2015从esc肺高压指南看超声心动图的价值课件

从2015年ESC肺高压指南看超声心动图的价值 中南大学湘雅二医院心内科李江2015 12 12 PH与PAH PHpulmonaryhypertension PAHpulmonaryarterialhypertension ESC ERS 2015ESC ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension EurHeartJ PAWP 15mmHg mPAP 25mmHg PVR 3Woodunits WU CO cardiacoutputPAP pulmonaryarterialpressurePAWP pulmonaryarterywedgepressure PH定义 PAH定义 mPAP 25mmHg ESC ERS指南2015肺高压分类 1 肺动脉高压1 1特发性PAH1 2遗传性PAH1 2 1BMPR21 2 2ALK1 ENG 等1 2 3未知1 3药物和毒素诱导的PAH1 4相关因素的1 4 1结缔组织疾病1 4 2HIV感染1 4 3门脉高压1 4 4先天性心脏病1 4 5血吸虫病1 肺静脉阻塞性疾病和 或肺毛细血管瘤1 新生儿持续性PH PPHN 2 LHD导致的PH2 1左室收缩功能异常2 2左室舒张功能异常2 3瓣膜病2 4先天性 获得性左心流入道 流出道梗阻2 5先天性 获得性肺静脉狭窄 3 肺病和 或缺氧导致的PH3 1COPD3 2间质性肺病3 3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3 4睡眠呼吸障碍3 5肺泡低通气障碍3 6慢性高原病3 7发育不良性肺病4 CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病4 1慢性血栓栓塞性肺动脉高压4 2其他肺动脉阻塞疾病4 2 1血管肉瘤4 2 2其他血管内肿瘤4 2 3动脉炎4 2 4先天性肺动脉狭窄4 2 5寄生虫 包虫病 5 多因素机制不明的PH5 1血液病 慢性溶血性贫血 骨髓增生性疾病 脾切除5 2系统性疾病 结节病 肺组织细胞病 淋巴管肌瘤病5 3代谢性疾病 糖原储积症 戈谢病 甲状腺疾病5 4其他 肿瘤压迫 纤维素性纵膈炎 慢性肾衰 节段性PH 确诊肺动脉压力是否升高 直接证据 测定肺动脉压力 肺动脉压力升高 首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压 必要时需要做右心导管检查明确 间接证据 右心后负荷增加 电轴右偏 右心扩大 右室壁增厚 肺动脉扩张等 超声 心电图 胸片 肺动脉CTA可明确 CNRX ABT 0009 15有效期至2017年5月 超声心动图的价值之一 估测肺动脉压以及右心后负荷增加的证据超声心动图推荐为疑诊PH的一线无创检测方法 I C 超声心动图评估肺高压的诊断标准 在不合并PS及流出道梗阻情况时 肺动脉收缩压 右室收缩压 RVSP 简化的Bernoulli公式 三尖瓣峰压力梯度 4 三尖瓣返流速度 2 肺动脉收缩压 三尖瓣返流压力梯度 右房压估计值 右房压的估测 下腔静脉 IVC 内径 吸气后IVC的塌陷率 肺动脉压力的超声评估 Bernoulli计算公式 EduardoBossone etal Chest2005 127 1836 1843DabestaniA etal AmJCardiol1987 59 662 8 肺动脉舒张压 dPAP 及平均压 mPAP 具有PH可疑症状的患者超声心动图发现PH的可能性 其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现 超声心动图评估PH迹象 是 指至少存在表中两个不同的 A B C 超声心动图迹象 对有症状的超声心动图疑诊PH进一步辅助检查推荐 PH诊断流程 ESC ERS 2015ESC ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension EurHeartJ PAH特异性诊断测试 超声心动图的价值之二 评估PAH的危险度及右心功能 2015ESC ERSPAH的危险评估 超声心动图评价右室功能 右心房室大小 厚度右心收缩功能评估评价肺动脉压力 如何判断右房增大 心尖四腔切面面积 18cm2左右径 44mm上下径 53mm 如何判断右心室增大 定性 正常的右室不超过左室的2 3定量 RVOTProx 33mmRVOTDistal 27mmRVD1 42mmRVD2 35mmRVD3 86mm 如何判断右室壁是否增厚 最佳切面 剑突下 舒张期M型或二维超声厚度 5mm提示右室肥厚 如何评价右室收缩功能 右室射血分数 RVEF 右室流出道缩短分数 RVOTfs 右室面积变化分数 FAC 右室Tei指数 即心肌运动指数 MPI 三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 三尖瓣环收缩期速度等容收缩期加速度右室dp dt右室的应变 Strain 应变率 StrainRate 三维超声测右室EF 斑点跟踪技术 常规测量综合评价 右室面积变化分数 FAC 舒张末面积 收缩末面积 舒张末面积 100 正常值 56 13 FAC 35 提示右室收缩功能减退局限性 心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 三尖瓣环收缩期位移 TAPSE 与核素右室造影测得的RVEF相关性良好 r 0 92 TAPSE 16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高 可重复性较好 Tei指数 Tei指数 右室等容收缩时间 等容舒张时间 肺动脉射血时间肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性正常值 0 28 0 04右心功能不全者 Tei指数增高 M C Vonk etal JEchocardiography2007 8 317 321 心包积液 超声心动图对预后预测价值最大的指标之一 RaymondRJ etal JACC2002 39 1214 19 三维超声 PH严重程度评估 右室功能是PH患者运动耐量和未来时间结局的关键决定因子心超评估严重程度的指标 有RV RA面积大小 TV返流的程度 右室分数面积变化 TAPSE Tei指数等CMR成像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法 右心导管检查 PA压 CI 混合静脉氧饱和度是RV功能和预后的最有力的指标 6分钟步行试验和心肺运动测试生物化学标记 血管功能障碍的指标 炎症因子 心肌压力负荷过重的指标 低CO和 或组织缺氧的指标等 肺动脉收缩压PAPs不能用于PH严重程度以及预后的指标 肺血管阻力 右心输出量 超声心动图的价值之三 评估PAH的危险度及右心功能 PAH患者的随访 a应该根据患者需要调整间隔 b基础lab包括血细胞计数 INR 在接受维生素K拮抗剂的患者中 血清肌酸酐 钠 钾 ASAT ALAT 在接受ERA的患者中 胆红素和BNP NT proBNP c扩展lab包括TSH 肌钙蛋白 尿酸 铁状态 铁 铁蛋白 可溶性转铁蛋白受体 和基于个体患者需要的其他变量 d来自动脉或动脉血化毛细血管血 在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度 e应该考虑 f有些中心会在随访期内定期开展RHC ESC ERS 2015ESC ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension EurHeartJ 左心疾病相关肺高压 二维 右心偏大 左心增大左心整体收缩活动减退心肌病 CW 中度三尖瓣关闭不全估测sPAP约78mmHg 左心疾病相关肺高压 右心导管确诊PAP 84 30 51mmHgPCWP 39 23 29mmHg 二尖瓣血流E峰 85cm sE 4cm sE E 21提示PCWP