2型糖尿病患者低血糖的相关危险因素研究进展.doc

2型糖尿病患者低血糖的相关危险因素研究进展摘要：低血糖是2型糖尿病患者治疗过程中容易出现的常见急性并发症，同时也是全世界糖尿病患者血糖安全达标的主要障碍。2007年Wexer等报道18%的糖尿病住院患者应用胰岛素降糖治疗过程中至少发生过一次低血糖。随着强化降糖方案的广泛应用，低血糖的高发生率以及低血糖的危险因素越来越引起临床的广泛关注和探讨。现将近年来关于2型糖尿病患者发生低血糖的相关危险因素进行综述。关键词：2型糖尿病 低血糖 危险因素 研究一、低血糖症 诱发低血糖症发生的因素主要有以下几点：（1）药源性低血糖，如胰岛素或促胰岛素分泌剂剂量过大或使用不当，应用与降糖药具有协同作用的血管紧张素转换酶抑制剂、水杨酸类、磺胺类等药物。（2）饮食不当，如进食过少、漏餐或延迟进餐，空腹饮酒等。（3）不合理运动，如运动过量或空腹及餐前运动等。二、低血糖相关危险因素1 年龄 年龄是糖尿病患者发生低血糖反应的重要危险因素，且年龄越大低血糖反应的发生率越高。可能的原因为：（1）随着患者年龄的增大，机体内生长激素的表达水平逐渐下降，而肾上腺素和糖皮质激素等生理反应明显上升，血糖表达水平缺乏反馈调节作用机制，机体无法纠正低血糖反应；（2）老年患者肝肾功能明显下降，药物代谢速度相对较为缓慢，极易在体内大量蓄积，常规药物治疗剂量即可诱发低血糖反应；（3）老年患者病程漫长，同时伴有周围神经病变，血糖水平下降时交感神经活性功能无法被兴奋和刺激，最终发生不易察觉的低血糖；（4）老年患者往往伴随多种疾病，其服用的其他药物可能会在一定程度上使降糖药物的作用增强；（5）老年患者常伴随记忆力减退，常因遗忘而重复服用降糖药或注射胰岛素导致低血糖发生。2 性别 朱平等的回顾性研究结果显示，女性低血糖发生率明显高于男性，与男性相比低血糖事件风险增加11.83倍。可能的原因为:女性患者的神经内分泌系统和体内代谢状态对低血糖的敏感性较男性迟钝，或雌激素水平或交感嗜铬系统的差异参与其中。3 体重指数（BMI） BMI是低血糖反应的保护因素，BMI数值较低者在控制血糖治疗期间易发生低血糖反应，低水平的BMI是2性糖尿病患者发生低血糖的危险因素之一。可能的原因为：(1)胰岛素抵抗反应较严重；（2）脂肪组织合成和分泌大量肾上腺素对低血糖的发生具有显著保护性作用。洪玉芬等研究表明BMI26.3kg/m2的患者是应用胰岛素降糖治疗过程中低血糖发生的高危人群。4 糖化血红蛋白（HbA1c） 2011年ADA糖尿病诊疗指南指出：HbA1c控制在7%左右甚至更低，能降低微血管和神经病变等并发症的发生风险。但国外一项Meta分析提示，严格的血糖控制导致严重低血糖的风险增加2.39倍。朱平等研究结果提示，HbA1c每下降1%，严重低血糖的风险增加5.56倍，血糖控制越严格，低血糖发生的危险性越大。洪玉芬等研究显示：HbA1c8.65%的患者低血糖发生的机会增加，是低血糖发生的高危人群。因此，我国最新制定的2型糖尿病防治指南（2010版）和糖尿病患者低血糖管理的专家共识均指出降糖目标的设定需做到个体化，对于老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病的患者血糖控制标准宜适当放宽，HbA1c控制在7%9%是可以接受的。