内三科疑难病例讨论图文课件

疑难病例讨论 内三科2015 8 通过一例急性冠脉综合征并发心源性休克的病人 对临床工作中困扰我们的护理问题进行深入探讨 寻求更好的应对办法制定解决问题的各项措施提升护士的综合能力 确保护理安全 讨论目的 简要病史 入院日期 2015 07 31 科室 心内科 性别 男年龄 64岁 床号 3床姓名 殷山 住院号 207772 诊断 急性冠脉综合征 主诉 突发胸痛1小时1小时前患者突发胸痛 为心前区压榨性 持续性疼痛 伴后背胀痛 双上肢乏力 伴多汗 心慌 休息无缓解 急呼120来诊 简要病史 老年男性 神志清 精神差 口唇紫绀 皮肤湿冷 多汗 T不升 P143次 分 R30次 分 BP78 42mmhg 双下肢截瘫 身上多处皮肤受压红肿 坐骨处院外压疮 面积4 4cm 窦道深3cm 髋部院外压疮 面积5 5cm 体格检查 心肌酶谱提示 CK 369IU LCKMB30IU L肌钙蛋白 0 78ng ml心电图 1 窦性心律 2 室性早搏 3 ST段改变 特殊检查 1 绝对卧床休息 面罩吸氧 心电监护2 改善冠脉循环 减轻心脏负荷3 应用升压药物 补充血容量3 抗凝 抗血小板治疗4 纠正心律失常5 溶栓治疗6 止痛 防治各种并发症及对症处理 治疗措施 2015073123 20患者因尿道狭窄插管困难 请外一科会诊后应用超滑导尿管重新插入 插管顺利 201508019 30针对患者院外压疮经压疮护理小组讨论后在齐鲁医院压疮小组组长指导下给予换药处理 2015080115 30因患者外周静脉穿刺困难 请监护室会诊后给予股静脉置管术 2015080520 05病人大便后出现胸闷 心慌 大汗淋漓 经强心 利尿治疗后好转 病情记录 问题一 该患者压疮的有效处理 为压疮严重期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉 层感染可向周边及深部扩展 可深达骨面 坏死组织发黑 脓性分泌物增多 有臭味 严重者细菌入侵易引起败血症 造成全身感染 坐骨处压疮分期 坏死溃疡期 此期表皮水疱逐渐扩大 水疱破溃后 可显露潮湿红润的疮面 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡形成 疼痛加剧 此期为毛细血管通透性增加 表皮水泡形成或脱落 真皮及皮下组织肿胀 紫绀加深 硬结明显 若及时解除受压 改善血液循环 清洁疮面 仍可防止压疮进一步发展 髋部压疮分期 浅表溃疡期 为压疮的初期 受压部位出现暂时性血液循环障碍 组织缺氧 小动脉反应性扩张 局部充血 皮肤出现红 肿 热 麻木或有触痛 压力持续30分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 此期皮肤的完整性未破坏 为可逆性改变 如及时去除致病原因 则可阻止压疮的发展 如继续受压 酸性代谢产物增多 血管 神经营养发生障碍 小静脉反应性扩张 局部淤血 皮肤呈现青紫 细胞开始变性 组织呈轻度硬结 此期若能及时处理 短时间内尚能自愈 但不主张局部用热 因加热可使细胞新陈代谢增加 反而使组织缺氧 促使病情加重 骶尾椎骨压疮分期 瘀血红润期 1 窦道处先用生理盐水冲洗 后填塞3 盐水纱布 填至80 满即可 外面可先用泡沫敷料或无菌纱布覆盖 每日一换药 2 无窦道 渗液多 疑有感染的创面 按盐水 碘伏 盐水的顺序消毒后 涂抹抗生素软膏 外敷泡沫敷料 处理措施 1 渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面 下垫一次性中单 用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁 