脑出血诊疗规范课件

脑出血指南解析 成人自发性脑出血处理指南 2007年美国心脏学会 美国卒中学会脑出血指南2004年欧洲卒中协会脑出血指南 指南简介 AHA指南 AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南 那时只有5个内科和4个外科小样本随机试验 在过去的6年中 15个较大的内外科随机试验已经完成 有的还在进行中 它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中 此外 FAST三期临床试验也正在进行 近来 脑内出血 脑室出血 ICH IVH 试验和新的发现引入注目的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望 EUSI指南 在过去的10年里 自发性脑出血基于前瞻性随机对照 积累了大量经验 自从2003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来 欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南 2004年12月 执行委员会和编写委员会委员在德国Heidelberg会晤 经过两天的准备 推出脑出血治疗指南 发病率及预后 10 17 35 52 20 神经科重症监护室或者卒中单元 AHA EUSI I类 证据水平B 病因及危险因素 动脉瘤 动静脉畸形 AVM 口服抗凝药物治疗 OAT 抗血小板治疗 毒品 血栓形成性脑梗塞 凝血障碍 肝硬化 小圆细胞癌 肿瘤 脉管炎 Moya moya病 静脉窦血栓形成 惊厥 脑子宫内膜异位症 80 85 15 20 50 30 20 其他危险因素 吸烟 酗酒 低胆固醇血症和应用毒品 出血部位及出血量是影响30天死亡率的主要因素 75 部位和出血量 EUSI 入院时格拉斯哥评分 年龄 80岁 幕下出血和出血破入脑室是预示30天死亡的独立因素 57 AHA 皮层出血 中度神经功能缺损 低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后较好 最主要的并发症 血肿扩大 脑CT示血肿体积增大33 发病48小时后仍有发生 重要预示因素 距离发病的时间 脑CT的基线水平 病情早期恶化的主要原因 脑出血是急症 经常有早期持续出血和进行性恶化 严重的临床功能缺损 导致高死亡率和患病率 应及时识别和确诊 I类 证据水平A CH病因的急性诊断与评估 临床表现 进展性局灶性神经功能缺失 头痛 呕吐常见 颅高压表现 血压升高 意识水平下降 早期出现心肺功能不全 脑出血的影像学诊断 两项指南均推荐 脑出血急性期 CT MRI DSA 动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形 AHA I类 证据水平A EUSI 类 首选 MRI禁忌症 AHA指南推荐 脑出血 ICH的自然史 血肿破入脑室具有优越性 潜在的结构损害 血肿周围水肿程度 脑疝及相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤 异常钙化 孤立的脑室出血 血清生物标志 CT DSA a24小时后基质金属蛋白酶 9 MMP 9 水平与血肿相关b24 48小时后MMP 3与死亡相关c细胞纤维连接蛋白 c Fn 是血管损伤的标志 MRA EUSI指南推荐 脑出血 高血压性脑出血部位的出血 非高血压性脑出血需急诊手术 非高血压性脑出血不需急诊手术 高血压病史 有 无 年轻 CT MRI随访 MRACTADSA CTAMRADSA a海绵状血管瘤 CAA MRIb硬脑膜窦血栓形成 CTA MRA CH放射学检查指南 常规实验室检查包括 CH病因的急性诊断与评估 全血细胞计数 电解质 肾功能 血糖 心电图 胸片 PT KPTT对中青年患者应进行毒理学筛查 以排除可卡因滥用 对育龄期妇女应进行妊娠试验 对ICH紧急诊断和评价的推荐 级推荐 CT和MRI都是首选的早期影像学检查 级推荐 A级证据 对于存在MRI禁忌证的患者 必须进行CT检查 级推荐 A级证据 ICH是一种急症 经常存在早期持续性出血和进展性恶化 临床功能缺损严重 残疾率和病死率很高 应迅速识别和诊断 级推荐 A级证据 内科治疗 降颅高压 床头抬高 排除低血容量 脑脊液引流 尤其是存在脑积水时 止痛和镇静神经肌肉阻滞 必须有确切的颅高压证据 当止痛镇静不能控制时 渗透疗法甘露醇 低血容量和诱发高渗 高张盐水 但作用机制 用量和用法尚待确定 过度通气时间短 超过6h以后 动脉PCO2正常化能导致显著的反弹性ICP增高巴比妥昏迷抑制脑代谢 降低颅内压 