医学ppt郝玉明深静脉血栓的防治进展

1 欢迎光临 深静脉血栓的诊治进展deepvenousthrombosis DVT 河北医科大学第二医院心内科郝玉明 3 前言 多年来人们主要关注动脉疾病较多 对静脉疾病关注较少而实际上静脉疾病也很常见 主要是深静脉血栓 发病率约为1 何为深静脉 深静脉又叫伴行静脉 与同名动脉伴行 行程与同名动脉相同 收纳引流范围与同名动脉大体相同 位于深筋膜深面 4 深静脉血栓 深静脉血栓包括下肢静脉和盆腔和腹腔静脉下肢深静脉血栓最常见 如果高度怀疑深静脉血栓而下肢有不能发现时应检查盆腔和腹腔 强化CT 5 深静脉血栓的危害 致命性肺栓塞肺动脉高压截肢血栓栓塞后综合征 6 深静脉血栓危害 截肢血栓后综合征 post thombosissyndrome PTS 即由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存 引起下肢静脉高压及相应的临床表现 表现为患肢常出现肿胀 静脉曲张甚至慢性溃疡 给患者的生活质量带来严重的影响 有超过50 的DVT患者在两年之内发展成为PTS 10年PTS发病率甚至高达70 90 7 深静脉血栓 临床有意义 下肢深静脉 腹腔深静脉深静脉血栓该谁管 为了病人 多科室医生都应该了解静脉疾病 血管外科 呼吸内科 心血管内科 骨科 妇科 肿瘤科 老年科 8 深静脉血栓的防治思路 预防早期发现 筛查 诊断早期治疗 并发症诊疗 内科治疗 外科治疗 介入治疗后期管理 9 深静脉血栓危险人群 特殊人群 活动受限 年龄75岁以上 有DVT和肺栓病史 急性心衰 慢性下肢肿胀 下肢偏瘫被认为是老年人发生DVT的六大因素 其中最危险的因素是卧床时间超过14天 发生DVT的危险值是5 6倍心脏病患者 心肌梗死 心力衰竭 卧床 下肢水肿 股动脉途径介入术后加压包扎和制动 中心静脉插管 10 深静脉血栓危险人群 特殊人群 关注自身深静脉血栓风险长期站立 医生 导管室 护士 经济舱综合征 门诊医生医务人员肺栓塞案例 11 深静脉血栓预防 从深静脉血栓机制角度 血流瘀滞 静脉壁损伤和高凝状态了解高危人群卧床患者注意功能锻炼 肢体活动 调动第二心脏 小腿肌肉 梯度压力弹力袜低分子肝素使用 12 早期筛查 大约80 的深静脉血栓患者没有任何临床症状 但猝死常常是该疾病的首发症状和唯一的临床表现 猝死的原因即为 肺栓塞 在70 90 的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓 在美国资料统计 肺栓塞死亡率仅次于癌症 冠心病 位居第三 故而深静脉血栓被称为 沉寂的杀手 要早期发现和重视深静脉血栓诊断 13 早期筛查 临床表现下肢肿胀 疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状 疼痛多为坠痛或钝痛 浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现 下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类一般可以分为三种类型 周围型 中心型和混合型 还有两种特殊的类型 股青肿与股白肿 这两种均是下肢DVT的紧急情况 需紧急手术取栓 方可挽救患肢 14 早期筛查 辅助检查 血浆D二聚体测定 用酶联免疫吸附法 ELISA 检测 敏感性较高 99 急性DVT D 二聚体大于500g L有重要参考价值 它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异 排除意义 超声检查其敏感性 准确性均较高 为无创检查 适用于对患者的筛选 监测 仔细的非介入性血管超声可以使敏感性保持在93 97 特异性保持在94 99 15 血栓筛查 放射性核素血管扫描检查 利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加 通过扫描而显像 对DVT诊断是有价值的无创检查 螺旋CT静脉造影 computedtomo venography CTV 是近年出现的新的DVT诊断方法 可同时检查腹部 盆腔和下肢深静脉情况静脉造影 是DVT诊断的 金标准 16 DVT治疗 DVT治疗的目的 是抑制血栓蔓延 清除血栓 恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能 预防和降低PE的发生率和死亡率 降低PTS 血栓后综合征 的发生率 DVT患者可产生血栓后综合征 Post thrombosissyndrome PTS 致患者长期疼痛 严重影响生活和工作 甚至丧失劳动和活动能力 17 DVT治疗 有效地抗凝治疗不仅可以抑制DVT的扩展 还可以减少PE的发生 降低DVT的复发 研究表明有效的抗凝治疗可以减少50 