冲洗比棉球擦洗要彻底 克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织 棉纤维易留于伤口内引起异物反应 影响组织愈合的缺点 2 湿性环境更有利于创面上皮细胞形成 使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合 而且愈合速度要比干性环境快10倍 使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快 减少炎症反应及痂皮形成 降低感染的危险 减轻疼痛 3 我科在使用过程中发现 透明贴不仅应用治疗早期压疮效果明显 对于易受压发生压疮部位采取预防性应用的方法效果也很好 小技巧 5日后恢复情况 危重病人的压疮是由活动减少和功能损害引起的一个潜在的具有很大危害性的并发症 它的形成过程迅速 治疗过程却很漫长 因此有效的护理干预 严格执行床头交接班制度 彻底杜绝压疮的发生 减轻病人的痛苦 此外 还要对患者进行心理护理 健康宣教等 帮助患者树立信心 配合治疗 早日康复 使护理质量得到保证 问题二 老年患者留置尿管过程中的问题处理 患者韩克河 男 61岁 患者因急性心肌梗塞与20150118收入院 19日6 58述排尿困难 护士遵医嘱进行导尿操作时发现插尿管困难 请外一科会诊 外一科医生应用超滑尿管给予导尿操作顺利 引出尿液800ml 8 50病人述腹部涨感明显 尿意较强 但自8 20未见尿液流出 回抽气囊示注入液为尿样 请外一科会诊 拔出尿管见尿管气囊破裂 重新插入尿管 操作顺利 警钟长鸣 CompanyLogo 常见的并发症 留置尿管常见并发症 CompanyLogo 尿道损伤出血 分析原因 最常见的原因是由于导尿管插入的深度不够 气囊未完全进入膀胱 冲液的气囊将尿道 膜部扩裂导致出血 操作时插管动作粗暴 插管速度过快 润滑度不够或者尿道梗阻插管困难时均可造成尿道损伤 引起血尿或者拔管后血尿 尿袋未固定 拉力过大 尿袋固定太紧 患者翻身时将气囊拉出 患者烦躁时 自行将导尿管拔出 损伤尿道 尿道损伤出血 CompanyLogo 尿道损伤出血 预防及处理措施 护理人员应该熟练掌握男女泌尿系统解剖生理特点 插管时动作应轻柔 速度要慢 用石蜡油充分润滑整条导尿管 在插管过程中遇到阻力不能前进时 不能盲目插入 遇到阻力时可以自尿道口向尿道内注入石蜡油起润滑作用 或者利多卡因粘膜麻醉以减少疼痛 插管前要和病人多做交流和沟通 做好心理护理 插管后要妥善固定好尿袋 保持尿管通畅 并嘱咐病人 翻身时要注意把尿袋解下来再翻身 任何时候集尿袋应低于尿道及膀胱 以防尿液反流 并及时倾倒引流袋 尿道损伤出血 CompanyLogo 泌尿道感染 分析原因 75 80 的泌尿道感染是留置导尿管引起的 留置导尿本身是泌尿道感染最直接的原因 长时间的留置导尿管所引发的泌尿道感染 抗菌药物的不合理应用引发二重感染 泌尿道感染 泌尿道感染 预防措施 在操作过程中要严格无菌操作 操作时疑有污染时应及时更换导尿管 引流袋要每日更换 引流管每周更换 尿道口每日用0 2 碘伏擦洗两次消毒 必要时膀胱冲洗 每天1 2次 保持尿道口清洁 病人常更换体位 利于排尿 无禁食禁饮患者鼓励病人饮水 每日不少于2000 2500毫升 严格掌握导尿适应症绝对需要时才使用 并尽量可能缩短留置导尿的时间 做到合理使用抗菌药物 避免二重感染 泌尿道感染 CompanyLogo 留置后出现尿液渗漏 分析原因 导尿管的选择不正确球囊的注水量不正确生理因素及尿管的刺激气囊质量差夹闭引流管的时间 尿液渗漏 CompanyLogo 