对外伤病人无效甚至有害 最常见的不良反应是低血压 内科治疗 降颅高压指南推荐 ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施 a级推荐 B级证据 抬高床头镇静和止痛 如渗透性利尿 甘露醇和高渗盐水 脑室内CSF引流 神经肌肉阻滞和过度通气 通常需要同时监测ICP和血压并维持CPP 70mmHg 脑出血的内科治疗两项指南均推荐 预防深静脉血栓形成和肺栓塞 两项指南均认为对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进行预防血栓形成治疗 AHA指南做出了更详细的推荐 脑出血内科治疗的其他推荐 脑出血止血药使用问题 ICH内科治疗 早期是否使用止血药问题 关于高血压性脑出血的止血药应用 是经过了 用 不用 用 的 一波三折 的认识过程的 用 过去 对于高血压性脑出血是必须用止血药的 不用 近20余年 不准确 认为高血压性脑出血是瞬间性事件 出血会自行中止 勿需止血药物 用 近年神经影像学发现高血压性脑出血多在出血后3 4小时中止 一般在24小时内都会停止出血的 但是 同时发现早期血肿扩大的问题 因此又有人提出了应该应用止血剂的观点 ICH内科治疗 早期是否使用止血药问题 ATTENTION 要早期应用 尤其是4小时内 要应用强效的抗纤溶制剂 国外 重组的活化第 因子 rF a 正在进行多中心的研究 4小时内应用可以限制血肿扩大 降低病死率 改善预后 MayerSA Ultra earlyhemostatictherapyforintracerebralhemorrhage Stroke 2003 34 224 229DejgaardA UpdateonNovoNordisk sclinicaltrialprogrammeonNovoSeven BloodCoagulFibrinolysis 2003 14 Suppl 1 S39 41国内 立止血 也见诸杂志 目前 高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的 是进展性的 是积极的 尽管有些争议 而教材 指南是迟后的 保守的 暂时公认的 脑出血血压调控问题 ICH内科治疗 血压调控问题 很难确定血压升高是血肿增大的原因还是ICH血肿体积增大和ICP升高的结果 ICH内科治疗 血压调控问题 专家共识 对于SAH和AVM的血压调控更为积极 平均动脉压 130mmHg 应该给予静脉抗高血压药物 脑灌注压应该维持在70mmHg以上 3d后病人情况稳定 给予口服抗高血压药物 应该使用 阻断剂 血管扩张剂以及ACEI类降压药 因为这引起药物对脑循环的影响小 血压管理 国内指南 脑出血患者血压的控制并无一定的标准 视患者年龄 既往高血压 有无颅内压增高 出血原因 发病时间等情况而定 一般可遵循下列原则 不要急于降血压 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否降血压 血压 200 110mmHg时 降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗 使血压维持在略高于发病前水平或180 105mmHg左右 收缩压在170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 暂时尚可不必使用降压药 先降颅压 必要时再用降压药 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 不需降血压治疗 血压过低者应升压治疗 以保持脑灌注压 血压管理 2007美国AHA ICH指南 血压管理 2007美国指南 欧洲卒中协会2004年指南 脑出血患者 有高血压病史或慢性高血压症象 无高血压病史 颅内压升高 血压高限目标血压 180 105mmHg 160 95mmHg 160 100mmHg 120mmHg 150 90mmHg 110mmHg CPP 60 70mmHg EUSI指南推荐 类 最新文献 Rapidbloodpressurereductioninacuteintracerebralhemorrhage feasibilityandsafety前瞻性随机研究 急性脑出血快速降压试验 目的降低急性脑出血患者血压于推荐水平之下的可行性及安全性方法42例脑出血患者在发病8小时内 随机分为标准治疗组 MAP110 130mmHg 和强化降压组 MAP 110mmHg 治疗时间48小时 主要终点是最初 内 减少 分 次要终点发病 时血肿扩大 结果两组患者在早期临床恶化 血肿和水肿扩大以及 临床转归均无明显差异 KochS