致死性PE的发生DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素 肾功能不全或孕妇慎用 对于急性DVT患者 推荐皮下注射低分子肝素1次 12h 对于严重肾功能衰竭的患者 建议使用静脉肝素 谨慎考虑低分子肝素 18 DVT治疗 在治疗的第1天可以开始联合应用维生素K拮抗剂 在INR稳定并大于2 0后 停用肝素 单纯抗凝不能有效消除血栓 降低PTS的发生率 有资料表明 在抗凝后肢体近端DVT患者约35 79 会发生静脉血栓后综合征 PTS 远端DVT患者约2 29 发生PTS 33 患者会发生静脉瓣膜返流 19 DVT治疗 手术取栓 一般采取股静脉切开取栓 是消除血栓的有效方法 可迅速解除静脉梗阻 主要用于早期近端DVT 手术在DSA下进行 效果肯定溶栓治疗 最常用的药物为尿激酶 溶栓治疗的方法分导管接触性溶栓和系统溶栓 及时合理的导管溶栓可以使75 急性DVT患者中的全部或大于50 以上的血栓被溶栓 并能保持静脉血栓3年较好的通畅率 但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系 并且需要在与常规抗凝比较 对效益 风险进行仔细的评估后 方可适用于患者 20 DVT治疗困惑 困惑一 DVT血栓会不会脱落 何时脱落 脱落大小不可而知 血栓的稳定性概念早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞 但对慢性DVT患者 运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快 因此并不严格要求患者卧床休息 21 DVT治疗困惑 DVT的临床分期 急性期 指发病后7d以内 亚急性期 指发病第8 30d 1个月 慢性期 发病30d以后 推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主 抬高患肢 22 制动时间 下肢深静脉血栓经抗凝治疗两周 抗凝指标达标后 下肢肿胀减轻或消退后 可下地活动 务必要穿医用弹力袜下地活动 以预防下肢深静脉血栓后综合征的发生 23 DVT治疗困惑 困惑二 滤器应用指征 适应症争议仍很大 如何科学 规范使用腔静脉滤器 提高效用 降低并发症是临床焦点和难点 对于大多数DVT患者 推荐不常规应用腔静脉滤器 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症 或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者 建议放置下腔静脉滤器 24 DVT治疗困惑 困惑三 关于DVT抗凝治疗疗程的研究很少 国内外目前尚无统一的规范 传统观念认为 至少要持续3 6个月 1 继发于一过性危险因素的首次发作的DVT 3 6m 2 伴有癌症并首次发作的DVT 3 首次发作的自发性DVT 定义为无已知的危险因素下发生的DVT 6 12m 25 DVT治疗困惑 4 首次发作的DVT 具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志 包括抗凝血因子 蛋白C或蛋白S缺乏 凝血酶原基因突变 如因子VLeiden或凝血酶原20210基因突变 带有抗磷脂抗体 高半胱氨酸血症 或者因子V 的水平高于正常90 或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者 5 反复多次发作的DVT 两次或更多次的VTE发作 长期 26 DVT治疗困惑 困惑四 溶栓的治疗原则虽有了共识 但具体溶栓药物的剂量 强度 时间 溶栓疗效的判定等都缺乏一个标准困惑五 肺栓塞后DVT筛查 找到血栓 未找到血栓 新型抗凝药应用 27 28 TheUKNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence NICE concludesthattheoralfactorXainhibitorrivaroxaban Xarelto Bayer isacost effectivealternativetowarfarinfortreatmentofdeepveinthrombosis DVT andpreventionofrecurrentDVTandpulmonaryembolism 29 TheRECOVER IIdabigatranmettheprimaryendpointofnon inferioritytowarfarindabigatranwasassociatedwitha31 reductionintheriskofmajorbleeding whichdidnotreachstatistica