留置后出现尿液渗漏 预防措施 对初次留置尿管者 不宜选择过粗或过细的尿管 老年人选择气囊导尿管以16 18F为宜 导尿管的型号与患者年龄的一般配置有一定出入 12F尿管 13 20岁 14F和16F 21 45岁 18F以上规格 46岁以上 年龄段相同的男女患者 男性病人使用的产品规格略大 特别是老年男性患者使用的规格更大 向球囊内注多少水 有不同的标准 现代护理学中提出固定用水5 10ml为宜 一些文献报道为10 15ml或10 20ml不等 行临床观察 发现12 14F尿管气囊注水量10 13ml 16 18F尿管气囊注水量15 20ml后漏尿减少 尿液渗漏 CompanyLogo 留置后出现尿液渗漏 嘱患者不作自主排尿 以抑制膀胱收缩 减少渗尿发生 留置尿管期间 要保持尿管通畅 腹内压增加时 立即开放引流袋 并消除使腹内压增高的因素 如保持大便通畅及情绪平稳 找出咳嗽原因 对症处理 严格消毒外露的导尿管及尿道口 用注射器抽出气囊固定液后 再次消毒尿道口及导尿管 将导尿管送入膀胱 用注射器将气囊固定液反复注入再回抽 使整个气囊充盈后再拉出导尿管所需长度 阻断渗尿的发生 要严防导尿管脱出 避免多次插管给患者带来痛苦 增加发生渗尿的可能性 多饮水 定期更换 妥善固定好尿管 防止打折 扭曲 受压等 如有堵塞 及时处理 并行密闭式膀胱冲洗 根据病人具体情况尽早拔出尿管 尿液渗漏 CompanyLogo 拔除尿管困难 分析原因 最主要的原因是气囊回缩不良或气囊内液体析出结晶导致拔管困难留置导尿管护理不当引起拔尿困难 导尿后集尿袋没有固定防止 位置过低拉力过大 或者病人烦躁 牵拉尿管以至于著有液体的气囊腔行拉出 造成膨大的气囊嵌入尿道 产生疼痛 损伤后局部组织水肿 或者是部分患者由于害怕疼痛而引起尿道平户籍痉挛而引起拔管困难 拔除尿管困难 拔除尿管困难 预防措施 将生理盐水改成灭菌注射用水 鼓励多饮水 每日2000 2500毫升 以稀释尿液结晶 如气囊内液体不能抽出时 大多为尿管 Y 形交叉处堵塞 此时可在B超下用长针穿刺膀胱内导尿管气囊 刺破气囊后 囊内液体因压力会迅速自行排出 即可拔除尿管 如气囊内液体抽出顺利 还无法拔管时 分析是否有粘连 结石形成等 可向尿管内注入石蜡油润滑后缓慢旋转拔除尿管 拔除尿管困难 CompanyLogo 拔除尿管后尿潴留 分析原因长期留置尿管患者 由于留置尿管期间未重视膀胱功能 膀胱长时间处于空虚状态 引起膀胱张力消失 常导致拔管后尿潴留 拔除尿管后尿潴留 拔除尿管后尿潴留 预防措施 尿管要定时开放 一般2 3小时开放1次 要在膀胱充盈的状态下才能进行拔管 可进行诱导排尿 腹部热敷按摩 局部理疗 针刺疗法 这些方法都行不通的情况下可考虑再次插管 拔除尿管后尿潴留 问题三 如何保证降低心脏负荷各项护理措施的有效执行 绝对卧床休息 避免屏气等用力动作 情绪 饮食管理 讨论 为何要保证患者绝对卧床休息 机体活动时交感神经紧张性提高 促使血管收缩 心脏前负荷增加 心率加快 心收缩力增强 外周阻力增高 心脏后负荷也增加 从而使心肌的耗氧量明显增加 造成心肌进一步缺血缺氧 使心肌坏死范围增大 为什么要防止便秘 排便时不能做屏气等用力动作 不少患者经治疗病情基本稳定 但只因大便干结而用力排便 使腹内压和心内压急增 导致患者心率加快 心肌收缩力加强 心脏负荷急剧增加 排便时病情突然恶化 此外 长期大便干结 排便困难且蹲厕时间较长 患者排便前多易恐惧 焦虑 导致交感神经兴奋 使心率加快 心内压增高 心肌收缩力加强 心脏负荷增大 从而使心肌耗氧量增加 也是病情加重的因素 讨论 为什么要保证少量多餐 过饱后腹压上升 膈肌抬高 心脏被迫上升 可影响心率及冠状动脉血流量增加 