无创通气刘宝ppt课件

无创机械通气在临床中的应用 刘宝 无创机械通气概述 无创机械通气的适应征 禁忌症 临床病例介绍 无创机械通气的使用方法 概述 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机 在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气 目前使用的机械通气基本均是正压通气 无创正压通气的概念 无创正压通气 Non invasivePositivePressureVentilation NIPPV NPPV 无创通气与有创通气有什么区别 主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻 面罩等非侵入性方式与病人连接 有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接 实质上 有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路 无创通气由于无法从根本上杜绝漏气 鼻 面罩 管路与病人之间形成的是非密闭的回路 无创通气与有创通气有什么区别 无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替 有创 无创 序贯 机械通气概念 是指接受气管插管机械通气的患者 在未完全满足拔管和撤机的条件下 提前拔管 改用无创通气 然后逐渐撤机的机械通气方式 有创 无创 序贯 机械通气概念 是目前慢性阻塞性肺疾病 呼吸机治疗的一种新策略 得到国内外同道的关注 被誉为COPD通气技术的一大改进 国内外学者研究早期拔管继以无创通气其转换时机不尽相同 国内王辰教授提出以 肺部感染控制窗 的出现为切换点 具可操作性 取得了成功的经验 肺部感染控制窗 有创通气患者当出现 感染控制窗 即 痰量减少 痰色转白 体温下降 白细胞计数降低 胸片示感染影消退 患者主要矛盾转为通气功能不全和呼吸肌疲劳 此时可拔除气管插管以无创通气辅助患者 大量研究显示 对部分急 慢性呼吸衰竭 哮喘 慢性阻塞性肺疾病等有肯定的治疗效果 近年来又被人们应用于拔管和撤离呼吸机的过渡期中 国外医学内科学分册2002年10月第29卷第10期 无创通气在撤机过程中的应用 有助于早期拔管 行气管插管进行机械通气治疗的重症病人 在长期的有创机械通气后 为避免出现一系列与之相关的并发症 有必要早期拔除病人的气管内导管 一些研究显示 传统的撤机方法与无创通气所介入的撤机方法相比 在成功率方面并没有明显的差别 而无创通气所介入的撤机方法则可以早期除去气管内导管 不会增加脱机后呼吸衰竭的危险 无创通气在撤机过程中的应用 无创通气用于哪些病人 无创通气的适应范围 各种原因引起的急 慢性呼吸衰竭或急 慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气 COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急 慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI ARDS支气管哮喘急性发作 高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺 无创通气用于哪些病人 无创通气的适应范围 绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤 术后 畸形不合作 相对禁忌症气道分泌物多 排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2 45mmHg严重酸中毒pH 7 20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞 无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002 25 3 130 4 无创通气用于哪些病人 无创通气的适应范围 无创机械通气的应用范围及指征 选择无创通气时要求患者具备以下基本条件 1 患者清醒能够合作 2 血流动力学稳定 3 不需要气管插管保护 无误吸 严重消化道出血 气道分泌物过多且排痰不利等情况 4 无影响使用面 鼻 罩的面部创伤 5 能够耐受面 鼻 罩 当不具备这些条件时 宜行有创通气 无创通气的应用方法 人机配合 指导和教育 耐心做好说服工作 取得患者配合 坚持是治疗成功的关键 治疗前使其了解怎样正确使用等 有助于患者接受和坚持治疗 有效改善依从性 患者对呼吸机的适应时间 快的需30min 2 慢者2 3 要有耐心 