5 果糖胺 果糖胺测定即糖化血清蛋白测定，反应患者采血前23周内糖代谢状况，与糖化血红蛋白相比其水平不易受肾功能影响，能更好的评估短期血糖水平。研究显示：果糖胺水平低于2.5mmol/L与严重低血糖相关，可试将该指标作为潜在预测因子或与HbA1c结合进行扩大规模临床研究，探寻糖尿病患者血糖控制的安全范围。6 日平均血糖（MBG）与睡前血糖 MBG是机体血糖总体水平的直接表达，与HbA1c具有良好相关性。王砚等研究发现日平均血糖与低血糖发生率呈指数曲线负相关，当MBG6mmol/L容易发生无症状低血糖和夜间低血糖且发生率呈几何速度增高，提示MBG是夜间低血糖的危险因素。同时结合2012版中国2型糖尿病防治指南HbA1c7%，提示平均血糖68.6mmol/L是一个安全的达标区域。研究还发现当晚餐后3h血糖值低于4.7mmol/L时，发生夜间低血糖几率达50%，提示晚餐后3h血糖是夜间低血糖危险因素，可将晚餐后3h血糖值4.7mmol/L作为夜间低血糖的预警指标。7 基础疾病 Boucai等认为低血糖死亡风险的增加与患者基础疾病情况关系密切。7.1 肾脏病变 大多数研究认为肾功能不全是发生低血糖的重要危险因素，低血糖的发生随糖尿病肾病的发展而逐渐增加。朱平等研究提示肾脏病变对严重低血糖的影响，低血糖组的血 Crr显著低于非低血糖组，血Crr每下降1个单位，发生低血糖的风险增加1.10倍。可能的原因为：当肾功能减退时，胰岛素和口服降糖药经肾脏的降解和排泄均明显下降，使得药物在体内积蓄增加。同时，糖尿病肾病患者常合并心脑并发症，常需合并用药，另外营养不良、能量摄入不足等也是其诱因之一。7.2 肝脏病变邵侃等研究也显示糖尿病肾病患者低血糖发生率明显增高，且与其前白蛋白浓度相关。前白蛋白反映患者的肝脏储备功能，前白蛋白下降，即肝脏的储备功能下降，肝脏对糖代谢的调节功能下降，易发生低血糖事件。7.3心脑血管病变 Lin等研究显示复发性严重低血糖的危险因素包括感染、肾功能不全及冠心病。Sanchai等认为2型糖尿病严重低血糖发生与老年、肝硬化、脑血管病、糖尿病未系统治疗有关。8 降糖药物 除饮食、运动等基础治疗外，降糖药物的合理选择对于控制血糖、减少血糖波动尤为重要。纪立农等学者进行的一项多中心临床观察性研究发现，不同胰岛素治疗方案低血糖事件发生率有明显差异。使用中(长)效基础胰岛素的患者低血糖事件发生率最低，而使用（超）短效加中(长)效胰岛素时严重低血糖事件发生率最高。华敏研究显示胰岛素使用及与OAD联用可能为老年2型糖尿病患者发生严重低血糖的危险因素。9生活质量和抑郁T2DM患者的生活质量较差，研究表明T2DM患者无论是否并发低血糖反应，其躯体健康总评和心理健康总评得分均显著低于正常人群15。涂传发等研究表明生活质量与低血糖反应有关，生活质量评分越高，低血糖反应发生率越低。 抑郁在T2DM患者中具有较高发生率，有研究提示低血糖患者容易处于抑郁状态，抑郁是T2DM患者低血糖反应的危险因素。姚兰研究发现抑郁的T2DM患者低血糖发生率（56.5%）高于非抑郁（15.9%）T2DM患者。吴小和等研究表明，抑郁与T2DM患者生活质量相关，生活质量较差也容易导致抑郁发生。T2DM患者生活质量、抑郁与低血糖反应是相互影响、密切相关的，提示生活质量和抑郁是低血糖的危险因素，值得关注。小结与展望2型糖尿病患者治疗