换受损 与肺功能受损 肺失宣降有关I1 1 遵医嘱立即予气管插管 呼吸机辅助呼吸 血气胸患者配合医生置引流管 并做好相关护理 2 予患者床头抬高30 45 以利于患者呼吸 3 严密监测病人生命体征变化 尤其是呼吸的频率 节律 深度的改变 及使用呼吸机情况 如有异常及时报告医生 4 保持呼吸机管路通畅 防扭曲 受压 及时倾倒管路内的冷凝器积水 5 根据血气分析结果调整给氧浓度 改善机体缺氧状态 6 根据需要吸痰 及时清除口鼻腔分泌物 1 2501 患者气管切开 自主呼吸尚可 内容 1 9P2 清理呼吸道无效 与颅脑外伤 肺挫伤致肺不布津 脾不运化 正气不足 咳痰无力有关I2 1 保持病室温湿度适宜 空气新鲜 避免异味刺激 每日室内通风1 2次 每次15 30分钟 2 保持气道通畅 备吸痰器于床旁 严密观察患者呼吸情况 如喘咳有痰 呼吸急促 应立即吸痰 痰液粘稠时加强气道湿化 3 吸痰前要先给予纯氧 每次吸痰时间 15秒 防止脑缺氧 注意无菌操作 观察痰液的颜色 量 性质 如有异常立即汇报医师 4 必要时 遵医嘱给予化痰平喘等药物 并观察用药后反应 给予患者健脾利湿化痰之食品 1 27O2 患者气管切开 不能自行咳痰 内容 1 9P3 组织灌注量改变 与股骨干 骨盆骨折致失血过多有关I3 1 立即开放两条静脉通道 必要时行中心静脉穿刺置管2 行交叉配血 遵医嘱予红细胞 血浆 胶体应用3 密切观察患者神志 瞳孔 体温 脉搏 血压 呼吸变化4 观察每小时尿量 记录患者24小时出入量变化 及时汇报医生5 行中心静脉压监测 必要时行有创动脉压监测6 留置胃管 行胃肠减压 观察引流液的色 质 量 监测胃液PH值7 观察末梢皮温 颜色变化1 20O3 患者血压117 68mmHg 内容 1 9P4意识障碍 与脑灌注改变 缺血缺氧有关I41 密切观察患者病情变化 如神志 瞳孔 血压 脉搏 呼吸的变化 并做好详细记录 发生病情变化立即通知医生 并积极配合抢救 2 入院时 给予腕带应用 并注明详细信息 包括姓名 床号 诊断 有无过敏药物等 使用床栏防止坠床 3 评估并监测病人意识障碍程度 以GLS评分标准记录病人对外界刺激的反应 4 用药护理 使用脱水降颅压的药物时应注意观察尿量变化 定时检测肾功能 使用甘露醇时静滴速度宜快 甘油果糖速度宜慢 低温脑保护需防止冻伤 5 加强基础护理 以预防压疮和坠积性肺炎 并保持肢体功能位 告知患者家属 可使用音乐等刺激疗法促进患者苏醒 6 如出现意识障碍程度加深 血压下降 肢冷 脉微欲绝者 可遵医嘱针刺人中 涌泉等穴 或用艾灸神阙 气海 百会等穴以回阳救逆 1 27O4患者神志中度昏迷 GLS4分 内容 1 10P5 体温过高 与体温调节中枢功能障碍 感染有关 I5 1 严密监测体温 每4小时测量一次 物理降温半小时监测 并将体温变化的情况汇报医生 2 使用冰帽冰毯降温 应注意防止冻伤 枕后及耳廓处皮肤予枕套或纱布保护 潮湿时更换 与冰毯接触处皮肤予床单保护 应根据体温情况及时调整冰毯机参数3 遵医嘱给药 并根据病情适当调整输液速度 补充足够的液体 4 必要时遵医嘱留取各标本送培养 合理使用抗生素 5 在查明病原体时 需进行呼吸道隔离和接触隔离 予病人单独病房 6 患者出汗较多时 要及时擦干身上汗液 并更换床单 被套等 切勿受凉 注意保暖 1 23O5 患者体温在37 左右 内容 1 10P6 有皮肤完整性受损的危险 与气血瘀滞 加之元气虚弱 低蛋白有关 I6 1 评估患者全身营养状况 皮肤情况 给予气垫床应用 骨突部位透明贴保护 2 病情急性期禁止翻身 可予每1 2小时气垫床放气 骶尾部按摩一次 待病情稳定时每1 2小时翻身一次 翻身时动作轻柔 方法正确 翻身后检查患者身下有无管道 渣屑 异物等 严防受压 3 出汗或便后及时清洗 减少不良刺激 大便后及时做好肛门及会阴部清洁 