连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸 尽量保持口腔关闭 否则气体会进入消化道 引起胃胀气 影响治疗效果保持咳痰意识 定时咳痰 有痰一定要咳出 必要时 如进食 说话 下床活动等 可摘下鼻 面罩 其他时间按照医嘱连续使用 保持一定的饮水量 每天500ml以上 以便保持气道湿润 痰不干结 如插有胃管 取鼻 面罩时注意不要将胃管拔出 充分做好病人的思想工作 以便配合使用 进行无创通气之前的准备工作 为病人选择最合适的鼻 面罩 头带及其他附件鼻 面罩的选择直接决定无创通气的成功与否进行无创通气前选择最合适病人的鼻 面罩大小 种类 材料进行无创通气时根据情况及时调整鼻 面罩的大小 种类 材料松紧度使用时间 充气面罩 头带 头帽 多次性头带 蓝帽 八角头带 一次性头带 BiPAP呼吸机的通气模式 S 自主呼吸模式T 时间控制模式S T 自主呼吸 时间控制自动切换模式CPAP 持续气道正压通气模式PC 压力控制模式PAV 成比例辅助通气模式 进行无创通气之前的准备工作 设置初始通气参数模式 S TIPAP 6cmH2O EPAP 4cmH2OBPM 8次 分Ti 1 5秒 设置初始报警参数HighPressure高压 40cmH2OLowPressure低压 10cmH2OLowPTime低压延迟报警 60秒Apnea窒息时间 20秒LowMinVent低分钟通气量 3LHighRate高呼吸频率 35次 分LowRate低呼吸频率 8次 分Disconnection面罩脱落 On 什么是S T模式 用于哪些病人 Spontaneous Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时 为S模式 当病人的呼吸周期大于后备通气频率时 为T模式自动切换点 后备通气频率对应的周期如 BPM 10次 分 呼吸周期 60秒 10 6秒 则呼吸机等待6秒 如病人在6秒内能触发呼吸机 呼吸机则为S工作模式 相反为T模式相当于PSV PEEP PCV C使用最普遍 用于各种病人 iPAPVision型可提供比例辅助通气 该模式能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供同步压力辅助 在吸气的全过程中对患者进行精巧的呼吸支持 连接病人开始无创通气 根据病情调整通气参数 IPAP设置为多少 每隔5 10分钟上调1 2cmH2O 以潮气量足够 病人舒适为准 EPAP上调时 IPAP随即上调 IPAP一般12 20cmH2OEPAP设置为多少 每隔5 10分钟上调1 2cmH2O 以氧饱和度90 以上 病人不觉呼气困难为准 EPAP一般4 8cmH2O ARDS可达15cmH2OBPM如何工作 设置为多少 S T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期 一般设置8 12次 分 无创通气的应用方法 压力设定 文献报道不尽相同 我们的初始压力大都在以下范围内调整 IPAP 8 12 cmH2O EPAP 2 5 cmH2O 有人认为应根据病人舒适度和氧合情况 将EPAP每次提高2cmH2O 同时提高IPAP 保持压差不变 也有人认为EPAP应保持在4cmH2O不变 而IPAP宜由10cmH2O开始逐渐调节至15cmH2O 最高调至20cmH2O 初始压力设定要低 逐渐调高 避免吸气过短或流量过大产生腹胀 对极度烦躁和不能配合的患者最初可先用简易呼吸囊随患者呼吸作面罩加压辅助通气 待症状缓解后再接呼吸机辅助呼吸 监护 开始应用无创正压通气治疗时 应注意观察患者的临床表现如 呼吸困难的改善程度 呼吸频率 口鼻面罩是否合适 有无漏气 呼出气的潮气量 气道分泌物 血氧饱和度 同时观察血压 心率 血气分析 并随时调节通气参数 无创通气的成功指征 病人感觉舒适 同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高 SpO2 90 上机1 2小时后 PaCO2改善 无创通气的失败指征 肺性脑病加重 病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症RespiratoryCare1997 42 364 367 无创通气有什么副作用 无创通气的并发症 鼻 面罩材料过敏致接触性皮炎面部压迫伤结膜炎口鼻干燥胃胀气 漏气接头使用注意事项 连接BiPAP 呼吸机时 至少要保证连接一个漏气接头静音漏气接头和PEV阀均有连接方向 千万不能反接使用前要向医生和病人解释漏气接头的作用 嘱咐在使用中千万不要堵住漏气接头的漏气方向朝向外面 千万不要对着病人身体 漏气接头 一次性漏气接头 