临床医学概论教学课件-9-15外科重症监护治疗

外科重症监护和治疗 南方医院重症医学科吴细旋 概述 概述 重症监护病房 intensivecareunitICU 医院集中监护和救治重症病人的专业科室 采用了现代化的生命体征检测仪器和设备 集中了专业的医护人员 通过有效及时的治疗手段 使危重病人得到了最好的生命支持治疗 平稳度过生命危险期 规模较小的医院可设综合ICU 500张床位以上的医院可设有重症医学科 综合ICU外科加强治疗病房 SICU 冠心病加强治疗病房 CCU 神经外科加强治疗病房 NICU 呼吸加强治疗病房 RICU ICU的规模和建制 ICU的床位数约占医院总床位数的2 8 每个ICU管理单元床位数以8 12张为宜ICU护士与病人之比为3 4 l ICU的规模和建制 ICU病人来源途径 ICU的收治对象 ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人1 严重创伤 大手术及器官移植术后 2 循环不稳定 需要药物或特殊设备支持 3 有可能呼吸衰竭 或需呼吸机治疗者 4 严重水电解质及酸碱平衡失调者 5 麻醉意外 心肺复苏后 6 严重代谢障碍和内分泌系统急症 不属于ICU的收治对象 急性传染病晚期恶性肿瘤病人病因不能纠正的濒死病人脑死亡病人各种慢性疾病 精神病等 设备 多功能心电监测仪心排量测定仪心电图机血气分析仪血糖仪B超机 呼吸机氧治疗用具除颤器输液泵注射泵纤维支气管镜血液净化装置各种急救用具等 监护仪血气机 呼吸机 除颤器注射泵 重症监护治疗 ICU工作内容 ICU主要工作内容 监测 呼吸功能监测 循环功能监测 肝肾功能监测 凝血功能监测等 治疗 氧治疗 呼吸机治疗 循环系统治疗 体液平衡维持 抗感染 原发病的处理以及并发症的防治等 呼吸功能的监测与呼吸治疗 呼吸功能的监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一 术前肺功能异常者发生肺部并发症的风险增加 监测肺功能的意义 判断肺功能的损害程度评价呼吸治疗效果了解机体器官对氧的输送和利用状况预测能否撤离呼吸机 呼吸功能监测项目 基本监测 意识状况 皮肤粘膜颜色 呼吸运动 肺容量的监测 VT VC 肺通气功能监测肺换气功能监测1 动脉血气分析 PaO2 PaCO2 SaO2 2 脉搏氧饱和度监测 SPO2 3 呼气末二氧化碳分压监测呼吸肌功能监测呼吸力学功能监测 常用呼吸功能监测参数 动脉血氧饱和度 SaO2 血液中血红蛋白实际结合的氧量与最大结合氧量的百分比 正常值 96 100 脉搏氧饱和度 SpO2 监测 脉搏氧饱和度 SpO2 监测是利用脉搏血氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度程度 优点 简单 方便 无创 可靠 持续监测正常值 96 100 临床意义 通过SpO2监测 间接了解病人PaO2高低 监测血氧功能 呼气末二氧化碳分压监测 呼气末二氧化碳分压 expiratoryCO2monitoring PETCO2 正常值 35 45mmHg影响因素 增高CO2产生量增加 排出障碍降低CO2产生量降低 排出增多 呼吸治疗 一 胸部物理治疗 二 氧治疗 三 机械通气 利用物理手段 使肺和呼吸道分泌物排出 以减轻和治疗肺部的感染 主要有 雾化 湿化 体位引流 肺部叩击法 肺灌洗和吸引等 一 胸部物理治疗 通过不同的供氧装置或技术 使病人的吸入氧浓度 FiO2 高于大气的氧浓度以达到缓解或纠正低氧血症的目的 供氧系统 1 低流量系统2 高流量系统 二 氧治疗 低流量系统鼻导管给氧法优点 简单易行 耐受性好 最普遍缺点 吸入氧浓度低 面罩 带充气囊面罩吸氧优点 能提供较高的氧浓度 无损伤缺点 耗氧量大 进食时需中断 二 氧治疗 