心脏负担加大 增加了心肌耗氧量 使心肌缺血 促使病情恶化 讨论 讨论 心肌梗塞患者健康教育重点内容1 休息指导第一周内绝对卧床休息 以减少心肌耗氧量 进食 洗漱 大小便等 一切生活有护理人员协助进行 尽量避免增加劳力 第二周除低血压外 可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动 防止静脉血栓形成 第3 5周如病情稳定 可逐渐离床 在室内逐步走动 运动次数视自身感觉而定 并因人而异逐渐恢复体力 有并发症者 卧床时间应适当延长 2 心理保健指导根据患者的具体情况给予有目的的安慰和鼓励 使患者消除紧张的恐惧心理 树立战胜疾病的信心 在疾病的恢复期要防止过度兴奋 保持稳定情绪 防止病情反复 讨论 心肌梗塞患者健康教育重点内容3 饮食和排便指导急性期给予低脂 低胆固醇 清淡易消化的食物 半流质饮食 少食多餐 不宜过饱 不宜进食产气过多的食物 多食富含维生素易消化饮食 忌烟限酒 忌咖啡 浓茶 辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭 应适当控制钠盐 水分的摄入量 如合并糖尿病的患者 应当遵循糖尿病饮食原则 应告知患者勿过度用力排便 或在排便时给于舌下含服硝酸甘油片 必要时给于缓泻剂或开塞露通便 防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常 有尿潴留者 可采用按摩腹部 听流水声 针刺穴位等 若以上方法无效 可遵医嘱给予导尿 警钟长鸣 2015012316 45患者王翠英 女 68岁 因急性心肌梗塞住院治疗第七天 因如厕时用力排便后病情加重于17 20转监护室继续治疗 2015031221 14患者高义全 男 58岁 急性心肌梗塞住院治疗第四天 病人对绝对卧床休息医嘱拒绝遵守 下床后突然出现意识丧失 立即给予反复应用抢救药物 气管插管辅助呼吸 于21 14抢救无效死亡 20150517患者孙秀珍 女 75岁 因心肌梗塞住院治疗第十天 医嘱明日出院 家人为庆祝准备晚餐比较丰盛 病人饱餐后突然病情加重 继续治疗一周后出院 讨论 健康教育是整体护理的重要内容 也是整体护理实践中最成功的环节之一 随着法律知识的普及 公众法律意识的不断增强及新的 医疗事故处理条例 的出台 医务人员的行为将随时置于法律的约束之下 许多潜在性的法律责任问题也随时围绕着每个医务人员 医院健康教育作为一种特殊的医疗行为和治疗手段 也存在一些潜在的法律责任问题 因此 在临床工作中做好健康教育尤为重要 措施 1 确保护理健康教育到位 严格按照程序对病人及家属进行健康教育 对部分掌握及未掌握的病人分析原因 积极跟进 2 对护理人员进行健康教育重要性及方式方法的培训3 加强文字宣传 健康教育手册增添相关内容4 对已进行严格健康教育但仍不遵医嘱的病人向其家属说明其危害性 与管床医生沟通 护理人员严格交接班 随时警惕危险事件的发生 问题四 该病人外周静脉穿刺困难 抗心律失常药物及升压药物均为刺激性药物 现有条件下怎样确保静脉输液及时 安全 静脉穿刺新方法 1 扎两根止血带法 用两根止血带 上下相距约15cm 捆扎肢体 1min后 松开下面一根止血带 这时该部位看到靛蓝色的静脉 利于穿刺 2 易见回血法 一是调节器高调法 即调节器置于紧贴茂菲氏滴管下端 二是调节器高调输液瓶低位法 即调节器在高调的基础上 输液瓶挂于输液架调节旋钮上 成功率均高 讨论 3 局部血管扩张法 1 外涂血管扩张剂法 对周围静脉显露不明显 血管痉挛穿刺困难患者 用棉签蘸1 硝酸甘油涂在手背上 并湿热敷局部3min左右 表浅小静脉迅速充盈 