保持皮肤 床单清洁干燥 4 气管插管时 每个24 48小时 插管应该从一侧变换到另一侧 避免下唇长期受压 保持插管周围没有分泌物 枯痂 如不能按时拔管脱机 配合医生行气管切开 并做好气切口护理 内容 6 在血压袖带内 腋窝 腹股沟 阴囊处皮肤给予纱布应用 袖带应经常更换 四肢予枕头抬高 双足跟下应用水袋 避免局部软组织受损7 改善全身营养状况 增强机体抵抗力 8 班班认真交接患者的皮肤情况 并在护理单上及时准确的记录 1 27O6 患者皮肤良好 内容 1 10P7 舒适的改变 与长期卧床 疼痛有关I7 1 病房环境安静安全 温湿度适宜 避免不必要的声光刺激 2 做好病人日常基础护理 口腔护理每天3次 会阴擦洗每天2次 保持头面部清洁 病情稳定时全身擦浴每天1次 每周洗头一次 3 协助病人翻身 每2小时1次 保持肢体功能位 4 留置胃管 鼻饲流质饮食 加强营养支持 5 失禁护理 留置导尿 并每周更换尿袋 及时清理患者大便 加强皮肤护理 随时更换污染的床单及被套 5 随时清除口 鼻分泌物 保持呼吸道通畅 6 病情初期 患者意识程度未加重时 适当予镇静剂应用7 定期评估拔管指征 及时拔管或行气管切开8 注意防寒保暖 避免感受外邪 1 27O7 患者卧床不起 内容 1 10P8 营养失调 低于机体需要量 与摄入不足 机体高消耗有关I8 1 病情急性期禁食 予静脉高营养 留置胃管后遵医嘱予高热量 高蛋白 高维生素流质饮食及胃肠营养液 百普利 保证每天热量供应 并做好鼻饲护理 2 定时监测患者白蛋白 血红蛋白的水平3 可予中药汤剂以扶正祛邪 中药汤剂宜温服以免引起患者腹泻 腹胀 4 准确记录患者出入量 为医师制定营养计划提供依据 1 23O8 白蛋白 35 17g L 内容 1 10P9 排便形态的改变 与元气虚弱 绝对卧床有关I9 1 保持病室环境整洁 空气清新 定时开窗通风 去除病室内不良气味 2 遵医嘱行留置导尿 密切观察尿液的颜色 性质及量 选用适当的皮肤消毒剂 每日做好会阴擦洗 3 妥善固定留置尿管 避免尿管扭曲受压 定期挤压 保持尿液引流通畅 避免堵塞 4 注意观察患者排便情况 每次大便后及时清理 做好肛周护理 患者便秘时 遵医嘱按摩患者腹部或鼻饲中药 5 保持床单位清洁干燥 污染被服及时更换 被单上垫护理床垫及软纸 1 27O9 患者保留导尿 大便失禁 内容 1 10P10 有意外脱管的危险 与导管多 操作时保护不当有关I10 1 各导管 气管插管 胃管 尿管 均应妥善固定 做好标记并记录刻度 随时观察标记是否改变 做到班班交接 在翻身及各项治疗时做好保护 2 患者急性期烦躁时遵医嘱适当使用镇静剂3 告知患者家属保留各种管道的目的和重要行 取得理解 探视时做好保护 防止脱管 1 26O10 患者未出现意外脱管 内容 1 10P11 有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床 创伤致血管损伤有关I11 1 定期监测患者凝血功能 2 抬高下肢促进静脉回流 注意肢体保暖 3 遵医嘱应用抗凝药物 观察穿刺部位有无出血4 观察肢体有无进行性肿胀 皮温情况 进行两侧肢体对比5 避免静脉壁再次损伤 防止感染6 予鼻饲低脂 高纤维素饮食 保持大便通畅 1 27O11 无深静脉血栓形成 内容 1 10P12 有发生MODS的危险 与严重创伤致多器官功能受损有关I12 1 密切观察患者病情 做好神经 循环 消化系统 肾功能监测2 根据医嘱补液 可在CVP指导下调整补液速度及量 避免发生肺水肿 使用血管活性药物按常规进行 应用利尿剂后观察尿量变化 血压过低时不可使用 3 严格记录出入量 4 准备好抢救物品及药品 5 防止感染 遵守无菌原则 1 27O12 患者未出现MODS 内容 1 16P13 潜在并发症 脂肪栓塞 与长骨粉碎性骨折有关 