etal NeurocritCare 2008 8 316 21 最新文献 INTERACT研究 AndersonCS etal LancetNeurol2008 7 391 399 IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhage前瞻性随机研究目的评价急性脑出血后早期降低高血压的安全性和有效性方法分组 发病6h内 由CT证实 SBP150 220mmHg的404名脑出血患者 随机分为早期强化降压组 目标SBP140mmHg 和指南标准治疗组 目标SBP180mmHg 疗效判定 采用标准技术及统一分析判读基线及复查 分别为发病 24 3 小时及 72 3 小时 的CT结果 并根据血肿体积及血肿周围脑水肿改变评定疗效 结果结论脑出血早期强化降压治疗临床可行 耐受良好 并可能减少血肿增长 尚需大型随机研究确定对临床转归的影响 最新文献 ATACH研究 TheAntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage ATACH PilotStudy多中心 开放研究目的确定脑出血患者可否耐受强化降压治疗及其安全性的初步研究方法58例患者 在ICH后18 24 内 应用静脉尼卡地平将SBP控制在3个预定水平 170 200mmHg 140 170mmHg 110 140mmHg 结论积极将 降至 有很好的耐受性 减少血肿扩大 神经学恶化和住院病死率风险 早期强化降压不会引起低灌注损害 CBF在不低于正常30 的情况下 不会导致缺血性损害 无论是正电子发射断层成像 PET 还是磁共振 MRI 均未发现控制血压会出现低灌注ICH动物模型研究表明 CBF不随血压降低而明显改变ICH血肿扩大主要在24h内 而血流量下降多在24h后 ICH后24h内 MAP控制在130mmHg以下 或SBP DBP控制在160 90mmHg以下 血肿扩大减少 临床恶化率降低 血肿扩大Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现 约38 的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大 33 其中2 3的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大缺血半暗带or代谢半暗带大量的证据证实脑出血周围存在代谢半暗带 而不是缺血半暗带 以后将可以通过改善局部代谢障碍的方法包括供应 燃料 减少通电去极化 或者立体定向移除有毒的血肿等方法治疗脑出血为早期强化降压提供生物学依据 Transientfocalincreaseinperihematomalglucosemetabolismafteracutehumanintracerebralhemorrhage Stroke 2009May 40 5 1638 43血肿周围组织葡萄糖摄取增加 葡萄糖摄取增加发生于脑出血2 4天内 5 8天时恢复 Hypoperfusionwithoutischemiasurroundingacuteintracerebralhemorrhage JCerebBloodFlowMetab 2001Jul 21 7 804 10 急性脑出血周围存在低灌注没有缺血Perihematomalmitochondrialdysfunctionafterintracerebralhemorrhage Stroke 2006Oct 37 10 2457 62 ICH患者氧代谢下降是由于线粒体功能的原因造成的 而不是缺血造成的 Metaboliccrisiswithoutbrainischemiaiscommonaftertraumaticbraininjury acombinedmicrodialysisandpositronemissiontomographystudy JCerebBloodFlowMetab 2005Jun 25 6 763 74 脑创伤性脑损伤存在持续代谢危象 而不是脑缺血 使用什么药物强化降压 EUSI指南推荐 口服卡托普利 6 25 12 5mg 被推荐为口服用药的一线用药 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择 EUSI和ASA指南推荐 共同推荐的静脉用药 拉贝洛尔 艾司洛尔 硝普钠 尼卡地平 依那普利 肼屈嗪 在两个指南中 硝普钠未列入首选药物增加颅内压 降低脑灌注压抗血小板聚集作用 脑出血甘露醇使用问题 甘露醇的药理特点 1 2 3 4 20 的甘露醇是六碳多元醇 其分子量为163是尿素的三倍 PH值为5 7 为高渗透压性脱水剂 