WhisperSwivelII静音漏气接头 PEV平台漏气阀 总结 随着 iPAP无创呼吸机性能的不断改进 提高了患者的依从性 拓宽了临床应用范围 不仅用于睡眠呼吸障碍和慢性呼吸衰竭 也可用于急诊抢救严重呼吸衰竭及预防术后呼吸衰竭的发生与发展 促进呼衰患者的康复 是一种安全有效的通气支持方法 相对于有创机械通气 无创正压通气具有非创伤性 感染率低 直接损伤轻微 并发症少而轻 有助于患者脱机等优点 值得推广 但它与传统的机械通气不是相互替代的关系 而是相互补充 呼吸机相关性肺炎诊治 定义 VAP是只呼吸机启动24小时以后或在人工气道拔管48小时以内发生的肺炎 VAP的发病机制 VAP是由于接受机械通气治疗的病人防御功能受损 并暴露于大量潜在的病原菌之后所发生的一种肺炎 VAP的发病机制 机体的防御功能受损一 大体防御机制 呼吸道解剖结构 咳嗽反射 粘液 粘膜纤毛清除 二 显微防御机制 纤毛上皮 肺泡巨嗜细胞 白细胞 三 分子水平防御机制 体液因子 免疫球蛋白 补体 VAP的发病机制 细菌的侵入有四种途径 吸入雾化血源性播散局部蔓延其中以吸入为主要途径 VAP的发病机制 一 气管内插管 细菌直接侵入肺内 储菌效应 吸入 粘液增加 非呼吸措施相关性肺炎发生率0 3 气管插管并通气病人肺炎发生率1 3 气管造瘘术肺炎发生率25 气管造瘘术并机械通气肺炎发生率66 二 呼吸机 VAP的发病机制 机械通气的特殊危险因素1 急性病 ARDS 腹腔内感染 全身脓毒血症 休克都会有免疫功能障碍 2 严重的基础病 糖尿病 心脏病 营养不良 肿瘤 氮质血症 慢性肝病 3 临床处置 PH 2时 一般胃内无菌 PH 4时 1 100 106G 菌 ml 抗生素 VAP的各种危险因素 血清白蛋白降低 PEEP 7 5cmHg 未用抗生素 上呼吸道有G 细菌寄生 既往有吸烟史 机械通气14天内 烧伤 撞击伤 中枢N系统疾病 呼吸系统疾病 心脏病 误吸 麻醉 预防性应用抗生素 VAP的微生物学原因 一般而言 不吸烟者声带以上的呼吸道有需氧和厌氧菌寄生 下呼吸道是无菌的 细菌入侵下呼吸道的第一部是 上呼吸道内来自胃肠道和气雾剂及医务人员手的菌群过度寄生 第二部是 病原菌随气管内插管气囊兆以下的分泌物进入下呼吸道 最后病原菌粘附到适当的受体上 并且没有被机体的特异和非特异性防御功能所清除 VAP中分离出来的微生物 G 细菌 流感杆菌 绿脓 不动杆菌 变形 沙雷菌属 克雷伯 埃希菌G 细菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 肠球菌 其它 VAP的诊断 临床诊断 轻 重症 组织学诊断病原学诊断 口咽部细菌寄生 VAP危险因素总结 宿主因素手术药物侵入性治疗呼吸及治疗措施 消化道细菌寄生 吸入细菌数量 毒力大小 肺的防御能力细胞免疫 体液免疫 肺炎 细菌 寄生 VAP的预防 1 吸入和胃液返流在ICU中普遍存在 接受导管营养的病人中大约70 可发生吸入和胃液返流 预防 体位持续抬高头部30 半卧位 小号胃管或鼻肠管 少量持续喂养2 气管内插管和声门下分泌物预防 序贯通气 声门下持续吸引 气管插管内的细菌生物膜 VAP的预防 3 鼻胃管和医源性鼻窦炎预防 考虑是否插入鼻胃管 分析利弊 经口的气管插管和胃内插管 可以显著减少感染上颌窦炎的发生 4 肠内营养 VAP的预防 5 通气循环与凝结水预防 更换管道每周一次 湿化器加湿50 VAP病人24小时更换管道 6 雾化治疗预防 严格消毒 7 应激性溃疡出血的治疗 VAP的预防 8 交叉感染和移生预防 洗手 戴手套9 用抗生素选择性抗污染 SDD VAP的治疗 病情严重程度的评估 轻症VAP早发性发病入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无异常 重症VAP晚发性发病 存在高危因素 X线多叶受累 f 30次 分 PaO2 60mmHg 氧合指数 300 血压 90 60mmHg 少尿 VAP的治疗 经验性治疗 轻 重症 目标性治疗疗程应个体化 流感杆菌10 14天不动杆菌14 21天绿脓21 28天金黄色葡萄球菌21 28天卡氏肺孢子虫14 21天军团菌 支原体 依原体14 21天 VAP治疗无效的原因 诊断不可靠病原体清除困难 耐药菌 药物浓度不足 有关污染源继续存在 二重感染和肺外扩散 药物不良反应 用药受限 系统性炎症被激发 MODS VAP治疗的一些新方法 重拳猛击指超广谱抗生素治疗24 72小时 选用敏感的 针对的 窄谱的抗生素 抗生素轮换策略疗效评估 生物疗效指细菌的清除临床疗效指症状体征的改善 气管插管和气管切开的监护 气管插管的监护 随时检查气管插管的深度 防止滑脱 气管插管应妥善固定 防止滑动损伤黏膜 1 2小时转动头部一次 以变换插管