低流量系统 吸氧同时吸入空气 FiO2不稳定 不易控制低流量吸氧时氧浓度的调节 二 氧治疗 估算公式 FiO2 20 4 氧流量 L min 高流量系统Venturi面罩利用氧流量产生负压 吸入空气以稀释氧 调节空气进量优点 面罩内氧气浓度比较稳定 耗氧量较稳定 耗氧量较少 不需湿化 基本上无重复呼吸缺点 价格昂贵 二 氧治疗 高流量系统 所吸入的气体由该装置供给 气体流速高 FiO2稳定并能调节高流量吸氧时氧浓度的调节 二 氧治疗 机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法机械通气的目的 1 保障通气功能以适应机体的需要2 改善并维持肺的换气功能3 减少呼吸肌做功4 特殊治疗的需要 如连枷胸的治疗呼吸机与病人的连接1 加压面罩2 经口 鼻 气管内插管3 气管切开 适用于需要长期机械通气的病人 三 机械通气 三 机械通气 通气功能障碍引起的呼衰 肺泡有效通气量不足 PaCO2 50mmHg PH 7 30 合并低氧血症 机械通气可纠正 换气功能障碍引起的呼衰 肺部病变引起气体交换障碍 导致低氧血症 面罩吸氧PaO2 70mmHg PaCO2正常或偏低应采用综合治疗 包括原发病治疗 氧治疗 胸部物理治疗 机械通气和PEEP治疗 三 机械通气 机械通气适应证 三 机械通气 常用机械通气模式 控制通气CMV辅助控制通气AC同步间歇指令通气SIMV呼气末正压通气治疗PEEP压力支持通气PSV 血流动力学监测和临床应用 循环功能监测项目 心电图监测血流动力学监测心率血压 有创 无创 中心静脉压 CVP 漂浮导管心排量 CO 组织灌注的监测LAC SvO2 PgCO2 临床意义 1 了解心率快慢2 及时发现和识别心律失常3 心肌缺血或心肌梗塞 心电图监测 常用血流动力学参数及计算方法 血压监测 有创直接动脉测压 心电监护仪 中心静脉压 centralvenouspressure CVP 测定上 下 腔静脉近右心房入口处的压力 主要反映右心室的前负荷 常用穿刺途径 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉CVP的正常值 6 12cmH2O中心静脉压测定意义 15cmH2O 血容量过多 右心功能不全 中心静脉压 中心静脉压 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 漂浮导管 Swan Ganz导管 利用Swan Ganz导管经静脉 如颈内静脉或股静脉 插入上 下 腔静脉 并进入右心房 将导管远端气囊充气后 利用心脏搏动射血血流推动 使导管远端通过右室 进入肺动脉主干 直至肺小动脉 导管远端未充气 测定肺动脉压导管远端充气 测定肺毛细血管和静脉系统压力 所测得的肺小动脉远处的压力称为肺小动脉压PAWP 又称肺毛细血管楔压PCWP PCWP是反应左心功能及前负荷的可靠指标正常值 12 18mmHg 漂浮导管 Swan Ganz导管 循环监测的临床应用 根据监测参数评估循环功能 CVP与BP关系的临床意义 判断心脏前 后负荷及心肌收缩性的状态确定治疗原则例如PCWP 10mmHg 心脏前负荷 有循环血量不足 参考红细胞比容及血浆渗透压 选择不同的液体补充 PCWP 18mmHg 心脏前负荷 应用利尿剂或血管扩张药 可使PCWP 当TPR 100kPa s L 心脏后负荷 应补充血容量 并可辅以血管收缩药治疗 当TPR 200kPa s L 心脏后负荷 用血管扩张药 可使SV和CO 并可降低心机耗氧量 当心肌收缩力 时 表示CI和LVSWI 可用正性肌力药物治疗 根据监测结果决定基本治疗原则 以CVP为标准可遵循 5 2 法则输液期间 CVP升高 5cmH2O停止输液CVP升高2 5cmH2O停10min 若CV