无毒性 作用稳定 由于血浆渗透压迅速提高形成了血 脑脊液间的渗透压差 水分从脑组织及脑脊液中移向血循环 由肾脏排出 甘露醇还是一种较强的自由基清除剂 静脉注射后20分钟内起作用 2 3小时降压作用达到高峰 可维持4 6小时 甘露醇仅有 约为总量的3 在肝脏内转化为糖元 对机体的血糖干扰不大 对患有糖尿病的患者仍可应用 甘露醇的副作用 使脑水肿加重 甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性 血脑屏障破坏 甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内 造成病灶内脑水肿形成速度加快 程度加重 颅内压反跳明显 当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高 颅内再出血加重 以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30 40分钟 随着血凝块的出现而停止 但随着影象学的不断发展和CT MRI应用于临床后发现 大约有38 的脑出血患者的血肿在发病后24小时内 尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33 除了与机体本身的因素外 主要与不恰当的使用甘露醇有关 甘露醇造成再出血的常见原因 1 甘露醇使血肿外的脑组织脱水后 可使血肿 脑组织间的压力梯度迅速加大 脑组织支撑力下降 从而使早期血肿扩大 2 由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量 使血压进一步升高 加重活动性脑出血 甘露醇使用注意事项 1 用药时机不推荐甘露醇用作预防脑水肿 怀疑有活动性出血 甘露醇的使用应十分谨慎 一般是一般6h后使用 但不能一概而论 要根据具体情况 只要有活动性颅内出血 甘露醇应用就是禁忌 2 滴速问题一般要求在20min内滴完 注意可引起心衰 电解质紊乱 相对低血容量导致心梗 脑梗等3 用量问题小灶出血 可用20 的甘露醇125 250ml较快速静滴 每日2次或q8h 比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125 250mlq4 8h 4 持续时间一般7 3天 个别严重者14 3天5 反跳现象2007年美国心脏学会 美国卒中学会脑出血指南指出 甘露醇的主要问题是减少血容量和引起高渗状态 推荐渗透浓度为300 320mOsm kg 脑出血应该使用降脂药物吗 中国脑卒中专家共识他汀用于卒中一级预防不会增加脑出血风险他汀用于卒中二级预防 应警惕 既往有脑出血病史 老年男性 控制不良的严重高血压 脑出血的外科治疗 手术 小脑出血 3厘米 意识水平恶化 脑叶血块距离脑表面1cm 脑干受压和 或脑室梗阻引起脑积水 神经功能继续恶化 两项指南均推荐 I类 证据水平B 脑出血外科治疗 AHA指南 级推荐 对于 3cm的小脑出血并且神经功能进行性加重或存在脑干受压和 或 脑室梗阻引起脑积水的患者 应尽早进行外科手术清除血肿 级推荐 B级证据 脑出血外科治疗 AHA指南 级推荐 脑出血外科治疗 AHA指南 级推荐 脑出血外科治疗 AHA指南手术时机的选择 级推荐目前尚无明确证据表明超早期颅骨切除术能改善功能转归或降低病死率 12h内手术清除血肿 特别是应用微创手术方法 已得到最多的支持性证据 但在这个时间窗内接受治疗的病例数极少 b级推荐 B级证据 超早期颅骨切除术可能会增高再出血风险 b级推荐 B级证据 脑出血外科治疗 AHA指南手术时机的选择 级推荐相当确定的是 应用颅骨切除术延期清除血肿几乎无益 实际上 对于出现昏迷的深部出血患者 颅骨切除术清除血肿会使转归恶化 因此不推荐 级推荐 A级证据 级推荐目前关于颅骨切除减压术改善ICH转归的资料太少从而无法对其进行评价 b级推荐 C级证据 EUSI指南推荐 口服抗凝药物 凝血异常 纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗 肝素 华法林 INR异常 溶栓治疗 脑出血 逆转 硫酸鱼精蛋白 剂量取决于停用肝素的时间 静脉给予维生素 凝血因子替代治疗 凝血酶原复合物浓缩剂 因子IX复合物浓缩剂 FVIIa新鲜冷冻血浆 凝血因子和血小板进行替代 EUSI指南推荐 OAT相关性ICH和INR 1 4的患者应停用OAT 并重新评估血栓栓塞性风险和ICH复发风险 OAT可在10 14天后重新使用 口服抗凝药物 凝血异常 纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗 级推荐应使用硫