I13 1 加强生命体征的观察 同时观察神志 瞳孔的变化 并准确记录 发现问题立即报告医生及时抢救 2 严密观察呼吸频率 节律 深浅度 保持呼吸道通畅 若病人呼吸频率在30次 分以上或8次 分以下 要立即检查给氧装置是否畅通 呼吸道是否通畅 3 观察皮肤色泽 检查颈 前胸及腹部皮肤出血点是否消失 一般在1 3天内完全消失 轻压口唇 指甲时观察苍白区消失情况 苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或淤滞现象 小于1s则为病情好转 4 观察病人的出入量 每小时记录尿量一次 5 给予低脂饮食 禁食脂肪餐 昏迷病人应禁食 6 在搬运翻身 更换床单 皮肤护理时动作须轻柔 特别是暂时制动骨折的肢体 要避免局部按摩以防止患肢脂肪栓子继续进入体循环内引起栓塞 7 经常观察伤肢血运情况 及时处理过紧的包扎物 抬高肿胀肢体 8 加强口腔 会阴及皮肤护理 防止吸入性肺炎 泌尿系感染 褥疮等并发症的发生 1 27O13 患者胸腹部出血点消退 呼吸及血氧饱和度正常 内容 1 23P14 潜在并发症 感染 与开放性创伤 使用呼吸机 长期卧床有关I14 1 严密监测体温 每4小时测量一次 物理降温半小时监测 并将体温变化的情况汇报医生 高热持续不降 汇报医生行静脉血培养 2 外伤处皮肤予清创缝合 定时更换敷料 常规肌注破伤风类毒素3 骨牵引处皮肤75 酒精滴针眼BID4 加强气道管理 防止呼吸机相关性肺炎发生5 留置尿管期间 做好会阴部护理 每天会阴擦洗3次6 患者脑脊液鼻漏 注意观察液体的色质量 保持鼻腔清洁 禁止在患侧进行任何操作7 留置中心静脉导管期间 定时更换敷料 怀疑有感染时及时拔除8 在做各项侵入性操作时 严格按照无菌技术要求 1 27O14 患者痰培养仍为金黄色葡萄球菌 护理新进展亚低温脑保护的应用与护理 亚低温治疗的适应症与禁忌症 重型 GLS6 8分 和特重型 GLS3 5分 颅脑损伤病人广泛性脑挫裂伤 脑水肿原发性和继发性脑干伤难以控制的颅内高压中枢性高热所有原因的心肺复苏术后的患者 适应症 禁忌症 多脏器功能衰竭严重心脏病休克颅内血肿高龄患者慎用 亚低温脑保护的降温方法 全身亚低温脑保护体外循环亚低温脑保护血管内灌注亚低温脑保护病灶侧头颅亚低温脑保护 全身亚低温脑保护 采用全身表面物理降温使体温下降 进而降低脑组织温度 保护脑细胞 临床应用最广泛 方法 早期采用冰块降温 冷水浸浴 毛巾湿敷加风扇降温 冰毯机的应用 优点 可将病人温度降到设定值 自动维持制定时间 撤除后 病人体温自主恢复 缺点 毯面和病人接触面积小 约体表的30 热交换效率低 达到治疗温度所需时间长 体表冷热不均匀易致寒颤 难以控制复温速度及复温中的病情反跳等 美国 循环液体为水 热交换片为多片设计 分别包裹患者躯干 四肢进行降温 总面积达40 体表面积 表层为水凝胶层 可以更好的与皮肤接触 以色列 是目前最安全 最精确的体温控制系统之一 用于手术室 急诊室和ICU 可控制病人体温于30 40 的任意温度 循环液体为水 降温服材料柔软而有弹性 接触高达85 体表面积 降温速度均匀 温度控制精确 主动控制病人复温 体外循环亚低温脑保护 最早用于心脏外科手术中 近年来在颅脑创伤救治中也得到应用 原理 是将血液引到体外进行降温 复温优点 降温迅速 效果确实 而且结合血滤技术清除血液内的有害物质 维持内环境稳定 更好地治疗脑水肿 缺点 设备和准备复杂 有创伤 副作用大 需要在大型医疗中心进行 血管内灌注亚低温脑保护 近几年才应用到临床 原理 采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内 直接对血液进行降温 复温 特点 降温迅速可靠 创伤较体外循环降温小 病灶侧头颅亚低温脑保护 病灶侧头颅外亚低温脑保护 冰帽 降