经临床观察和仪器检测证实 此法能使静脉直径明显增加 血管充盈度增强 且无过敏反应发生 用棉签蘸阿托品注射液适量 涂擦穿刺局部皮肤8 12次 2 5min后 局部浅静脉扩张充盈显露 均未发生不良影响及后果 但婴幼儿 青光眼 心血管患者 高热抽搐 烦躁者慎用 用2 山莨菪碱 擦拭局部皮肤4下 对血管弹性差 脆性大 血管细 看不清 穿刺有困难患者 亦无不良反应产生 静脉穿刺新方法 讨论 2 热敷法 局部热敷能使局部组织温度升高 改善血液循环 血管扩张 静脉充盈暴露 选用热敷局部穿刺法与常规穿刺法对创伤性和失血性休克患者进行了对比观察 结果穿刺成功率热敷法高于常规法 对指趾静脉穿刺 循环差 静脉塌陷 难以穿刺的患者 均主张配合热敷法 有助于提高穿刺的成功率 静脉穿刺新方法 讨论 4 非握拳穿刺法 行手背静脉穿刺时 主张被穿刺手自然放置 护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手 这样可使血管突出于该部位 易于穿刺 亦可嘱其反复握拳 松拳 采取反复握拳 松拳 能使指间肌肉收缩 促进血液向心回流 手背静脉充盈明显 穿刺时握拳影响穿刺者的操作灵活性 且进针时针头与皮肤角度大 需将针头上挑 病人痛苦大 而且手背皮肤高度紧张 压迫血管致管腔变瘪 进针后易穿透血管 再且血管被拉长 穿刺时若针尖斜面进入血管内较浅 松拳后 由于血管轻微回张 针尖斜面有可能部分或小部分脱出血管外 出现穿刺局部慢渗 胖大现象 而不握拳时上述现象较少见 减少了病人痛苦 提高了工作效率 值得推广运用 静脉穿刺新方法 讨论 5 穿破后的补救方法 对静脉穿刺时扎穿血管后 针头外撤有回血后 不应停止 还应将针头再前行少许 使针头超过扎穿部位 可避免渗漏 在作静脉穿刺时 输液针头应留1 4长度的针梗在皮肤外 才能实现穿破血管后加以补救6 进针角度的选择 书中静脉穿刺进针的角度为20 角 研究表明 一般病人穿刺可选择45 角进针 对老年浅小静脉穿刺 可选择35 角进针 对指 趾 背侧静脉穿刺 选择10 15 角进针 对老年血管壁厚 硬 易滚动患者 选择超过40 角进针 对小儿头皮静脉 手背及足背浅静脉 指 趾 间静脉 选择10 45 角进针 肘静脉 大隐 小隐静脉 选择20 30 角进针 增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射 这与注射时皮肤所承受的压力 皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关 静脉穿刺新方法 讨论 7 无痛注射穿刺方法 皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮 其痛觉感受器呈点状分布 在手背有触点25个 痛点100个 200个 所以VP时病人对疼痛非常敏感 经研究表明近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻 而近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显 这可能与神经分布 皮肤松弛及张力大小有关 减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度 穿刺时斜面略向左 减少针尖对组织的切割和撕拉 以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的 静脉穿刺新方法 讨论 8 逆行穿刺 对于长期输液 血管条件差 穿刺困难的病人 可充分利用四肢末梢血管 采用手足背静脉逆行穿刺法 其优点是回血好 滴